Historia de hospitalización por tumores de tiroides

Cuando pregunte sobre el historial médico, sea entusiasta, afectuoso y responsable con el paciente para ganarse su confianza y cooperación. Cuando pregunte, sea integral y concéntrese en la clave. puntos; ser realista y evitar suposiciones subjetivas y primeras impresiones. Cuando la narrativa del paciente no es clara o no es necesario obtener los registros médicos necesarios, se puede proporcionar información, pero no debe ser subjetiva, unilateral o sugestiva.

1. Elementos generales

Nombre, sexo, edad, matrimonio, etnia, ocupación, lugar de nacimiento, dirección actual, unidad de trabajo, número de identificación, código postal, número de teléfono, hospital. Hora de ingreso, hora de registro, narrador de historia clínica (indicar confiabilidad).

Requisitos de cumplimentación:

(1) Escriba "año" para la edad, "mes" o "día" para bebés y niños pequeños, y no escriba "cheng", " niño" o "老" .

(2) La ocupación debe indicar la categoría laboral específica, como torno, desempleado, maestro, cuadro sindical, etc. , en lugar de escribirse generalmente como cuadros obreros.

(3) Dirección: escriba el municipio o aldea en las zonas rurales y el número de casa en las ciudades; escriba los departamentos de talleres, equipos y agencias deben estar claramente definidos.

(4) Se deberá marcar la hora de entrada y la hora de grabación.

(5) Narrador de la historia clínica: El paciente adulto la narra él mismo; los niños o personas delirantes deben anotar el nombre del demandante y su relación con el paciente.

2. Motivo principal

(1) El motivo principal se refiere a los principales síntomas, signos y momento de aparición, naturaleza o grado, ubicación, etc. A partir del síntoma principal se puede realizar un diagnóstico preliminar. El lenguaje de la queja principal debe ser conciso y claro, generalmente no más de 20 palabras.

(2) No utilice los resultados del diagnóstico o del examen como queja principal (a menos que sea asintomático). Cuando hay más de una queja principal, se pueden enumerar por separado por prioridad o momento de ocurrencia.

3. Historial médico actual

El historial médico actual es la parte principal del historial médico. Centrándose en la queja principal y en el orden de los síntomas, se registra en detalle la aparición, el desarrollo, los cambios, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad desde el inicio hasta el tratamiento. Sus contenidos incluyen principalmente:

(1) Momento de aparición, prioridad, posibles causas e incentivos (incluidas algunas situaciones anteriores a la aparición si fuera necesario).

(2) El momento, localización, naturaleza, extensión y evolución de los síntomas (o signos) principales.

(3) Junto con las características y cambios de los síntomas, también se deben describir importantes síntomas (o signos) positivos y negativos con significado diagnóstico diferencial.

(4) Para los pacientes con enfermedades crónicas o recaídas de enfermedades antiguas relacionadas con esta enfermedad, deben centrarse en comprender la situación inicial, los cambios importantes y las recurrencias recientes.

(5) Dónde y qué tipo de diagnóstico y tratamiento se han realizado desde el inicio de la enfermedad (incluida la fecha del diagnóstico y tratamiento, resultados de las pruebas, nombre y dosis del medicamento, uso, método quirúrgico, eficacia, etc.).

(6) Otras lesiones y enfermedades importantes que no están relacionadas con la enfermedad de pregrado y que aún necesitan ser diagnosticadas y tratadas deben describirse en otro artículo.

(7) Condiciones generales desde el inicio de la enfermedad, como cambios de ánimo, apetito, apetito, sueño, defecación, fuerza física y peso.

4. Historial médico previo

El historial médico pasado se refiere al estado de salud del paciente y las condiciones de la enfermedad antes de la aparición de la enfermedad, especialmente las enfermedades estrechamente relacionadas con la enfermedad actual, que se registran. en orden cronológico. Su contenido incluye principalmente:

(1) Estado de salud general pasado.

(2) Si padece enfermedades infecciosas, endémicas y otras enfermedades, la fecha de aparición y el estado de diagnóstico y tratamiento. Para enfermedades que el paciente haya padecido anteriormente, se puede utilizar el nombre de la enfermedad, pero entre comillas si el diagnóstico es incierto, describir brevemente los síntomas;

(3) Si existen antecedentes de vacunación, traumatismos, cirugías y alergias de contacto a fármacos, alimentos, etc.

5. Revisión del sistema

Indagar en detalle sobre posibles enfermedades de cada sistema del cuerpo puede ayudar a los médicos a comprender brevemente en poco tiempo las enfermedades que se han presentado en un determinado sistema del cuerpo. paciente y la queja principal. La existencia de una relación causal es una parte indispensable de la estandarización de los registros médicos. También se deben documentar las enfermedades sistémicas además del historial médico actual.

(1) Aparato respiratorio: tos crónica, expectoración, hemoptisis, dolor torácico, antecedentes de asma.

(2) Sistema circulatorio: Si hay palpitaciones, dificultad para respirar, cianosis, edema, dolor torácico, síncope, hipertensión, etc.

(3) Aparato digestivo: Si existen antecedentes de cambios en el apetito, eructos, reflujo ácido, distensión abdominal, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, hematemesis, melena, ictericia, etc.

(4) Aparato genitourinario: Si hay antecedentes de micción frecuente, urgencia, disuria, hematuria, disuria, lumbalgia, edema, etc.

(5) Sistema hematopoyético: Si hay fatiga, mareos, manchas sangrantes en la piel o mucosas, equimosis, hemorragias nasales repetidas, antecedentes de sangrado de encías, etc.

(6) Sistema endocrino y metabolismo: Frío, intolerancia al calor, sudoración excesiva, apetito anormal, pérdida de peso, sequedad de boca, polidipsia y poliuria, así como cambios de personalidad, peso, cabello y sexualidad secundaria. características .

(7) Sistema nervioso: Si hay antecedentes de dolor de cabeza, mareos, insomnio, somnolencia, alteración de la conciencia, convulsiones, parálisis, convulsiones, cambios de personalidad, discapacidad visual, sensaciones anormales, etc.

(8) Sistema musculoesquelético: si hay antecedentes de entumecimiento, enfermedad, espasmo, atrofia y parálisis de los músculos de las extremidades, si hay antecedentes de hinchazón y dolor en las articulaciones, trastornos del movimiento, traumatismos y fracturas; .

6. Currículum

(1) Lugar y hora de nacimiento, crecimiento, residencia (especialmente centrándose en áreas epidémicas y áreas epidémicas), nivel educativo, pasatiempos, etc.

(2) Hábitos de vida, hábitos de higiene, patrones dietéticos, hábitos de tabaco y alcohol y su ingesta, si hay antecedentes de ingesta de otras drogas heterófilas y narcóticas, y si hay antecedentes de trastornos mentales importantes. trauma. La medicina ya está en peligro, www.drtest.cn

(3) Ocupaciones pasadas y presentes, protección laboral y entorno laboral, etc. Concéntrese en comprender si el paciente tiene antecedentes de exposición frecuente a sustancias tóxicas y nocivas, y se debe anotar el tiempo y el alcance de la exposición.

(4) Si hay antecedentes de deambulación, si alguna vez ha sufrido chancro, gonorrea, etc.

(5) Para los pacientes pediátricos, además de comprender el proceso de embarazo y parto prenatal de la madre (parto natural y distocia), también es necesario comprender la historia de alimentación y la historia de crecimiento y desarrollo.

7. Historia matrimonial, menstrual y de maternidad

(1) Si está casada, edad al contraer matrimonio, estado de salud del cónyuge y si los parientes cercanos están casados. Si el cónyuge fallece, deberá indicarse la causa y el momento de la muerte.

(2) El estado menstrual de las pacientes, como la edad de la menarquia, el ciclo menstrual, el número de días menstruales, la fecha del último período menstrual, la fecha de la amenorrea o la edad de la menopausia, se registrarán en el siguiente formato:

Edad menstrual Menstruación (número de días)/ciclo menstrual (número de días) hora del último período menstrual (o edad de la menopausia)

Menstruación, color, dismenorrea, leucorrea (número y carácter), etc.

(3) Secuencia de embarazo de mujeres casadas, número de partos, aborto espontáneo, parto prematuro, muerte fetal, parto quirúrgico, antecedentes de fiebre puerperal, planificación familiar, etc. Pacientes con enfermedades del sistema reproductor masculino.

8. Antecedentes familiares

(1) El estado de salud de padres, hermanos, hermanas e hijos, si existen enfermedades similares a las del paciente y si existen enfermedades relacionadas. a la genética. El fallecido deberá indicar la causa y hora de la muerte.

(2) Para las enfermedades hereditarias familiares, se debe preguntar a los familiares de segundo y tercer grado sobre su salud y sus condiciones de enfermedad (ver Apéndice 1).

(2) Examen físico

El examen físico debe realizarse con cuidado, de acuerdo con el orden del puesto y el sistema, con puntos clave, y no se pasan por alto ningún signo positivo. . Trate a los pacientes con amabilidad y seriedad, manténgase concentrado, tenga una actitud amable, preste atención a las reacciones de los pacientes y manténgase abrigado en climas fríos. Para los pacientes críticamente enfermos, primero puede concentrarse en examinarlos y rescatarlos a tiempo, y luego realizar exámenes detallados una vez que la condición se estabilice, no se mueva demasiado para evitar agravar la condición; Los contenidos específicos son los siguientes:

1. Características vitales

Temperatura corporal (T) (C), frecuencia del pulso (p) (veces/min), frecuencia respiratoria (r). (veces/min) puntos), presión arterial (PA) (kPa).

2. Descripción general

Desarrollo (normal y anormal), nutrición (buena, moderada, mala), postura (autónoma, pasiva, forzada o inquieta), marcha, rostro y expresión ( enfermedades agudas y crónicas, expresiones dolorosas, ansiedad, miedo, tranquilidad), conciencia (clara, borrosa, somnolienta, coma) y si puede cooperar con el médico. Médico. Académico. en línea www.drtest.cn.

3. Piel y mucosas

Color (enrojecimiento, cianosis, palidez, coloración amarilla, pigmentación), temperatura, humedad, elasticidad, edema, erupción cutánea, petequias, nódulos o bultos subcutáneos. , arañas vasculares, úlceras y cicatrices, distribución del cabello, etc. En caso afirmativo, se deberá describir la ubicación, extensión (tamaño) y forma.

4. Ganglios linfáticos

Si hay inflamación (ubicación, tamaño, número, sensibilidad, dureza, movilidad, fístulas, cicatrices, etc.) en los ganglios linfáticos superficiales sistémicos o locales. .

5. Cabeza y sus órganos

(1) Cráneo: tamaño, forma, sensibilidad, bultos, pelo (número, color, distribución, calvicie, alopecia areata). Los bebés deben notar el tamaño, la plenitud o la depresión del bregma.

(2) Ojos: visión (revisar si es necesario), cejas (caída y adelgazamiento), pestañas (triquiasis), párpados (edema, movimiento y ptosis), globos oculares (protrusión, hundido, movimiento, estrabismo). ) y temblor), conjuntiva (hiperemia, hemorragia, palidez y edema), esclerótica (coloración amarillenta) y córnea.

(3) Oídos: audición, deformidad, secreciones, sensibilidad mastoidea.

(4) Nariz: Si existen deformidades, colgajos alares, secreciones, sangrado, obstrucción y sensibilidad en la zona de los senos paranasales.

(5) Cavidad bucal: mal olor bucal, secreción de saliva, labios (deformidades, decoloración, herpes, grietas, úlceras, boca torcida), dientes (caries, dientes perdidos, dentaduras postizas, raíces residuales, como : caries dental 3 4), encías (decoloración, hinchazón, desbordamiento de pus, sangrado, líneas de plomo.

6. Cuello

Simetría, anquilosis, dilatación de la vena yugular, signo de reflujo hepatoyugular, pulsación anormal de la arteria carótida, masa, posición traqueal, glándula tiroides (tamaño, dureza, sensibilidad, nódulos, temblor, soplo, movilidad hacia arriba y hacia abajo durante la deglución)

Pectoral

( 1) Las enfermedades de los senos (simetría, deformidad, abultamiento o colapso local, sensibilidad), la respiración (frecuencia, ritmo, profundidad), anomalías de la pulsación y venas varicosas se describen de acuerdo con los requisitos para el examen de los senos. (2) Pulmones:

Diagnóstico visual: movimiento respiratorio (comparación bilateral), tipo de respiración, si el espacio intercostal está ensanchado o estrechado.

Palpación: habla temblorosa, presencia de fricción y torsión subcutánea.

Sonidos de percusión: Sonidos de percusión (sordos, sonoros, sólidos, sordos o timpánicos), borde pulmonar inferior y movilidad del borde pulmonar inferior.

Auscultación: sonidos respiratorios (naturaleza, intensidad, ruidos respiratorios anormales), estertores húmedos y secos, sonidos de fricción pleural, conducción de la voz (prestar atención a las partes simétricas), etc.

(3) Corazón:

Diagnóstico visual: pulso apical (ubicación, extensión, intensidad) con abultamiento involuntario de la región anterior

Palpación: pulso apical (naturaleza, localización, extensión e intensidad), temblor (ubicación y duración) y roce pericárdico

Percusión: Los límites de embotamiento izquierdo y derecho del corazón (límites de embotamiento relativo) están representados por la distancia desde las costillas hasta la línea media, y la distancia desde la línea medioclavicular hasta la línea media anterior está representada por una tabla (Tabla 1). Auscultación: frecuencia cardíaca, ritmo cardíaco, ruidos cardíacos (intensidad, división, comparación de P2 y A2, ruidos cardíacos adicionales, ritmo de galope) y si hay soplos (ubicación, naturaleza, período, intensidad, dirección de conducción) y roce pericárdico <. /p >

Lado derecho (cm) Lado izquierdo del espacio intercostal (cm)

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

La línea medioclavicular está a cm de la línea media anterior

8. Examen vascular

(1) Arteria radial: frecuencia del pulso, ritmo (regular o irregular, pulso corto). Pulso paradójico y pulso intersectante, comparación de pulsos de arteria radial izquierda y derecha, y naturaleza y tensión de la pared arterial.

(2) Signos vasculares periféricos: si hay pulsos capilares, radiopulsos. y pulsos de agua

9. Abdomen

(1) Erupción visual: apariencia (simétrica, plana, hinchada, hundida), movimiento respiratorio, cordón umbilical, presencia o ausencia de erupción. , rayas, cicatrices, bultos, venas varicosas (si las hay, registre la dirección del flujo sanguíneo), ondas peristálticas gastrointestinales y pulsaciones abdominales superiores.

(2) Palpación:

Pared abdominal: tensión de la pared abdominal, dolor a la palpación, dolor a la palpación de rebote, temblores de líquido y masas (ubicación, tamaño, forma, dureza, sensibilidad, pulsación y movilidad) . Se debe medir la circunferencia abdominal cuando hay ascitis o masa abdominal. Médico. estudiar. todo. En línea en www.drtest.cn.

Hígado: tamaño (el lóbulo derecho se expresa en centímetros desde la línea medioclavicular derecha hasta el borde inferior del hígado, el lóbulo izquierdo se expresa en centímetros desde la apófisis xifoides hasta el borde inferior del hígado izquierdo lóbulo), textura, superficie, bordes, ternura, pulsante.

Vesícula biliar: tamaño, forma, sensibilidad o no.

Bazo: tamaño, dureza, superficie, estado de los bordes, sensibilidad o no. El bazo gigante se representa mediante el método de las tres líneas (Figura 1).

Riñones: tamaño, forma, dureza, movilidad, sensibilidad en la zona del riñón y puntos sensibles de los uréteres e hinchazón de la vejiga.

(3) Percusión: embotamiento del hígado, si hay dolor por percusión en el área del hígado, embotamiento por cambios, sonido alto del tambor y dolor por percusión en el área del riñón.

(4) Auscultación: Ruidos intestinales (normales, intensificados, debilitados o desaparecidos), ya sea que haya sonido de vibración del agua o soplo vascular.

10. Ano y recto

Si hay hemorroides, fisura anal, prolapso anal o fístula anal. Durante el examen anal digital se debe prestar atención al tono del esfínter anal, estenosis, hemorroides internas, sensibilidad, tamaño y dureza de la próstata; se debe prestar especial atención a si existen masas palpables (tamaño, localización, dureza, movilidad, etc.); ). Preste atención al color del dedil al inspeccionar el anillo.

11. Vagina anterior

Realizar los exámenes correspondientes según la afección.

(1) Varones: distribución del vello púbico, presencia o ausencia de malformaciones del desarrollo, cicatrices del pene, secreciones uretrales, prepucio, testículos, epidídimo, cordón espermático, varicocele e hidrocele.

(2) Mujeres: Por favor, hágase un examen ginecológico si es necesario. Los médicos varones deben estar acompañados por personal médico femenino.

12. Columna vertebral y extremidades

(1) Columna vertebral: si hay deformidad, sensibilidad, dolor a la percusión y movilidad.

(2) Extremidades: si hay deformidades, dedos en palillo de tambor, venas varicosas, fracturas, edema, atrofia muscular, parálisis de las extremidades o aumento del tono muscular, articulaciones (enrojecimiento, hinchazón, dolor, sensibilidad). , derrame, luxación, movilidad limitada, rigidez).

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(1) Reflejos fisiológicos: reflejo corneal, reflejo de la pared abdominal, reflejo de elevación de testículos, reflejo del bíceps, reflejo del tríceps, reflejo del tendón de la rodilla, reflejo del tendón de Aquiles.

(2) Reflejos patológicos: signo de Babinski, etc.

(3) Signos de irritación meníngea: rigidez cervical, signo de Brudzinski, signo de Keniger.

(4) Realizar exámenes motores, sensoriales y otros exámenes neurológicos cuando sea necesario.

14. Información profesional

Registrar condiciones especiales de enfermedades especiales, como cirugía, oftalmología, ginecología, etc. (Ver los puntos claves para la redacción de historias clínicas en cada especialidad).

(3) Pruebas instrumentales y de laboratorio

Registrar los resultados de las pruebas instrumentales y de laboratorio relacionadas con el diagnóstico. Si la prueba se realiza antes de la admisión, se debe anotar el lugar y la fecha de la prueba.

(4) Resumen

Resuma el historial médico completo, el examen físico, el examen de laboratorio y el examen del instrumento, y resalte los hallazgos positivos para indicar la base del diagnóstico.

(5) Diagnóstico preliminar

Escribir en el último lado derecho de la historia clínica. Según las enfermedades primarias y secundarias, las enfermedades relacionadas con el motivo principal o las enfermedades potencialmente mortales ocuparon el primer lugar. Además del nombre completo de la enfermedad, el diagnóstico también debe incluir, en la medida de lo posible, el diagnóstico de la causa, la ubicación anatómica y la función de la enfermedad.

(6) Diagnóstico de ingreso

El diagnóstico de ingreso deberá ser realizado por el médico tratante dentro de las 72 horas posteriores al ingreso del paciente en el hospital. Escriba con tinta roja en la última mitad izquierda de la historia clínica (a la misma altura que el diagnóstico inicial), marque la fecha del diagnóstico y firme.

(7) Registrar la firma del revisor.

La firma debe estar escrita en la parte inferior derecha de la historia clínica. Dibuja una barra sobre la firma para facilitar la revisión y revisión del médico superior antes de firmar.