Principios y planes individualizados para la rehabilitación muscular del suelo pélvico
1 Examen y evaluación de los músculos del suelo pélvico después del parto
Las madres deben someterse a una consulta de antecedentes médicos, un examen de rutina y una evaluación de la función de los músculos del suelo pélvico aproximadamente 6 semanas después del parto. Los médicos deben preguntar cuidadosamente sobre el historial médico, incluso si hay estreñimiento crónico, tos crónica, diabetes y otros factores de alto riesgo que puedan conducir fácilmente a la PFD. Los exámenes de rutina incluyen principalmente exámenes perineales y ginecológicos generales. El examen perineal comprueba principalmente si hay heridas en el perineo, el estado de curación de la herida (si hay enrojecimiento, hinchazón, dureza, sensibilidad, sensibilidad), la elasticidad del perineo, si la abertura vaginal se puede cerrar, el desplazamiento hacia abajo. del plano perineal cuando se ejerce la máxima fuerza hacia abajo para contener la respiración, y la conexión con el nódulo isquiático La relación entre el plano donde se encuentra el nódulo. Verifique la sensación de dolor y temperatura en el área de distribución del nervio sacro perineal para ver si hay daño al nervio. El examen ginecológico comprende principalmente la posición y la involución del útero. La evaluación de la función de los músculos del suelo pélvico incluye principalmente la fuerza de los músculos del suelo pélvico y la presión sistólica vaginal. La fuerza de los músculos del suelo pélvico evalúa principalmente la intensidad de la contracción muscular, la resistencia, la duración de la contracción muscular, la fatiga, la simetría, la capacidad de contracción repetitiva y el número de contracciones rápidas. El tacto rectal se utiliza para evaluar si el esfínter anal está dañado en reposo y durante las contracciones espontáneas. La presión sistólica vaginal representa el nivel de fuerza combinado de los músculos vaginales superficiales y profundos. Los médicos deben realizar análisis y juicios individualizados sobre los diversos resultados de los exámenes para prepararse para el tratamiento individualizado.
2 Indicaciones y contraindicaciones del entrenamiento de rehabilitación muscular del suelo pélvico posparto
Estrictamente hablando, todas las mujeres posparto en el segundo y tercer trimestre del embarazo son aptas para el entrenamiento de rehabilitación muscular del suelo pélvico. Para aquellas personas con las siguientes condiciones, la rehabilitación de los músculos del piso pélvico debe realizarse lo antes posible: ① La fuerza de los músculos del piso pélvico está debilitada. Si no es posible resistir, la duración de las contracciones uterinas es inferior a 3 segundos (la clasificación de la fuerza de los músculos del suelo pélvico es inferior al nivel 3) o la presión sistólica vaginal es inferior a ≤30 cmH2O. ② La incontinencia urinaria posparto ocurre o persiste después del parto. ③El prolapso de órganos pélvicos ocurre después del parto, como la puntuación del sistema POP-Q 1 o superior, especialmente cuando se acompaña de abultamiento de las paredes vaginales anterior y posterior. ④ Dolor en la cicatriz de la herida perineal. ⑤La calidad de vida sexual disminuye después del parto. ⑥ Defecación anormal después del parto. ⑦ Retención urinaria posparto.
El entrenamiento del suelo pélvico es temporalmente inadecuado y es una contraindicación si se producen las siguientes condiciones: ① Sangrado vaginal (como hemorragia posparto tardía, período menstrual, etc.) ② Inflamación aguda del sistema genitourinario. ③Aquellos que necesitan implantación de marcapasos. ④Pacientes con tumores malignos de órganos pélvicos. ⑤ Demencia o ataque inestable.
3 Principios y principios básicos de la rehabilitación muscular del suelo pélvico posparto
Los principales objetivos y principios básicos de la rehabilitación muscular del suelo pélvico posparto son mejorar la capacidad de contracción de los músculos del suelo pélvico, prevenir y tratar la PFD y mejorar la calidad de la vida sexual. En la década de 1940, el Dr. Arnold Kegal propuso el método de entrenamiento Kegal para fortalecer los músculos del suelo pélvico y reducir la aparición de incontinencia urinaria. Sobre esta base, complementada con tecnología de biorretroalimentación, estimulación eléctrica y otras tecnologías, se ha mejorado enormemente el efecto terapéutico del tratamiento de rehabilitación del suelo pélvico.
3.1 Ejercicio de los músculos del suelo pélvico (PFME), también conocido como ejercicio de Kegel. El método consiste en apretar el ano durante al menos 3 segundos cada vez y luego relajarlo. Continúe haciendo 15 ~ 30 minutos, 2 ~ 3 veces al día o haga PFME 150 ~ 200 veces al día, 6 ~ 8 semanas es un ciclo de tratamiento.
El entrenamiento de los músculos del suelo pélvico debe tener en cuenta cinco aspectos: ① fuerza, la tensión máxima que la contracción muscular puede producir; ② velocidad, la relación entre la tensión máxima y el tiempo necesario para alcanzar la tensión máxima; ③ duración, el tiempo que dura el músculo; la contracción se puede mantener o repetir; (4) Repetibilidad, es decir, el número de veces que una determinada tensión se puede contraer repetidamente ⑤ La fatiga se refiere a la fatiga causada por mantener la contracción muscular para lograr la tensión requerida o esperada; El entrenamiento con fibras tipo I se centra principalmente en la fuerza, la duración y la repetición; el entrenamiento con fibras tipo II se centra principalmente en la fuerza, la velocidad y la fatiga.
3.2 La estimulación eléctrica de los músculos del suelo pélvico puede aumentar la excitabilidad neuromuscular, despertar algunas células nerviosas cuyas funciones han quedado suspendidas debido a la compresión y favorecer la recuperación de las funciones de las células nerviosas. La estimulación eléctrica estimula la contracción del esfínter uretral externo, lo que mejora aún más la contracción del esfínter a través de circuitos neuronales y mejora el control urinario. La estimulación eléctrica de nervios y músculos excita e inhibe las vías nerviosas simpáticas, inhibe la contractilidad de la vejiga, reduce el metabolismo del detrusor, aumenta la capacidad de la vejiga y mejora la capacidad de almacenamiento de orina. La terapia de estimulación eléctrica es un medio activo para promover la recuperación de la función neurológica después de la cirugía. Puede ejercitar pasivamente la fuerza muscular, prevenir la atrofia muscular y restaurar la función neurológica. La estimulación eléctrica puede aliviar el dolor causado por los espasmos musculares al relajar los músculos del suelo pélvico, inducir directamente respuestas terapéuticas o regular anomalías en la función del tracto urinario inferior.
3.3 Terapia de biorretroalimentación del suelo pélvico La terapia de biorretroalimentación convierte la información de la actividad muscular en señales auditivas y visuales, que se devuelven al paciente a través de electromiografía, curvas de presión u otras formas para guiar al paciente a realizar movimientos pélvicos correctos y autónomos. Entrenamiento muscular básico para formar reflejos condicionados. Puede controlar eficazmente la mala contracción de los músculos del suelo pélvico, mejorar y corregir esta actividad de contracción. Los métodos de biorretroalimentación incluyen biorretroalimentación muscular, biorretroalimentación vesical, reflejo A3 y reflejo de escena.
4 Rehabilitación muscular posparto individualizada de los músculos del suelo pélvico
La lesión del suelo pélvico de cada madre es diferente, y la capacidad de contracción muscular inicial y la capacidad de aprendizaje de cada persona también son diferentes. Algunas madres tienen una mejor capacidad de contracción de las fibras tipo I, algunas capacidades de contracción de las fibras tipo II son mejores y algunas ni siquiera pueden reconocer la contracción de los músculos del suelo pélvico. Por lo tanto, es imposible contar con estándares de tratamiento unificados y modelos de entrenamiento fijos para la rehabilitación de los músculos del suelo pélvico posparto. Es necesario seguir el principio del tratamiento individualizado, realizar ajustes oportunos según la situación de cada madre y los efectos del proceso de rehabilitación, y formular modelos y planes de formación individualizados.
4.1 Plan individualizado de entrenamiento muscular del suelo pélvico. En primer lugar, se debe explicar a cada madre la anatomía básica del suelo pélvico y el método de contracción de los músculos del suelo pélvico. Existen claras diferencias individuales en el uso de diagramas o modelos tridimensionales y palpación vaginal. Para las mujeres que no pueden sentir la contracción muscular o que solo tienen una contracción débil, el examinador debe señalar con los dedos una posición 1,5 cm por debajo del fondo de saco vaginal posterior y presionar los músculos del suelo pélvico hacia atrás y hacia afuera. Si la vagina se puede colocar como dos dedos, se debe ejercer cierta presión en los lados izquierdo y derecho para estimular los receptores de estiramiento de los músculos y, al mismo tiempo, guiarse a través de las palabras. Si la contracción muscular aún no mejora, se debe considerar la estimulación eléctrica funcional (FeS). Para despertar y mejorar las contracciones de los músculos del suelo pélvico, la frecuencia, el pulso y la intensidad de la estimulación deben ajustarse a las circunstancias individuales. Para fortalecer la contracción de los músculos del suelo pélvico, se distinguen diferentes tipos de fibras. El principio de rehabilitación es comenzar con fibras tipo I y luego con fibras tipo II. La fuerza y la duración de la contracción deben considerarse en el entrenamiento de fortalecimiento de fibras de Nivel I. Su modo de ejercicio intensivo se contrae cuando la intensidad máxima de contracción voluntaria ronda los 50, y cuanto mayor sea la duración, mejor, y el tiempo de descanso es igual al tiempo de contracción. El tiempo total de cada sesión de recuperación es de 10 minutos. Cuando la duración de la contracción de las fibras tipo I alcanza los 10 segundos, se puede realizar un entrenamiento de fortalecimiento de las fibras tipo II. El entrenamiento de fortalecimiento de fibras de tipo II tiene en cuenta tanto la fuerza como la velocidad. Descanse 2 segundos después de cada contracción, con un tiempo total de recuperación de 5 minutos. Después de un entrenamiento intensivo, se pueden entrenar las fibras tipo I y tipo II para coordinar las contracciones. El método de entrenamiento consiste en contraer rápidamente las fibras tipo II sobre la base de la contracción continua de las fibras tipo L. Se divide en diferentes posturas como acostado, sentado, en cuclillas, etc. Normalmente, cuando aumenta la presión abdominal, el útero, la parte superior de la vagina, la uretra y el recto se comprimen hacia abajo y hacia atrás. La tensión y la elevación del músculo elevador del ano se atribuyen a contracciones involuntarias del músculo. Para las parturientas con SU1, se debe entrenar la contracción refleja para realizar consciente y activamente la contracción de la fibra tipo II antes y durante el aumento de la presión intraabdominal causado por la tos, el levantamiento de objetos pesados, la risa, etc. , para aumentar la presión uretral y evitar pérdidas de orina.
4.2 Plan personalizado para el modo biofeedback.
Hay tres elementos a considerar en cualquier entrenamiento muscular: sobrecarga, especificidad y retención. El propósito de la sobrecarga es la fuerza muscular y la durabilidad de la contracción. Establezca un estándar que alcance o supere ligeramente el "límite" y mejore la fuerza de contracción de los músculos del suelo pélvico. Partiendo de la premisa de que el método de contracción es correcto, la contracción espontánea máxima se mejora continuamente, de modo que la intensidad de la contracción continúa alcanzando un umbral más alto. Por ejemplo, cuando entreno la fuerza y duración de las fibras tipo I y la fuerza de contracción y frecuencia de las fibras tipo II, el umbral de sobrecarga debe determinarse en función de la evaluación de la fuerza muscular de cada persona antes de cada recuperación. No se puede establecer a ciegas demasiado alto o. demasiado bajo. Si el valor es demasiado alto, es fácil que los pacientes pierdan confianza en el tratamiento y reduzcan el cumplimiento. Si el umbral se establece demasiado bajo, no se logrará el efecto máximo del entrenamiento: use punteros específicos para entrenar músculos con diferentes características de fibra. Las fibras rápidas pueden aumentar la fuerza y la velocidad mediante contracciones rápidas, las fibras lentas pueden lograr contracciones más duraderas mediante períodos de descanso óptimos y algunas fibras tienen el potencial de realizar contracciones tanto rápidas como lentas. Las fibras rápidas son propensas a la fatiga, mientras que las fibras lentas se contraen continuamente para mantener la tensión postural. Por tanto, la fibra rápida tiene una repetibilidad baja y la fibra lenta tiene una repetibilidad alta.
Además, como cada individuo es diferente, podemos diseñar unos módulos formativos correspondientes. Por ejemplo, para un paciente con IUE que ha orinado mientras tose, podemos imitar el módulo de entrenamiento de la contracción rápida de las fibras de los músculos del suelo pélvico aumentando la presión abdominal para mejorar el soporte del tejido parauretral.
4.3 Plan individualizado de estimulación eléctrica En el entrenamiento de los músculos del suelo pélvico, el plan y el momento de la estimulación eléctrica se seleccionan según la situación de cada individuo. Por ejemplo, entrenamiento de los músculos del suelo pélvico, si los músculos del suelo pélvico del paciente no se contraen o están muy débiles, se pueden proporcionar parámetros individualizados de FES para despertar la propiocepción. Además, si la curva de contracción de las fibras musculares tipo I fluctúa mucho durante el entrenamiento, se debe administrar estimulación eléctrica condicionada para estabilizar la curva de contracción de las fibras musculares tipo I y mejorar la calidad de la contracción en el reflejo condicionado que se forma gradualmente. Dependiendo de si la madre se complica con incontinencia urinaria y sus diferentes tipos, se seleccionan diferentes programas de estimulación eléctrica.
La mejor opción para la intensidad de la estimulación eléctrica es el límite superior que el paciente puede tolerar sin sentir dolor: cuando el paciente es insensible a la estimulación eléctrica, no se debe aumentar a ciegas la intensidad de la estimulación, pero sí el índice del pulso. ser incrementado. Debido al proceso de tolerancia de la estimulación eléctrica en sí, a menudo es necesario ajustar los parámetros de estimulación eléctrica durante el proceso de rehabilitación para lograr el mejor efecto. En la práctica clínica, la intensidad de la estimulación suele aumentar de 1 a 5 cada vez.
5 Puntos de Atención en el Tratamiento Individualizado
El tratamiento de rehabilitación implica que la madre debe adaptarse a la posición más cómoda. En las primeras etapas de la recuperación, las madres suelen realizar ejercicios con almohadas en las caderas. En este modo, la contracción no requiere resistencia a la gravedad. PHENIX utiliza el VIVALTIS francés, un instrumento de biorretroalimentación comúnmente utilizado en la práctica clínica, para medir la actividad eléctrica de los músculos del suelo pélvico y de los músculos abdominales durante la contracción, y reflejarla a través de imágenes en forma de electromiografía (EMG). La mioelectricidad es un registro de la actividad bioeléctrica del músculo, que se relaciona con la actividad de las unidades motoras. La EMG en sí no refleja la contractilidad muscular, pero la contracción muscular está relacionada con la actividad eléctrica. Durante el proceso de rehabilitación, los valores absolutos de los parámetros de la electromiografía no se pueden aumentar a ciegas. Debemos diseñar un modelo de formación adecuado en función de la situación real del paciente. En esta etapa, el terapeuta debe prestar mucha atención y brindar orientación y aliento a la paciente, pero no debe limitar el número de tiempos o patrones de rehabilitación fijos para evitar la irritabilidad o depresión materna.
En todo el proceso de rehabilitación, esta etapa es la más crítica y afectará directamente al efecto de recuperación. Además, cada madre tiene expectativas diferentes sobre el tratamiento de rehabilitación y es probable que haya fluctuaciones en las emociones y pensamientos durante el proceso de tratamiento. El cumplimiento de la rehabilitación también varía mucho de una mujer a otra.
6 Resumen
La rehabilitación del suelo pélvico posparto encarna el principio del tratamiento individualizado, es decir, en función de las diferentes condiciones de la madre, se utilizan métodos como el ejercicio de los músculos del suelo pélvico, la biorretroalimentación y Se utilizan estimulación eléctrica. Brinde un tratamiento específico de acuerdo con las necesidades de las condiciones individuales, para lograr de manera más efectiva el propósito de la rehabilitación del piso pélvico posparto: Es extremadamente importante brindar el tratamiento adecuado de acuerdo con la condición individual de la paciente. Si la orientación del médico es incorrecta o los miembros de la familia están ansiosos por obtener resultados rápidos, en lugar de tratar de acuerdo con las necesidades reales de la enfermedad y adoptar un plan de tratamiento unificado, esto puede conducir a efectos de tratamiento insatisfactorios, a un tratamiento excesivo e incluso a tratamientos innecesarios. dañar.
Por lo tanto, los médicos adoptan planes individualizados basados en el período de la enfermedad y combinan las características psicológicas y fisiológicas de las mujeres en posparto para brindarle a cada mujer en posparto un plan de tratamiento de rehabilitación diferente para lograr el efecto de tratamiento ideal tanto como sea posible.
La exploración del tratamiento personalizado para la rehabilitación del suelo pélvico posparto acaba de comenzar. Queda mucho trabajo por hacer en el futuro y es necesario resumir mucha experiencia clínica, lo que plantea desafíos a los obstetras. y ginecólogos. Cómo llevar a cabo un tratamiento personalizado de forma más eficaz todavía requiere esfuerzos arduos y a largo plazo.