¿Con qué frecuencia se deben escribir los registros del curso?

(1) El registro del primer curso debe completarse antes de la entrega y los pacientes de emergencia deben completarse dentro de las 4 horas posteriores a la hospitalización;

(2) Primera consulta Los registros incluyen características de la historia clínica, diagnóstico de admisión, diagnóstico y diagnóstico diferencial (incluida la base del diagnóstico) y planes de diagnóstico y tratamiento.

2. Registros del curso:

(1) El nombre del paciente, el número de hospitalización y el número de página deben registrarse claramente en el registro del curso;

(2) Debe haber El médico superior revisa los registros y opiniones del curso de la enfermedad del paciente, y el médico jefe, el médico jefe adjunto (marcado con una línea roja) y el médico tratante (marcado con una línea azul) deben estar claramente marcados en el registro del curso de la enfermedad. ;

(3) Se debe registrar el registro del curso de la enfermedad. Realizar análisis y procesamiento preliminares de las principales quejas del paciente, examen físico, cambios en la condición y resultados de las pruebas, informar rápidamente los cambios en la condición al médico superior y verazmente. registre las instrucciones del médico superior;

(4) Las rondas diarias de la sala deben registrarse dentro de los tres días posteriores al ingreso. Después de tres días, si la condición es estable, los registros se pueden registrar cada tres días. graves, los registros se pueden registrar tres veces al día;

(5) Debe haber un director que revise cada semana los registros de sala y los registros de las rondas de sala de dos médicos tratantes, con un análisis detallado de los registros médicos;

(6) El plan de estudios del pasante debe ser revisado cuidadosamente y firmado por el maestro docente;

(7) Los registros del curso de enfermedades deben ser consistentes entre sí. Si realiza alguna inspección, debe registrar los resultados y el análisis.

3. Registros de conversaciones preoperatorias:

(1) Incluyendo diagnóstico preoperatorio, características de la historia clínica, indicaciones quirúrgicas, métodos quirúrgicos, métodos de anestesia, preparaciones preoperatorias y posibles sucesos intraoperatorios. La situación y tratamiento y precauciones postoperatorias;

(2) Registrar el personal y los títulos profesionales que participaron en la discusión antes de la operación;

(3) Registrar con precisión las opiniones de los participantes en la discusión.

4. Registros de operación o registros de entrega:

(1) Incluyendo el nombre del paciente, la edad, el número de registro médico, el tiempo de la operación, el diagnóstico preoperatorio, el diagnóstico posoperatorio, el nombre de la operación y los participantes. método de anestesia, anestesiólogo, proceso quirúrgico y patología postoperatoria;

(2) Después de la operación, el contenido de la operación, los pasos quirúrgicos, las condiciones y el tratamiento intraoperatorios especiales y las condiciones intraoperatorias del paciente (incluido el sangrado intraoperatorio, orina diuresis, reposición de líquidos, transfusión de sangre y signos vitales);

(3) Describir el tamaño y los hallazgos generales de las muestras posoperatorias. Si hay resultados de patología congelados, deben registrarse con precisión;

(4) Firma manuscrita del operador.

5. Registros del curso postoperatorio:

(1) El primer registro del curso postoperatorio debe registrar el método de anestesia, el método quirúrgico y las condiciones intraoperatorias del paciente, y registrar las muestras intraoperatorias congeladas. resultados del examen patológico y diagnóstico postoperatorio;

(2) El curso de la enfermedad es 3 veces el día de la cirugía, 2 veces el primer día después de la cirugía y al menos 1 ronda por día el segundo. y 3er día después de la cirugía. Después de eso, la condición del paciente se estabiliza y las visitas a la sala se pueden registrar cada 3 días;

(3) Los signos vitales del paciente, las condiciones cardiopulmonares y abdominales, la condición de los senos y la exudación de la herida deben describirse en detalle durante el curso de la enfermedad (el primer día postoperatorio) cambios de apósito de rutina dentro de los 3 días para describir la cicatrización de la herida), ruidos intestinales (especialmente antes de que el paciente expulse gases), sangrado vaginal o loquios, catéter urinario y micción después de la extubación;

(4) Registrar e instruir a las pacientes obstétricas sobre la lactancia postoperatoria;

(5) Un médico superior debe realizar una visita a la sala dentro de los 3 días posteriores a la cirugía.

6. Resumen de alta: (Si hay un registro de hospitalización, se debe escribir un registro de alta y se debe escribir un resumen de alta en la hoja de admisión)

(a) El condición y diagnóstico del paciente al ingresar;

(2) Diagnóstico y proceso de tratamiento durante la hospitalización (incluido el tratamiento farmacológico y el tratamiento quirúrgico);

(3) Diagnóstico del alta;

(4) Orientación al alta (incluida orientación anticonceptiva) y seguimiento.

7. Hoja de pasta de prueba y hoja de registro:

(1) Los datos y las unidades de los resultados de la prueba deben estar unificados;

(2) Preoperatorio y posoperatorio. inspecciones Los resultados se separan con un bolígrafo rojo y el estado de la transfusión de sangre se anota con un bolígrafo rojo;

(3) Los resultados del examen y la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal se pegan por separado;

(4) La monitorización de la frecuencia cardíaca fetal debe marcarse con el nombre del paciente, el número de hospitalización, la fecha de monitorización, el tipo de monitorización y los resultados, y la firma. Preste atención a la fecha en el cuadro de monitorización.

(5) Pegue la prueba; papeles en el orden de devolución, e indique la fecha de prueba y los artículos.

8. Lista de temperatura:

(1) Utilice un bolígrafo rojo para registrar la presión arterial 3 días antes del ingreso y 3 días después de la cirugía.

Los pacientes que han estado hospitalizados durante mucho tiempo deben registrarlo una vez a la semana y los pacientes con hipertensión deben registrarlo al menos una vez al día;

(2) Se debe registrar la edad gestacional (semanas + días) con un bolígrafo rojo y una vez a la semana en los días de enfermedad; p>

(3) Utilice un bolígrafo rojo para registrar la altura del útero, la circunferencia abdominal y el peso al menos una vez a la semana; Utilice un bolígrafo rojo para registrar el uso de medicamentos especiales (nombre del medicamento, dosis, fecha de inicio) y fecha de finalización