Introducción a los registros médicos electrónicos
Los registros médicos electrónicos surgieron con la interconexión de la gestión informática de los hospitales, la aplicación de medios de almacenamiento de información (CD y tarjetas IC) y la globalización de Internet. Los registros médicos electrónicos son un producto inevitable de la tecnología de la información y la tecnología de redes en el campo médico, y una tendencia inevitable en la gestión moderna de los registros médicos hospitalarios. Su aplicación clínica inicial ha mejorado enormemente la eficiencia laboral y la calidad médica del hospital, pero esto es solo el comienzo de la aplicación de los registros médicos electrónicos.
EMR, Registro Médico Electrónico (EMR) también se conoce como sistema de registro médico computarizado o registro de paciente basado en computadora (CPR). Es una historia clínica digital del paciente que se guarda, gestiona, transmite y copia a través de dispositivos electrónicos (ordenadores, tarjetas sanitarias, etc.). ) en lugar de registros médicos escritos a mano. Su contenido incluye toda la información de los registros médicos en papel.
Los registros médicos electrónicos (HCE) se definen como el "Marco Básico y Estándar de Datos de Registros Médicos Electrónicos para Registros Médicos Electrónicos" emitido por el Ministerio de Salud: Los registros médicos electrónicos son el diagnóstico clínico, el diagnóstico y el tratamiento de Pacientes ambulatorios y hospitalizados (u objetos de atención médica) por instituciones médicas Registros digitales de trabajo de atención médica para tratamiento, orientación e intervención.
La historia clínica electrónica es la historia clínica digital de los pacientes que se guarda, gestiona, transmite y copia a través de dispositivos electrónicos (ordenadores, tarjetas sanitarias, etc.). ) en lugar de registros médicos escritos a mano. Los registros médicos electrónicos tienen las características de iniciativa, integridad y corrección, relevancia del conocimiento y adquisición oportuna. Son registros de servicios médicos digitales utilizados por las instituciones médicas para orientar e intervenir en pacientes ambulatorios y hospitalizados (u objetos de atención médica). ¿Qué es exactamente un historial médico electrónico? Todavía falta una comprensión unificada en la comunidad académica. Según las investigaciones, un registro médico electrónico ideal debería tener dos funciones:
1 Cuando un médico, paciente u otra persona autorizada necesita conocer algún dato de salud o información relacionada de un individuo, puede utilizarlo. en cualquier circunstancia. Capacidad para obtener información completa, precisa y oportuna y recibir explicaciones precisas, y para obtener conocimientos relevantes detallados, precisos y completos en la máxima medida posible cuando sea necesario.
2. Los registros médicos electrónicos pueden emitir juicios de forma proactiva basándose en su propia información y conocimiento, dar indicaciones oportunas y precisas cuando es necesario ajustar las condiciones de salud individuales y proporcionar planes y planes de implementación óptimos. La razón por la que se le llama registro médico electrónico ideal es porque estas dos funciones pueden parecer simples, pero en realidad son de gran alcance y difíciles de realizar por completo en décadas.
3. La definición dada por el Ministerio de Salud en el "Marco Básico y Estándares de Datos para Registros Médicos Electrónicos (Ensayo)": Los registros médicos electrónicos son creados, guardados y utilizados electrónicamente por las instituciones médicas, y son utilizado para pacientes ambulatorios y hospitalizados. Un sistema de integración de datos que se centra en el diagnóstico clínico y el tratamiento de pacientes (u objetos de atención médica) y guía la información de intervención. Es un recurso completo y detallado de información clínica generada y registrada por residentes individuales durante sus visitas anteriores a centros médicos. Los registros médicos electrónicos tienen diferentes nombres a nivel internacional, como EMR, reanimación cardiopulmonar, EHR, etc. Diferentes títulos reflejan diferentes connotaciones y denotaciones. Aunque las personas tienen una comprensión igual o similar de algunas características básicas que deben tener los registros médicos electrónicos, todavía no existe una definición consistente de registros médicos electrónicos porque la forma funcional de los registros médicos electrónicos en sí aún está en desarrollo. La definición representativa es:
El Instituto de Medicina (IOM) define la reanimación cardiopulmonar [1]:
Los registros médicos electrónicos se refieren a información sobre el estado de salud de un individuo a lo largo de su vida y a información sobre su atención médica. Puede servir como fuente principal de información en atención médica para reemplazar los registros médicos en papel, satisfaciendo todas las necesidades diagnósticas, terapéuticas, legales y administrativas.
La definición de EHR de la Asociación Estadounidense HIMSS [2]:
EHR es un recurso de información seguro, en tiempo real y centrado en el paciente que brinda servicios a los médicos en las clínicas. Al brindar a los médicos la capacidad de acceder a los registros médicos de los pacientes en cualquier momento y en cualquier lugar, combinado con la función de apoyo a las decisiones de la medicina basada en evidencia, puede ayudar a los médicos a tomar decisiones.
Los EHR pueden automatizar y optimizar los flujos de trabajo de los médicos y salvar las barreras de comunicación y respuesta que provocan retrasos y atención inconexa. Los EHR también respaldan la recopilación de datos que no se utilizan directamente para la atención médica, como facturación, gestión de calidad, informes de desempeño, planificación de recursos, monitoreo e informes de enfermedades de salud pública, etc.
El Comité Técnico de Estándares de Información de Salud (C215) de la Organización Internacional de Normalización (ISO) define EHR [3]:
EHR es una base de datos de información sobre la salud de sujetos médicos, que es basado en expresado de una manera procesable por computadora.
Aunque diferentes organizaciones tienen diferentes definiciones de historia clínica electrónica, ésta se describe básicamente desde dos aspectos: el contenido de información que debe contener la historia clínica electrónica y las funciones que deben tener los sistemas de historia clínica electrónica.
En términos del contenido de la información, la opinión actual es que la HCE incluye no sólo los registros médicos personales, es decir, toda la información médica de pacientes ambulatorios y hospitalizados, sino también los registros médicos personales, como vacunas, exámenes físicos y estado de salud. Algunas personas creen que los registros médicos electrónicos deberían incluir información de salud personal registrada además de la información generada por instituciones médicas y de salud profesionales. Desde una perspectiva temporal, los registros médicos electrónicos deben cubrir todo el proceso de un individuo desde el nacimiento hasta la muerte.
En términos de función, los registros médicos electrónicos enfatizan las ventajas de la tecnología de la información y brindan funciones de servicio más allá de los registros médicos en papel. Aunque es difícil enumerar con precisión las funciones de un sistema de historia clínica electrónica, la historia clínica electrónica demuestra sus posibilidades funcionales en varios aspectos. En términos generales, se puede resumir en tres aspectos: las funciones de registro, almacenamiento y acceso a la información médica; la función de utilizar la base de conocimientos médicos para ayudar a los médicos en la toma de decisiones clínicas y la función de reutilización de la información de la salud pública y la investigación científica; Estos tres aspectos son sólo generalizaciones de alto nivel, con amplia diversidad y flexibilidad en formas funcionales específicas.
HIMSS resume las características funcionales de los registros médicos electrónicos en ocho aspectos [2]:
(1) Puede proporcionar acceso seguro, confiable y protegido a los registros médicos de los pacientes en cualquier momento y en cualquier lugar según a las necesidades médicas;
(2) Recopilar y gestionar información de registros médicos y de salud a largo plazo;
(3) Servir como la principal fuente de información para los médicos. en el proceso de servicio médico;
(4) Ayudar a formular diagnósticos y planes de tratamiento y proporcionar tratamiento médico basado en evidencia para pacientes o grupos de pacientes;
(5) Recopilar información para uso continuo mejora de la calidad, encuestas de utilización, gestión de riesgos, planificación de recursos y gestión del desempeño Datos
(6) Recopilar información relacionada con la salud del paciente para registros médicos y pagos médicos; información longitudinal filtrada adecuadamente para apoyar la investigación médica, los informes de salud pública y las actividades epidemiológicas.
(8) Apoyar los ensayos clínicos y la investigación basada en evidencia.
A nivel internacional, aunque EMR, EPR, CPR y EHR a veces se usan indistintamente en terminología, cada uno enfatiza diferentes alcances de los registros médicos electrónicos. EMR pone más énfasis en la informatización de registros médicos y procesos comerciales en instituciones médicas; EPR y CPR enfatizan la integración de información médica centrada en el paciente dentro de las instituciones médicas, incluida la integración de las visitas médicas anteriores y los registros de hospitalización de los pacientes extienden aún más la EHR; registros médicos a instituciones médicas, incluida la integración de información centrada en la persona entre organizaciones de atención médica. A medida que la situación evoluciona, la connotación de HCE se está convirtiendo gradualmente en el consenso de los registros médicos electrónicos.
En China, la gente generalmente sólo utiliza el término "registro médico electrónico" para expresar los diferentes conceptos mencionados anteriormente, y no distingue directamente entre varios conceptos. Cuando las personas hablan de registros médicos electrónicos en el contexto de los hospitales, se refieren a los registros médicos electrónicos de las instituciones médicas; cuando lo hacen en el contexto de la informatización médica regional, se refieren a los registros médicos electrónicos.
Según la definición antes mencionada de registros médicos electrónicos, la implementación de registros médicos electrónicos en los hospitales es esencialmente la informatización informática centrada en el paciente de todo el hospital, mientras que los registros médicos electrónicos son la informatización de todo el sistema médico y industria de la salud y son disfrute de la información regional. Se puede observar que el desarrollo de registros médicos electrónicos será un proceso largo.
Dentro del hospital, la historia clínica electrónica no es un sistema independiente. Se basa en el desarrollo bien establecido de diversos sistemas de información clínica que constituyen la fuente de información para los registros médicos electrónicos. Como componente importante del sistema de información clínica y componente central del sistema de registros médicos electrónicos, la estación de trabajo del médico no es solo la fuente de información de los registros médicos electrónicos, sino también el soporte de visualización más importante de los registros médicos electrónicos.
Para identificar y evaluar el proceso de desarrollo de la historia clínica electrónica, HIMSS Analytics divide la historia clínica electrónica en siete etapas[4]:
Fase 0: Pueden existir algunos sistemas de automatización clínica , pero la inspección Los tres departamentos auxiliares del Departamento de Medicina, Farmacia y Radiología aún no se han realizado.
Fase 1: Se han instalado tres sistemas de departamentos auxiliares clínicos.
La segunda etapa: los grandes departamentos auxiliares clínicos envían datos al almacén de datos clínicos (CDR), y el CDR proporciona a los médicos funciones de acceso para extraer y explorar resultados. CDR contiene un vocabulario médico controlado y un motor de reglas/soporte de decisiones clínicas preliminares para la detección de conflictos, y la información del escaneo de documentos se puede vincular al sistema CDR.
Etapa 3: Se requieren documentos clínicos (como hojas de temperatura y hojas de flujo). Se pueden obtener puntos de bonificación por registros de enfermería, planes de tratamiento y/o sistemas de registros electrónicos de administración de medicamentos (eMAR) que estén integrados con el CDR al brindar al menos un servicio para pacientes hospitalizados. Realizar apoyo a la toma de decisiones preliminares para la detección de errores en el ingreso de pedidos médicos (es decir, detección de conflictos entre medicamentos/medicamentos de uso común, medicamentos/alimentos, medicamentos/pruebas en farmacias). El acceso a imágenes médicas a través de PACS ya es una realidad en la medida en que los médicos pueden acceder a través de una intranet interna u otra red segura fuera del departamento de radiología.
La cuarta etapa: agregar un sistema computarizado de ingreso de órdenes médicas (CPOE) al entorno de enfermería y CDR, al mismo tiempo que se tienen capacidades secundarias de apoyo a las decisiones clínicas basadas en la medicina basada en evidencia. Si un área de servicio al paciente ya alcanzó el CPOE y se alcanzó la etapa anterior, entonces se alcanzó esta etapa.
Fase 5: Implementar completamente un entorno de entrega de medicamentos de circuito cerrado en al menos un área de servicio al paciente. Se han implementado e integrado registros electrónicos de administración de medicamentos (eMAR) y códigos de barras u otras tecnologías de identificación automática como RFID en CPOE y sistemas de farmacia para maximizar la seguridad del paciente durante el uso de medicamentos.
Fase 6: Implementar documentación médica completa (plantilla estructurada) en al menos un área de atención al paciente. El apoyo a las decisiones clínicas de nivel 3 proporciona orientación para todas las actividades del médico, en forma de variables y advertencias de cumplimiento, de manera relevante para el protocolo y los resultados. Un sistema PACS completo proporciona imágenes médicas a los médicos a través de una intranet, reemplazando todas las imágenes basadas en películas.
Etapa 7: El hospital dispone de un entorno de historia clínica electrónica sin papel. La información médica se puede obtener fácilmente a través de transacciones electrónicas o intercambiarse con todas las entidades de la red regional de información de salud (es decir, otros hospitales, departamentos de pacientes ambulatorios, entornos subagudos, empleadores, pagadores y pacientes). Esta etapa permite a la HCO respaldar registros médicos electrónicos reales como el modelo ideal.
Gartner también estableció un modelo de generación de registros médicos electrónicos [5]. La organización dividió los registros médicos electrónicos en cinco generaciones:
La primera generación se llama recolector y es relativamente simple. sistema. . Crea un almacén de datos clínicos (CDR) que puede integrar información de múltiples fuentes, como sistemas de laboratorio y farmacia.
La segunda generación, denominada Documentation Recorder, simplifica la documentación y proporciona acceso a los datos clínicos.
La tercera generación, denominada asistente, proporciona capacidades limitadas de apoyo a la toma de decisiones, abarcando clínicas y salas ambulatorias.
La cuarta generación, denominada colegas, proporciona capacidades avanzadas de apoyo a la toma de decisiones más allá de la clínica y la sala.
La quinta generación se denomina mentora, la cual apoya la atención médica continua, desarrollándose desde el apoyo a las decisiones hasta la orientación práctica. En comparación con los registros médicos en papel, la importancia de desarrollar registros médicos electrónicos tiene al menos los siguientes aspectos:
(1) Proporcionar al personal médico acceso completo, en tiempo real, en cualquier momento y en cualquier lugar a la información del paciente, lo que ayuda para mejorar la calidad de la atención médica.
(2) Combinado con la aplicación de la base de conocimientos médicos, los errores médicos se pueden reducir eficazmente mediante verificación, alarmas, indicaciones y otros medios.
(3) Optimice el flujo de trabajo interno del hospital y mejore la eficiencia del trabajo mediante la transmisión y el intercambio electrónico de información.
(4) Proporcionar fuentes de datos para la gestión médica, la investigación científica, la docencia y la salud pública.
(5) Apoyar el tratamiento médico continuo de los pacientes entre instituciones médicas mediante el intercambio de información médica.