¿Cuál es la tasa de supervivencia después del trasplante de médula ósea por leucemia?
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Muchos pacientes quieren conocer la eficacia del trasplante de médula ósea en el tratamiento de neoplasias hematológicas y preguntan sobre la médula ósea alogénica. situación de trasplante y autotrasplante de médula ósea, especialmente desea conocer la eficacia y el pronóstico del alotrasplante de médula ósea y el autotrasplante de médula ósea (células madre). Se han extraído especialmente capítulos relevantes sobre la eficacia del alotrasplante de médula ósea y el autotrasplante de células madre hematopoyéticas en el tratamiento de diversas enfermedades hematológicas malignas para referencia de los pacientes.
La eficacia del trasplante alogénico de médula ósea
Las ventajas del trasplante de médula ósea sobre la quimioterapia ordinaria han quedado plenamente demostradas en la leucemia aguda. Esta terapia puede mejorar significativamente la tasa de supervivencia libre de enfermedad. pacientes con leucemia aguda. Según un análisis de una gran cantidad de casos realizado por el Centro de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson y el IBMTR, la tasa de supervivencia libre de enfermedad de la AML a 3 años después de recibir ALLo-BMT para la primera remisión puede alcanzar aproximadamente el 50%. La tasa de supervivencia libre de enfermedad a 3 años de los pacientes que recibieron quimioterapia durante el mismo período fue sólo de 18-27. La eficacia del BMT se ve afectada por muchos factores, entre ellos:
1. El momento del BMT: el primer alivio del BMT es mejor que el segundo. Brotint et al. (1988) compararon los resultados del BMT de pacientes con AL en el primer período de remisión y el segundo período de pausa y encontraron que la tasa de recurrencia a 5 años de los pacientes después del BMT en el primer período de remisión fue 21,11, y la tasa de recurrencia a 5 años sin enfermedad la tasa de supervivencia fue de 46,9. La tasa de recurrencia a 5 años y la tasa de supervivencia de los pacientes después del BMT en la segunda etapa de remisión fueron 56 y 22, respectivamente. Los datos de IBMTR y Seattle tienen resultados similares. Por lo tanto, los pacientes con leucemia aguda deben iniciar el TMO durante el primer período de remisión completa.
2. La naturaleza de la enfermedad en sí: La relación entre la eficacia del BMT y la clasificación no parece clara. Parece que la eficacia de la AML es mejor que la de la ALL. Para todos los pacientes, los siguientes indicadores pueden considerarse factores de alto riesgo: (1) edad menor de 2 años o mayor de 15 años, leucocitos en sangre periférica > 50×109/L en el primer diagnóstico (2) sistema nervioso central; leucemia; (3) tipo de células T o LLA con cambios citogenéticos especiales (4) Para pacientes con AML, los pacientes con recuento de glóbulos blancos > 75×109/L en el diagnóstico inicial, o los pacientes con M4 y M5 tienen un mal pronóstico.
3. Edad del paciente y estado general: cuanto mayor es el paciente, peor es el funcionamiento de los órganos y mayor es la posibilidad de diversas complicaciones, especialmente la EICH, después del TMO. Por lo tanto, el trasplante alogénico de médula ósea debe realizarse con precaución en pacientes mayores de 45 años, y el trasplante alogénico de médula ósea generalmente no se realiza en pacientes mayores de 50 años.
El alotrasplante de médula ósea (TMO) es actualmente el único método para tratar la leucemia mielógena crónica. Después de que los pacientes en la fase crónica de la leucemia mieloide crónica reciben un alotrasplante de médula ósea, la tasa de supervivencia libre de enfermedad a cinco años puede alcanzar entre el 60% y el 90%. Incluso en la misma fase crónica, el efecto del BMT dentro de los 17 meses posteriores al diagnóstico fue mejor que el de los 17 meses posteriores al diagnóstico. Cuanto más joven sea el paciente, mayor será la eficacia. Tomar hidroxiurea antes del trasplante es mejor que tomar busulfán. Los resultados estadísticos nacionales muestran que después de que los pacientes con leucemia mieloide crónica en fase crónica reciben un alotrasplante de médula ósea de hermanos con el mismo tipo de HLA compatible, la tasa de supervivencia libre de enfermedad a largo plazo es del 80%. La eficacia alogénica de los pacientes con leucemia mieloide crónica en fase acelerada o aguda. no es tan bueno como el de los pacientes en la fase crónica.
Considerar primero el autotrasplante de médula ósea.
En el pasado, la gente pensaba que los pacientes con mieloma múltiple no eran aptos para el BMT. Con el avance de la atención de apoyo y la aparición de pacientes más jóvenes, el número de casos exitosos de TMO para MM está aumentando gradualmente. Según datos de IBMTR, la Oficina Europea de Trasplante de Médula Ósea y el Centro de Investigación del Cáncer Ferd Hutchsin, aproximadamente 150 millones de pacientes en todo el mundo han recibido un trasplante de médula ósea, y la tasa de supervivencia libre de enfermedad de aquellos que recibieron BMT en el primer período de remisión alcanzó el 69 %.
El tratamiento con BMT para los SMD puede llevar la tasa de supervivencia libre de enfermedad a 3 años de los pacientes a cerca del 50%, y un número considerable de ellos puede curarse, especialmente los pacientes jóvenes que reciben BMT temprano.
Dentro de las enfermedades no tumorales, el TMO es la enfermedad más aceptada. Si el paciente no ha recibido una transfusión de sangre, la tasa de supervivencia a largo plazo puede alcanzar el 80%.
Enfermedad de inmunodeficiencia hereditaria, talasemia, etc.
Eficacia clínica del autotrasplante de médula ósea (ABMT)
(1) Leucemia aguda
Aunque el alotrasplante tiene un buen efecto sobre la leucemia aguda, el alto El costo del trasplante debido a la falta de donantes adecuados limita a la mayoría de los pacientes. El autotrasplante de médula ósea, como tratamiento alternativo al alotrasplante, se ha desarrollado rápidamente en los últimos 10 años. En la actualidad, aunque se ha acumulado una gran cantidad de datos clínicos, el estado del autotrasplante de médula ósea en el tratamiento de la leucemia aguda sigue siendo controvertido debido a la eficacia muy variable informada por varias empresas. Tomando como ejemplo la leucemia linfoblástica aguda, la supervivencia libre de leucemia (SLE) a largo plazo después de un autotrasplante de médula ósea en la primera remisión completa oscila entre menos de 30 y más de 70. Algunos datos muestran que el autotrasplante de médula ósea no puede mejorar la LFS en pacientes con leucemia linfoblástica aguda, pero también hay datos que muestran que la eficacia del autotrasplante de médula ósea para la leucemia linfoblástica aguda en la primera remisión completa es cercana a la del trasplante alogénico de médula ósea. y es mucho mejor que la quimioterapia sola. Una situación similar existe con la leucemia mieloide aguda. Lowebery et al. informaron que 32 casos de leucemia mieloide aguda recibieron un trasplante de médula ósea autóloga no purificada en el primer período de remisión, y la tasa de supervivencia libre de recaída a 3 años fue solo del 35%. Los académicos italianos también recibieron hueso autólogo no purificado. trasplante de médula ósea en 55 casos de leucemia mieloide aguda en la primera etapa de remisión Para la leucemia mieloide, la tasa de supervivencia a 8 años fue un 49% mayor, lo que no fue significativamente diferente de la tasa de supervivencia de 104 trasplantes alogénicos de médula ósea durante el mismo período (. 52). Recientemente, Memet et al. informaron los resultados de su estudio comparativo prospectivo sobre quimioterapia o trasplante autólogo de médula ósea en el tratamiento de la leucemia aguda: la LFS del trasplante autólogo de médula ósea y la quimioterapia durante 3 años en el grupo de leucemia mieloide aguda fueron 55 y 34. , respectivamente, y el del grupo de leucemia linfoblástica aguda para 48 y 22. Esto muestra que la eficacia del trasplante es mejor que la del grupo de quimioterapia con trasplante único. Cahn et al. contaron 111 pacientes con leucemia mieloide aguda mayores de 50 años que recibieron un autotrasplante de médula ósea durante el período de remisión completa inicial. Su LFS de 4 años fue de 34 ± 5. Aunque no es tan bueno como el de pacientes similares menores de 50 años, sigue siendo mejor que la quimioterapia. Por lo tanto, se recomienda que los pacientes mayores de 50 años también consideren el autotrasplante de médula ósea después de la remisión completa. La eficacia del autotrasplante de médula ósea en el tratamiento de la leucemia aguda varía mucho en la literatura, principalmente debido a las diferencias en las condiciones de los pacientes, la quimioterapia previa al trasplante, los regímenes de acondicionamiento y las condiciones del tratamiento de apoyo, así como a la falta de representatividad de los casos tratados. por cada hospital. La eficacia del Registro Europeo de Trasplante Autólogo de Médula Ósea de 1992 (ver tabla a continuación) se basa en un gran número de casos y puede representar la eficacia objetiva del trasplante autólogo de médula ósea en cada unidad de trasplante. La eficacia fue ligeramente menor que la LFS a 5 años del trasplante alogénico de médula ósea para pacientes en la primera etapa de remisión de la leucemia aguda en 1993 (grupo de leucemia mieloide aguda 52,4, grupo de leucemia linfoblástica aguda 50,5), pero la LFS para pacientes en la segunda la etapa de remisión fue la misma.
Observación sobre la eficacia del autotrasplante de médula ósea en el tratamiento de la leucemia aguda (1992)
El número de casos de leucemia en el momento de la clasificación y el trasplante era de 8 años LFS
Riesgo estándar AML Cr 1 692 41 3
Riesgo alto Cr 1 264 44 3
Cr 2 305 33 3
Riesgo estándar Cr 1 280 42 3
Cr de alto riesgo 1 1 74 40 4
CR2 357 31 3
Actualmente, la mayoría de los estudiosos creen que la leucemia linfoblástica aguda con una buena El pronóstico no requiere tratamiento autólogo en el primer período de remisión completa, trasplante de médula ósea, mientras que la leucemia linfoblástica aguda de alto riesgo se trata mejor con trasplante autólogo sin recaída después de la remisión completa. Una vez que la leucemia linfoblástica aguda recae, la tasa de supervivencia a largo plazo de la quimioterapia sola después de la remisión secundaria es muy baja, pero el autotrasplante de médula ósea puede permitir que 1/3 de los pacientes sobrevivan a largo plazo. Un grupo informó que la LFS de los niños con leucemia linfoblástica aguda en primera remisión dentro de los 3 años posteriores al autotrasplante de médula ósea fue de 865.438 0, mientras que la LFS de los pacientes con leucemia linfoblástica aguda en menos de 2 años fue solo de aproximadamente 65.438 0. La terapia de mantenimiento en pacientes con alto riesgo de recaída postrasplante puede ser beneficiosa para reducir la recaída. Con respecto a cuándo realizar un autotrasplante de médula ósea para la leucemia mieloide aguda, excepto algunos subtipos con mejores efectos de la quimioterapia, como el M3, la mayoría de la gente cree que el autotrasplante de médula ósea debe realizarse durante el primer período de remisión completa.
El Centro de Trasplantes de Seattle, en Estados Unidos, recolecta médula ósea para criopreservación durante la primera etapa de remisión de la leucemia mieloide aguda. Tan pronto como el paciente mostró signos de recaída, se le acondicionó inmediatamente con un régimen que contenía busulfano y luego se le reinfundió médula ósea previamente congelada. La tasa de supervivencia libre de recurrencia es aproximadamente del 40%. Los pacientes con leucemia mieloide aguda que logran una segunda remisión completa deben aprovechar la oportunidad para someterse a un autotrasplante de médula ósea.
¿Cuáles son las perspectivas del autotrasplante de médula ósea para curar la leucemia aguda? Para responder a esta pregunta, el Grupo Colaborativo Europeo de Trasplante de Médula Ósea calculó específicamente la LFS y las tasas de recaída de pacientes con trasplante autólogo de médula ósea que no recayeron dentro de los 2 años posteriores al trasplante entre 1979 y 1999. Los resultados se muestran en la siguiente tabla. Estos datos sugieren que aquellos que no recaen dentro de los 2 años posteriores al trasplante pueden curarse en la mayoría de los pacientes, aunque un pequeño número de pacientes recaerán más tarde.
Perspectivas de 2 años sin recaída después del autotrasplante de médula ósea
Tasa de recaída LFS en el momento del trasplante para tipos de leucemia () y tasa de recaída en la recaída más reciente () (años )
AML CR 1 77 14 6
CR 2-3 84 12 5,1
Todos CR1 84 15 5,3
CR2-3 79 19 4.9
La tabla anterior son los datos estadísticos del Grupo Colaborativo Europeo de Trasplante de Médula Ósea
Leucemia mielógena crónica
El autotrasplante de médula ósea no es efectivo para pacientes crónicos La leucemia mielógena y el trasplante alogénico de médula ósea no son eficaces para la leucemia mielógena crónica.
El autotrasplante de médula ósea tiene un buen efecto terapéutico en el linfoma maligno, por lo que se ha convertido en un método de tratamiento indispensable para el linfoma maligno. Según las estadísticas, en 1992 se realizaron un total de 3.399 casos de autotrasplante de médula ósea en 26 países europeos, incluidos 1.394 casos de linfoma maligno, ocupando el primer lugar entre todas las enfermedades. Durante el mismo período, sólo 123 casos de linfoma se sometieron a un alotrasplante de médula ósea. En América del Norte, 5.492 casos de linfoma maligno (652 de Hodgkin, 65.438 de linfoma no Hodgkin y 0417) fueron tratados con trasplante autólogo de médula ósea entre 1992 y 1993, también más que otras enfermedades como la leucemia.
La mayoría de las enfermedades de Hodgkin pueden remitir completamente o incluso curarse con el tratamiento convencional de primera línea, pero todavía hay entre un 20 y un 50 % de pacientes que no pueden lograr la remisión completa o recaen después de la remisión. Sin un tratamiento eficaz, el pronóstico de estos pacientes es malo. La tasa de supervivencia de los pacientes tratados con el régimen de tratamiento de primera línea original (como MOPP) después de la recurrencia es generalmente inferior a 10-20, y aquellos que se recuperan completamente por primera vez durante más de 1 año son ligeramente mejores. La eficacia de la radioterapia o de los regímenes sin resistencia cruzada también es limitada, con una tasa de supervivencia libre de enfermedad (SSE) a 5 años inferior a 10. Los métodos de tratamiento generales son aún peores para los pacientes con recaídas repetidas y resistencia a los medicamentos. La quimioterapia en dosis altas más el trasplante autólogo de médula ósea pueden mejorar significativamente la supervivencia a largo plazo. Chopra et al. utilizaron el preacondicionamiento EAMB para el autotrasplante de médula ósea para tratar a 155 pacientes con HD con mal pronóstico (incluidos 46 casos de resistencia primaria a los medicamentos, 7 casos de remisión parcial, 52 casos de recaída en 1 año, 37 casos de segunda recaída y 13 casos de tercera recaída). Los resultados fueron una mortalidad relacionada con el trasplante de 10, sin progresión y sin supervivencia a 5 años. Peece et al. realizaron dos ciclos de quimioterapia convencional en 58 pacientes en HD con una primera recaída, seguidos de un tratamiento previo con cisplatino CBV. La mediana de seguimiento después del autotrasplante de médula ósea fue de 2,3 años y la SLP fue de 64. Los síntomas sistémicos, la enfermedad extraganglionar o un período de remisión completa inferior a 65.438.000 años en el momento de la recaída fueron factores de pronóstico desfavorables: ninguna, uno, dos y tres años de PFS fueron 65.438.000, 865, 438.0, 40 y 0 respectivamente. Además, el pronóstico de los pacientes con masa tumoral >: 10 cm y que han recibido tratamiento de tercera línea o superior también es malo. Para demostrar aún más que el autotrasplante de médula ósea es superior a las opciones de tratamiento comunes, académicos británicos realizaron un estudio grupal sobre 40 casos de EH recidivante y refractaria; 20 casos fueron tratados con dosis ordinarias de EAMB y 20 casos fueron tratados con EAMB.
Utilización de radioterapia a altas dosis y trasplante autólogo de médula ósea. Resultados: La tasa de supervivencia libre de enfermedad a 3 años fue de 53 en el grupo de trasplante y de 65.438 ± 00 en el grupo de no trasplante. La diferencia entre los dos grupos fue significativa.
Aunque todavía existe debate sobre si el autotrasplante de médula ósea debe realizarse inmediatamente ante la primera recaída de la EH, Armitage et al.
El artículo señala que, dado que el autotrasplante de médula ósea es más eficaz que la quimioterapia ordinaria para tratar la EH recurrente, y la tasa de mortalidad asociada con el autotrasplante de médula ósea se ha reducido a menos de 10, una vez que la EH recae, se debe administrar quimioterapia en dosis altas más quimioterapia. Se utiliza independientemente de la duración del primer período de remisión completa. Tratamiento de trasplante autólogo de médula ósea.
Aunque los regímenes de tratamiento convencionales para pacientes con linfoma no Hodgkin (LNH) que tienen una mala respuesta al tratamiento de primera línea o que han recaído de un LNH de grado moderado o alto pueden alcanzar una tasa efectiva de 20-60 , rara vez se logra una remisión duradera. Gale et al señalan que hay más de mil pacientes de este tipo en la literatura y sus tasas de supervivencia a 2 años fueron la muerte en solución. A los 28 meses, la SSE llegaba a 85. Los autores creen que el autotrasplante de médula ósea como tratamiento de consolidación para el LNH con un alto riesgo de recurrencia puede mejorar significativamente la tasa de supervivencia a largo plazo de estos pacientes después de la remisión completa. El Grupo Cooperativo Español de Linfoma informó que 46 casos de LNH se sometieron a un autotrasplante de médula ósea en el primer período de remisión completa. La SSE a los 8 años alcanzó 75 y la tasa de recurrencia fue de solo 15. Los pacientes en el primer período de remisión completa generalmente se encuentran en buenas condiciones, por lo que la tasa de mortalidad relacionada con el trasplante es significativamente menor que la de los pacientes en la etapa avanzada, y la tasa de recurrencia después del trasplante también es menor porque las células tumorales no son resistentes a los medicamentos. . Los factores pronósticos del LNH maligno moderadamente alto incluyen tamaño del tumor >: 10 cm, lactato deshidrogenasa superior a lo normal, más de la segunda remisión, resistencia a los medicamentos, etc. , pero no hubo diferencias significativas en el tipo de tejido.
La mayoría de los LNH de bajo grado tienen una evolución de la enfermedad de 7 a 10 años y rara vez se utiliza el autotrasplante de médula ósea. Sin embargo, si el período de remisión completa o parcial es inferior a 1 año, la mediana de supervivencia es de sólo 2,4 años y el pronóstico de quienes se transforman en una neoplasia maligna de grado intermedio o alto es aún peor. Los académicos han comenzado a explorar el uso de médula ósea autóloga para tratar el LNH de bajo grado con mal pronóstico, pero hay pocos casos y actualmente es difícil evaluar su eficacia.
La tasa de respuesta general de la quimioterapia para el mieloma múltiple es de aproximadamente el 50 %, pero la tasa de respuesta completa es inferior al 10 % y la mediana de supervivencia es de aproximadamente 3 años. Aunque el alotrasplante de médula ósea puede curar la enfermedad, pocos pacientes pueden recibir un alotrasplante de médula ósea debido a su edad de inicio. McElwain et al. descubrieron en la década de 1980 que altas dosis de melfalán podían mejorar la eficacia del mieloma múltiple, pero debido al largo período de mielosupresión, la mortalidad relacionada con el tratamiento era alta. Luego utilizaron un autotrasplante de médula ósea, en el que el paciente fue tratado con VAMP (vincristina, doxorrubicina, metilprednisolona) durante varios ciclos para reducir las células de mieloma. Después del tratamiento anterior, el número de células tumorales en la médula ósea de 28 de 50 pacientes (24 casos) cayó por debajo de 30.
Aún era negativo 33 meses después del trasplante. Los resultados son alentadores y merecen más estudios.
Se espera que el autotrasplante de células madre hematopoyéticas (células madre de médula ósea o sangre periférica) aumente en gran medida la dosis de tumores sólidos sensibles a la quimioterapia o radioterapia, mejorando así la tasa de supervivencia de pacientes con mal pronóstico después tratamiento convencional. En los últimos años, muchas unidades de tratamiento del cáncer han llevado a cabo quimioterapia en dosis altas respaldadas por médula ósea autóloga para algunos tumores sólidos refractarios y en recaída. Según el Registro Americano de Sangre y Médula Autóloga, hubo 5496 casos de trasplante autólogo en 1992-1993**, incluidos 2492 casos de tumores sólidos. Entre los distintos tipos de tumores, el cáncer de mama es el que presenta el mayor número de casos, con 1.938 casos, seguido del neuroblastoma, el cáncer testicular, el cáncer de ovario, los tumores cerebrales, etc.
Los tratamientos convencionales para el cáncer de mama en estadio IV y recurrente y refractario son ineficaces. Desde la década de 1980, se ha explorado la quimioterapia en dosis altas combinada con un autotrasplante de médula ósea para tratar a estos pacientes. Antman y Gale resumieron los efectos del autotrasplante de médula ósea en 326 casos de cáncer de mama en estadio IV a finales de los años 1980. Después de altas dosis de agentes alquilantes con o sin radioterapia para el cáncer de mama refractario en estadio IV, la tasa efectiva aumentó a 465, 438 0-75, la tasa de respuesta completa fue de solo 65, 438 0-65, 438 05 y el período de validez fue corto. Utilizando el autotrasplante de médula ósea como tratamiento de primera línea para el cáncer de mama en estadio IV, la tasa efectiva es del 78%, la tasa de respuesta completa llega al 56%, pero la tasa de respuesta sostenida es solo del 16%. Si al cáncer de mama en estadio IV se le administran varios ciclos de quimioterapia de inducción antes del trasplante, la tasa efectiva llega al 90% y la tasa de remisión completa es del 765,438%. Peters informó recientemente 518 casos, 65.438.
Aunque todavía hay opiniones diferentes debido a la falta de estudios controlados aleatorios, la mayoría de las personas actualmente defienden que si existen factores de pronóstico adverso (como tumor primario >10 cm, ganglios linfáticos metastásicos >10 cm, cáncer de mama, cáncer de mama inflamatorio, receptores de estrógeno negativos y otros casos. ) La quimioterapia en dosis altas y el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (sangre periférica o médula ósea) deben realizarse después del tratamiento de reducción tumoral de rutina para mejorar la tasa de curación radical.
El neuroblastoma es más común en niños. En los últimos 15**, el grupo cooperativo europeo ha realizado más de 700 trasplantes autólogos de médula ósea. En 550 casos de neuroblastoma en estadio IV de más de 1 año, después de la primera remisión completa, las tasas de supervivencia a 2 y 5 años alcanzaron 52 y 29 respectivamente, las cuales fueron mejores que el tratamiento general (