Nuevas regulaciones sobre el seguro médico rural en la provincia de Fujian
1. Implementación de nuevos estándares de financiamiento del sistema médico cooperativo rural
A partir de 2012, los estándares de financiamiento del nuevo sistema médico cooperativo rural se elevarán a no menos de 290 yuanes por persona por año. . Entre ellos, los gobiernos de todos los niveles aumentarán el estándar de subsidio del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural a 240 yuanes por persona por año, y las finanzas provinciales proporcionarán subsidios graduales basados en los recursos financieros locales, los pagos individuales no serán inferiores a 50 yuanes por persona por año; año. En lugares con mejores condiciones económicas y mayores gastos médicos, los subsidios gubernamentales y los estándares de pago individual deberían aumentarse adecuadamente. Todas las regiones coordinadoras deben fortalecer la gestión de la participación y recaudar concienzudamente las tarifas de participación individuales. 2065438 A finales de febrero de 2002, el departamento de administración de salud a nivel de condado determinará el número de participantes. Una vez determinado el número de participantes, en principio no se puede modificar durante el año. Los departamentos financieros de todos los niveles calculan y asignan los fondos de subvención en función del número determinado de participantes.
2. Estandarizar la asignación de nuevos fondos de atención médica cooperativa rural
El nuevo fondo de atención médica cooperativa rural consta de un fondo general para pacientes hospitalizados, un fondo general para pacientes ambulatorios y un fondo de riesgo. Después de deducir el fondo de riesgo del importe total de financiación del Nuevo Sistema Cooperativo de Atención Médica Rural, en principio, el fondo de coordinación para pacientes hospitalizados es de 245 yuanes per cápita (incluido el fondo de coordinación para pacientes hospitalizados de 230 yuanes y el fondo de compensación suplementario para gastos médicos mayores de 15 yuanes), y el fondo de coordinación para pacientes ambulatorios es de 45 yuanes per cápita (incluido el fondo general de coordinación para pacientes ambulatorios, el fondo es de 35 yuanes y el fondo general para enfermedades especiales para pacientes ambulatorios es de 10 yuanes), que puede ser de 15 yuanes. ajustarse adecuadamente según la situación real.
Retiro del fondo de compensación suplementario para gastos médicos mayores por enfermedades importantes de acuerdo con las regulaciones, y si alcanza el estándar de 15 yuanes por año (incluidos los saldos a lo largo de los años), no se realizarán más retiros .
Estricto alcance de compensación del fondo. El fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural sólo puede utilizarse para compensar a los agricultores que participan en los gastos médicos. Para los elementos de compensación especiales estipulados en las políticas nacionales y provinciales pertinentes, primero se implementará la política nacional de subsidio especial y los gastos médicos restantes se compensarán de acuerdo con las nuevas regulaciones de reembolso médico de las cooperativas rurales. Los proyectos que incluyen tratamiento gratuito no están incluidos en el ámbito de compensación del Fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural.
En tercer lugar, ajustar el plan de compensación general del nuevo sistema médico cooperativo rural
(1) Ajustar el plan de compensación general por hospitalización
Nueva hospitalización médica cooperativa rural umbral de compensación En principio, las tarifas para aquellos que están por encima del nivel de condado son de 300 a 400 yuanes y de 600 a 1.000 yuanes respectivamente. Cada localidad puede elegir adecuadamente dentro de este rango. No hay deducible a nivel de municipio.
La línea límite es la compensación máxima que los agricultores participantes pueden recibir si son hospitalizados una o varias veces en un año de garantía. En 2012, debería ser no menos de 80.000 yuanes. en principio no superará los 654,38 millones de yuanes.
Después de elevar los estándares de financiamiento del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, el índice de reembolso de las instituciones médicas a nivel de municipio, nivel de condado y niveles superiores aumentó en 5 puntos porcentuales en comparación con 2011, alcanzando 15 puntos porcentuales. Con base en la tasa de hospitalización y los "gastos reembolsables por tiempo" en cada área coordinada en los últimos años (el producto de los dos es "gastos reembolsables per cápita"), el grupo de orientación técnica provincial del Nuevo Sistema Cooperativo de Atención Médica Rural dividió varios regiones en tres niveles. El condado (ciudad, distrito) puede elegir el nivel correspondiente para el rango de gastos que pueden reembolsarse per cápita. En principio, los coeficientes de compensación por hospitalización de las instituciones médicas designadas por encima del nivel de condado son 75 ~ 80 y 45 ~ 65 respectivamente; la compensación por hospitalización a nivel de municipio está segmentada: es decir, el coeficiente de compensación para la parte inferior a 500 yuanes (incluidos 500 yuanes) y el ratio de compensación para la parte superior a 500 yuanes es 60 ~ 95.
El plan de referencia salarial específico es el siguiente:
Nuevo Plan de Referencia de Compensación de Compensación de Atención Médica Cooperativa Rural 2012
Gastos reembolsables per cápita (yuanes) Compensación general para pacientes ambulatorios y hospitalización (compensación segmentada)
Instituciones médicas a nivel de municipio Instituciones médicas a nivel de condado o superiores
≤500 yuanes> 500 yuanes
Relación de compensación línea límite relación de compensación relación de compensación relación de compensación relación de compensación ratio de compensación ratio de compensación
p>174~29260400609580~8560~65
293~33660400609580~8555~60
337~46660400609075~8045~55
(2) Ajustar el plan de compensación para grandes gastos médicos por hospitalización por enfermedades graves.
Adherirse a tomar a cada distrito y ciudad como unidad coordinadora para llevar a cabo compensaciones complementarias por grandes gastos médicos por hospitalización por enfermedades importantes. Los nuevos centros cooperativos rurales de gestión de atención médica de cada distrito y ciudad coordinan y gestionan el. Compensación suplementaria por hospitalización por enfermedades graves. Nuevas agencias cooperativas rurales de atención médica a nivel de condado Proporcionar servicios de compensación suplementarios por enfermedades graves a los agricultores participantes.
Mejorar el plan de compensación complementario de grandes gastos médicos de hospitalización por enfermedades mayores. Con base en el funcionamiento del fondo de enfermedades críticas y el aumento en el índice de compensación general, cada región de coordinación puede ajustar adecuadamente la línea de pago mínimo y el índice de compensación. En 2012, el deducible se puede reducir a 10.000-15.000 yuanes y el ratio de compensación es de 70-80. Los distritos y ciudades con menores gastos médicos pueden reducir aún más la línea de deducible en función del funcionamiento real del fondo, mejorar el nivel de seguridad y resolver eficazmente la carga financiera de los pacientes con mayores gastos médicos. De forma coordinada, todo el personal participante disfruta del mismo tratamiento de reembolso.
(3) Mejorar adecuadamente el nivel de protección de enfermedades especiales ambulatorias.
Continuar mejorando el plan de compensación para enfermedades especiales ambulatorias, mejorar el nivel de protección, orientar a los pacientes para que busquen tratamiento médico de manera racional y aliviar la presión de la hospitalización. Sobre la base de "tipos de enfermedades definidos", "medicamentos definidos" y "elementos de diagnóstico y tratamiento definidos", los honorarios ambulatorios para tres tipos de enfermedades, como hipertensión, diabetes y enfermedades mentales graves, se compensarán con 50 yuanes, y el paciente ambulatorio La tarifa en los centros de salud del municipio se compensará con una compensación de 90 yuanes. Las medidas específicas serán dictadas por separado por el Departamento Provincial de Salud.
Ajustar radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, antirrechazo de trasplante de órganos, hemofilia, anemia aplásica, lupus eritematoso sistémico, cirrosis (descompensación), insuficiencia cardíaca crónica, ictus y secuelas, miastenia gravis y otras 9 enfermedades . , para lograr el mismo índice de compensación por hospitalización que el de los hospitales del mismo nivel, y ya no establecer el límite máximo usted mismo, y utilizar el límite máximo de hospitalización para compensar los gastos médicos de hospitalización.
Aumentar el nivel de apoyo a la diálisis para la uremia grave, adoptar un método de compensación fija y compensar el 70% del coste de la diálisis basándose en no más de 3 veces por semana, con un límite anual de 40.000 yuanes. lo que reducirá significativamente los gastos médicos de los pacientes con uremia grave. (4) Realizar el trabajo general de las clínicas ambulatorias generales.
Mejorar aún más el plan de compensación general para pacientes ambulatorios y conectar de manera efectiva la compensación general para pacientes ambulatorios de los centros de salud municipales (centros de servicios de salud comunitarios) con la compensación de hospitalización de bajo precio en los municipios. No hay deducible por cada visita ambulatoria y la compensación se basa en una proporción del 60%. Aumentar el límite para las clínicas ambulatorias generales a un límite anual de alrededor de 400 yuanes por persona. Los estándares específicos serán determinados por la región coordinadora en función de la operación del fondo. Todas las localidades deben crear activamente las condiciones para incluir centros de salud rurales que implementen una gestión rural integrada y sistemas de medicamentos básicos y que puedan conectarse con el sistema de información del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural en el ámbito designado de las clínicas ambulatorias generales del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, a fin de para facilitar que los residentes rurales busquen tratamiento médico para enfermedades comunes, pero cada aldea administrativa Solo se puede abrir un centro de salud. La remuneración se basa en una proporción de 40 a 50, siendo el límite superior de remuneración por servicios generales ambulatorios en los centros de salud de las aldeas aproximadamente 50 yuanes por persona al año.
Incorporar los gastos médicos generales al ámbito de reembolso del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural. Es necesario aumentar aún más la publicidad de las clínicas ambulatorias generales, ampliar los canales de publicidad, aumentar las tasas de concientización y guiar a los agricultores participantes para que utilicen activamente las nuevas clínicas ambulatorias generales de atención médica cooperativa rural. Es necesario fortalecer la capacitación del personal médico en las instituciones médicas designadas, mejorar el nivel de los servicios ambulatorios y mejorar la eficiencia de la compensación del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural. Todas las localidades deben simplificar los procedimientos generales de reembolso y los procesos de servicio para pacientes ambulatorios, acelerar aún más la promoción y aplicación de las tarjetas de seguridad social y hacer pleno uso de la tecnología de la información para facilitar el reembolso y la compensación de los agricultores.
(5) Mejorar la protección de las principales enfermedades en las zonas rurales.
Consolidar y mejorar aún más el nivel de protección de los niños con leucemia y cardiopatías congénitas en las zonas rurales, ampliar el alcance de las instituciones médicas designadas, perfeccionar los procedimientos de detección y mejorar el tratamiento de derivación y la solución. Los tipos de enfermedades se irán ampliando gradualmente y se incluirán en la cobertura enfermedades importantes como el cáncer de mama, el cáncer de cuello uterino y la tuberculosis multirresistente.
4. Fortalecer la gestión de nuevos fondos cooperativos rurales de atención médica y la supervisión de las instituciones médicas designadas.
(1) Fortalecer la gestión de fondos
Los condados (ciudades, distritos) con altas tasas de saldo de fondos deben ajustar los planes de compensación de manera específica, aumentar razonablemente el índice de compensación e implementar una compensación secundaria Mejorar la utilización de los fondos. Para áreas donde existe riesgo de gasto excesivo del fondo, es necesario fortalecer el control de la tasa de hospitalización y la supervisión de los gastos médicos, ajustar adecuadamente el plan de compensación general y mantener el buen funcionamiento del fondo.
(2) Promover activamente la reforma de los medios de pago.
Al implementar el sistema de prepago total para servicios ambulatorios, cada condado (ciudad, distrito) también debe realizar servicios ambulatorios generales. La reforma del pago de hospitalización según el tipo de enfermedad (grupo), la cantidad total y el día de cama continuará llevándose a cabo en 11 condados y se implementará gradualmente una vez que se adquiera experiencia. Poner a prueba activamente reformas en los métodos de pago, como el pago diario por cama para pacientes hospitalizados y el pago per cápita para pacientes ambulatorios. Mediante la reforma de los métodos de pago, controlaremos el aumento irrazonable de los gastos médicos, garantizaremos la seguridad de los fondos y nos esforzaremos por lograr resultados significativos durante el año.
(3) Fortalecer la supervisión del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural
Es necesario fortalecer aún más la gestión refinada del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, mejorar los métodos de supervisión y aumentar el nivel de supervisión. Implementar estrictamente los límites al aumento de los gastos médicos y la proporción de medicamentos fuera del catálogo determinados por el Departamento Provincial de Salud. Las instituciones médicas designadas cuyos gastos de hospitalización per cápita y la proporción de gastos médicos fuera del catálogo excedan las regulaciones deben ser tratadas severamente. conforme a la normativa. Fortalecer la supervisión diaria de las instituciones médicas designadas. El uso racional de medicamentos, el examen racional, el uso racional de antibióticos, la reforma de los métodos de pago, el control de costos y el control de medicamentos fuera del catálogo son contenidos importantes en la evaluación de las instituciones médicas designadas y se incluyen como condiciones importantes para la calificación de las instituciones médicas designadas. Los departamentos administrativos de salud en todos los niveles deben incluir la implementación del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural en las instituciones médicas designadas en el alcance de la revisión y evaluación hospitalaria, fortalecer la supervisión, inspección y orientación sobre el funcionamiento del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural y estandarizar el comportamiento de servicio de las instituciones médicas designadas.
(4) Fortalecer la gestión de referidos.
De acuerdo con el principio de brindar comodidad y beneficio a las personas y buscar tratamiento médico cerca, respetamos el derecho de los agricultores a tomar decisiones independientes. Las áreas vecinas pueden explorar el establecimiento de un sistema de reconocimiento mutuo para las instituciones médicas designadas bajo el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural para facilitar que los agricultores participantes busquen tratamiento médico en las cercanías. Las nuevas agencias cooperativas rurales de gestión de la atención médica a nivel de condado han fortalecido la gestión de referencias y han guiado a los agricultores para que sean hospitalizados en las cercanías. Es necesario formular un sistema de aprobación de derivaciones basado en las condiciones reales, controlar razonablemente la proporción de pacientes que se transfieren a condados para recibir tratamiento médico y controlar la tasa de transferencia a alrededor del 25%. Cuando los pacientes participantes son transferidos a instituciones médicas fuera de la provincia, deben contar con opiniones de derivación de los hospitales provinciales designados y ser aprobados por el departamento de gestión del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural a nivel del condado. Para los pacientes que pasan por procedimientos de derivación pero no acuden a instituciones médicas fuera del condado, la proporción de compensación se puede reducir adecuadamente y la proporción específica la determina cada condado. No se compensarán los gastos médicos incurridos por instituciones médicas en el extranjero.
(5) Fortalecer la gestión de las tarjetas médicas (tarjetas de seguridad social)
Aprovechar plenamente las tarjetas de seguridad social para mejorar la gestión, pago y liquidación del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural Todas las regiones coordinadoras deben fortalecer la gestión de tarjetas. Acelerar la emisión de tarjetas de seguridad social para los residentes rurales y mejorar el entorno de uso de las tarjetas en las instituciones médicas designadas. Incrementar los esfuerzos publicitarios para guiar a los agricultores participantes a utilizar correctamente los certificados médicos cooperativos (tarjetas) al consultar a los médicos, especialmente en clínicas ambulatorias, para facilitar la liquidación de tarjetas.
Cada condado (ciudad, distrito) debe seguir las directrices y combinar la realidad con el plan de ajuste de compensación local de 2012 lo antes posible. Los departamentos de salud y finanzas de cada ciudad distrital deben, de acuerdo con los requisitos de esta opinión, fortalecer la orientación sobre el ajuste del plan de compensación del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural en los condados (ciudades, distritos) bajo su jurisdicción, ser responsables de la revisión de los planes de ajuste de compensación de cada condado (ciudad, distrito) e Informe al grupo dirigente provincial para su registro. Si la política de compensación rompe con estas opiniones, se deben proporcionar e implementar bases específicas después de la aprobación de la Oficina del Grupo Líder Médico de la Nueva Cooperativa Rural Provincial. El nuevo Plan de ajuste de compensación de atención médica cooperativa rural de 2012 para cada condado (ciudad, distrito) y el plan de ajuste de compensación suplementario de 2012 para gastos médicos de hospitalización importantes por enfermedades importantes en cada distrito y ciudad se implementarán antes de finales de febrero.
Otras políticas de compensación no cubiertas por este dictamen continuarán implementándose de acuerdo con el plan de compensación emitido por el Departamento Provincial de Salud y el Departamento de Hacienda.
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