Tratamiento de la enfermedad de las metástasis pulmonares.
El método quirúrgico para las metástasis pulmonares todavía se basa en el principio de preservar y fortalecer los pulmones al máximo, dejando condiciones para la nueva resección de las metástasis pulmonares. Debido a que la metástasis en sí es una enfermedad sistémica y la naturaleza de la cirugía es paliativa, la resección local es apropiada. A menos que la lesión sea hiliar, la lobectomía se considera sólo si es necesaria, pero la neumonectomía generalmente no es posible.
Las metástasis pulmonares generalmente no enfatizan la disección de los ganglios linfáticos, pero también se deben extirpar los ganglios linfáticos sospechosos de metástasis.
Indicaciones de la cirugía
La resección de múltiples metástasis pulmonares se ha convertido en el método de tratamiento estándar actual. En teoría, si no hay metástasis en otras partes del cuerpo, la resección de las metástasis pulmonares puede lograr una cura radical. Muchos tumores son insensibles a la quimioterapia y la radioterapia, como las metástasis pulmonares del sarcoma de tejidos blandos, y la cirugía es el tratamiento más importante. Desde una perspectiva económica, la cirugía también es más rentable. Se espera que más de un tercio de los pacientes elegibles para cirugía sobrevivan a largo plazo (>: 5 años). Los nódulos metastásicos pulmonares solitarios no son necesariamente sistémicos o terminales de una neoplasia maligna primaria incurable. Las condiciones quirúrgicas que deben cumplir los pacientes con metástasis pulmonares incluyen controlar el tumor primario, poder extirpar completamente todas las metástasis, no tener metástasis extratorácicas y tener suficiente función cardiopulmonar para resistir la cirugía. Para los pacientes con metástasis pulmonares, controlar el cáncer primario, excluir las metástasis extratorácicas y eliminar por completo todas las metástasis palpables significa una supervivencia prolongada. La resección de metástasis pulmonares también se puede utilizar para reestadificar, indicar el pronóstico y guiar el tratamiento adicional. También hay casos de metástasis pulmonares después de la quimioterapia.
No existe indicación de tratamiento quirúrgico en casos de metástasis pulmonares bilaterales extensas. En unos pocos casos, solo hay un nódulo metastásico en el pulmón o, aunque hay varias lesiones metastásicas, todas se limitan a un lóbulo o lado del pulmón. Si el tumor primario ha sido controlado después del tratamiento, no hay recurrencia local, no se encuentran otras lesiones metastásicas en otras partes del cuerpo mediante diversos exámenes y todo el cuerpo puede tolerar la neumonectomía, se debe considerar el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, la extensión de la neumonectomía debe ser lo más conservadora posible y, por lo general, sólo se realiza lobectomía en cuña o segmentaria. Los medicamentos antitumorales se administran después de la cirugía según el diagnóstico patológico del tumor. En algunos casos, aparecen nuevas metástasis solitarias en los pulmones meses o años después de que se eliminan las metástasis. Mientras no haya metástasis a otros órganos y tejidos, se puede volver a realizar la neumonectomía.
Métodos quirúrgicos
La resección es el principal método quirúrgico para las metástasis pulmonares. Al resecar la lesión, los pulmones se expandirán, por lo que se debe preservar al máximo el tejido pulmonar para asegurar unos márgenes adecuados. Debe evitarse la lobectomía o la neumonectomía.
1Incisión esternal en la línea media: La esternotomía media se utiliza a menudo para la resección de metástasis pulmonares. La ventaja es que la exploración bilateral del tórax se puede realizar a través de una incisión con menos dolor; la desventaja es que está cerca de la lesión hiliar media posterior y el lóbulo inferior izquierdo está mal expuesto; La esternotomía de la línea media puede completar la exploración y resección de ambos lados del tórax al mismo tiempo. La mala cicatrización de las heridas después de la radioterapia esternal es una contraindicación absoluta para la esternotomía media. Las contraindicaciones relativas incluyen obesidad e invasión de la pared torácica. Se debe utilizar intubación endotraqueal de doble luz para colapsar el pulmón y las metástasis deben detectarse y extirparse mediante palpación. La resección en cuña de metástasis puede expandir los pulmones y preservar el tejido pulmonar funcional en la máxima medida posible. Se puede realizar una lobectomía inferior izquierda, pero la oclusión del corazón aumenta la dificultad de la operación. La exposición del lóbulo inferior izquierdo mejoró suspendiendo el pericardio y rotando la mesa de operaciones. También puede colocar un algodón debajo del pulmón colapsado para elevar el lóbulo inferior izquierdo o usar un dilatador de la arteria mamaria interna. Las complicaciones comunes incluyen insuficiencia respiratoria, broncoscopia con fibra óptica, reoperación, sangrado, empiema, infección de la herida, parálisis del nervio frénico, parálisis del nervio laríngeo recurrente, etc.
2 Toracotomía: Ventajas: enfoque familiar, buena exposición; Desventajas: solo se puede exponer un lado del tórax, a menudo es necesario cortar los músculos y el dolor es evidente. La toracotomía bilateral rara vez se realiza simultáneamente; en cambio, la exploración torácica bilateral a menudo requiere cirugía por etapas; Además, en los últimos años se han utilizado la esternotomía bilateral y la esternotomía mediana parcial o completa con esternotomía unilateral para eliminar las metástasis pulmonares. Se puede realizar una exploración bilateral del tórax debajo de esta incisión para mejorar la exposición de los lóbulos inferiores y facilitar la exploración de las lesiones mediastínicas y la cavidad torácica. Esta incisión sacrifica la arteria mamaria interna y puede aumentar el dolor. Las complicaciones comunes incluyen sangrado, broncoscopia con fibra óptica, reoperación, cesta broncopleural, parálisis del nervio frénico e infección de la herida.
Cirugía toracoscópica videoasistida (VATS): Actualmente, la VATS sigue siendo un método quirúrgico común para el diagnóstico, estadificación y tratamiento de los nódulos pulmonares solitarios (incluidas las metástasis pulmonares). Debido a que las metástasis pulmonares son de localización periférica o subpleural, son susceptibles de cirugía toracoscópica. Las ventajas de la toracoscopia son una superficie pleural clara, dolor leve, menos molestias, estancia hospitalaria corta y recuperación rápida. Las complicaciones son raras e incluyen atelectasia, neumonía, fuga pulmonar que dura más de 1 semana y resección incompleta de lesiones como cáncer en el margen de resección o implantes pleurales cuando se extirpan tumores metastásicos. Desventajas: las metástasis dentro del parénquima pulmonar no se pueden ver, los pulmones no se pueden tocar con la mano y no se pueden encontrar lesiones que no se pueden ver desde la superficie pulmonar o que no se pueden detectar mediante TC. Una mayor distancia quirúrgica puede aumentar los costos de hospitalización. La VATS se ha utilizado como método auxiliar de diagnóstico y/o terapéutico para la esternotomía media. Debido a que puede mejorar la exposición del lóbulo inferior izquierdo posterior del corazón, la VATS es más adecuada para diagnosticar tumores metastásicos, mejorar la exposición de la esternotomía mediana o definir el alcance de la metástasis. La metástasis pulmonar del cáncer de tiroides se puede tratar con yodo 131 y la terapia endocrina para el cáncer de mama y de riñón es factible.