¿Cuáles son las ventajas de la nutrición parenteral con emulsión lipídica?
A principios de la década de 1960, Wretlind y otros desarrollaron con éxito una emulsión grasa a base de aceite de soja, poniendo fin a décadas de aplicación clínica de la nutrición intravenosa utilizando glucosa hipertónica como energía no proteica. Ha creado una nueva era de la nutrición parenteral. Nutrición NR (NP) [1].
Desde la llegada de la primera generación de emulsiones lipídicas que se pueden utilizar de forma segura en entornos clínicos, se ha investigado en profundidad sus propiedades metabólicas y los efectos de su aplicación. Al mismo tiempo, también se están desarrollando rápidamente productos lácteos grasos únicos.
Dado que la emulsión lipídica es una de las fuentes de energía proteica en la nutrición parenteral, comprender las características metabólicas de las diferentes emulsiones lipídicas es obviamente de importancia clínica para la aplicación racional y la reducción de las complicaciones metabólicas relacionadas con ellas.
1. Composición y características metabólicas de la emulsión grasa
La emulsión grasa es una emulsión de aceite en agua, compuesta principalmente por aceite vegetal, emulsión y agente de isotonicidad. La emulsión de grasa tiene una alta densidad energética y proporciona mucho calor en una pequeña capacidad. 1 gramo de grasa puede proporcionar 37,62 kilojulios (kJ) después de la oxidación. La importancia de la aplicación clínica de la emulsión lipídica es proporcionar ácidos grasos esenciales y energía para mantener sin cambios la estructura celular y el tejido adiposo humano.
Ojos
La mayoría de las emulsiones grasas comúnmente utilizadas clínicamente en el pasado estaban hechas de aceite de soja y algunas de otros aceites vegetales. Debido a que las materias primas que componen la emulsión grasa son diferentes, la cantidad de átomos de carbono en el triglicérido también es diferente.
Los triglicéridos de cadena larga (LCT) están compuestos por 14 a 24 átomos de carbono, y los triglicéridos de cadena media (MCT) están compuestos por 6 a 12 átomos de carbono.
Los triglicéridos de cadena corta están compuestos por sólo de 2 a 4 átomos de carbono. Los ácidos grasos se dividen en ácidos grasos saturados (sin enlaces) según el número de no enlaces y el número de dobles enlaces.
Ácidos grasos monoinsaturados (que contienen un doble enlace) y ácidos grasos poliinsaturados (que contienen dos o más dobles enlaces) se dividen en omega-3, 6 y 7 en función del primer doble enlace, 9); ácidos grasos. El ácido linoleico,
El octadecano-9,12-ácido es el componente básico del aceite de soja y es un ácido graso poliinsaturado omega-6. El ácido alfa-linolénico sólo se encuentra en pequeñas cantidades en el aceite de soja y se encuentra principalmente en el aceite de pescado.
Pertenece a los ácidos grasos poliinsaturados omega-3. Las diferentes características metabólicas de todos estos ácidos grasos determinan su selección y aplicación en enfermedades clínicas.
La emulsión de grasas LCT puede proporcionar ácidos grasos esenciales y energía.
Sin embargo, la entrada de LCT en el metabolismo mitocondrial depende del transporte de carnitina, y la tasa de metabolismo oxidativo es lenta. Algunos estudios han encontrado que puede acumularse en las células reticuloendoteliales durante mucho tiempo y puede haber pigmentación lipídica en el hígado y el bazo.
También suprimirá la función inmune del cuerpo, que no solo está relacionada con la dosis y la velocidad de infusión de la emulsión grasa, sino también con la fuente de grasa. Por lo tanto, después de la LCT,
Para mejorar la seguridad y eficacia de las emulsiones lipídicas, se aisló MCT del aceite de palmiste y de coco. En teoría, el MCT es más soluble en agua que el LCT.
Puede ingresar a las mitocondrias para una oxidación rápida sin depender de la carnitina. Su tasa de eliminación en la circulación sanguínea es más rápida que la del LCT y no es fácil de acumular en el hígado.
Esto es sin duda beneficioso para pacientes críticos y recién nacidos con deficiencia de carnitina. Pero el MCT también tiene desventajas: no puede proporcionar ácidos grasos esenciales y la aplicación de MCT puro puede provocar acidosis metabólica y efectos secundarios neurológicos.
Por lo tanto, la emulsión grasa formada al mezclar físicamente MCT y LCT en una cierta proporción puede lograr el efecto de maximizar las fortalezas y evitar las debilidades.
La emulsión de grasa estructurada es una nueva preparación caracterizada por la mezcla química después de la preparación de mezcla física MCT/LCT, es decir, se combinan ácidos grasos de diferentes longitudes de cadena en las tres cadenas de carbono de una molécula de glicerol.
En comparación con la emulsión física de grasas mixtas MCT o MCT/LCT pura, tiene mejor tolerancia, oxidación más rápida, menos cetosis o hiperlipidemia y puede mejorar significativamente el efecto de almacenamiento de nitrógeno[2, 3];
El efecto a largo plazo debe confirmarse en la práctica clínica. Los ácidos grasos de cadena corta tienen las características de promover el flujo sanguíneo intestinal, estimular la secreción de enzimas pancreáticas y promover la absorción de agua y sodio en el colon, y son adecuados para pacientes con síndrome del intestino corto.
Cuando la NPT contiene ácidos grasos de cadena corta, debido a su efecto estimulante sobre la mucosa intestinal, puede reducir significativamente la atrofia de la mucosa intestinal y la translocación bacteriana intestinal que puede ocurrir cuando se utiliza la NPT estándar. Aunque los ácidos grasos de cadena corta tienen las ventajas anteriores,
no son adecuados como aporte energético primario. Actualmente, los ácidos grasos de cadena corta sólo se encuentran en las etapas de experimentos con animales y ensayos clínicos.
Además de las diversas emulsiones grasas mencionadas anteriormente,
En los últimos años, una nueva emulsión grasa que contiene aceite de oliva rico en ácidos grasos monoinsaturados contiene más que la emulsión grasa alfa bioactiva del aceite de soja. -tocoferol.
El alfa-tocoferol puede reducir la peroxidación lipídica y también es beneficioso para mantener la función inmune. Las emulsiones grasas que contienen aceite de pescado son ricas en ácidos grasos poliinsaturados omega-3, que pueden ayudar a reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares.
Reduce la activación plaquetaria, previene el crecimiento tumoral y mejora la función inmune. Algunos de los nuevos preparados mencionados anteriormente se encuentran todavía en la etapa experimental y es necesario verificar clínicamente su importancia teórica.
2. Aplicación clínica de la emulsión grasa
(A) Alta presión: cirugía mayor, traumatismos e infección.
Puede promover la respuesta del cuerpo al estrés, que es una respuesta metabólica sistémica para mantener la vida. En términos generales, en condiciones de estrés como un traumatismo quirúrgico, junto con cambios neuroendocrinos, a medida que se acelera la movilización de grasas, aumentan los niveles de ácidos grasos libres y triglicéridos en plasma y se acelera la tasa de renovación de las grasas. sustancia en el cuerpo. En este momento, no importa qué tipo de emulsión grasa se proporcione,
cuando representa del 30% al 50% de la energía total, no es probable que cause hiperlipidemia si se combina con carbohidratos; forma calorías no proteicas, tendrá un mejor efecto de ahorro de nitrógeno.
Con
Tomemos como ejemplo la pancreatitis aguda grave (PAS). Esta enfermedad tiene un curso largo y consume mucho dinero. A veces se requieren múltiples operaciones. Sin apoyo nutricional activo, los pacientes pueden desarrollar desnutrición grave complicada por disfunción de múltiples órganos.
Influye en el pronóstico. El apoyo nutricional parenteral, como una de las medidas de tratamiento integral de la SAP, se ha convertido en un consenso entre los médicos. La PN contiene una emulsión grasa, que puede reducir la cantidad de glucosa exógena.
Hacer que la hiperglucemia de los pacientes con SAP sea más fácil de controlar. La emulsión grasa generalmente representa del 40% al 60% de las calorías no proteicas. Sin embargo, en algunos pacientes con pancreatitis aguda grave, la hiperlipidemia a menudo se convierte en la causa de la enfermedad, y algunos pacientes desarrollan hiperlipidemia debido a los cambios patológicos de la pancreatitis en sí; para tales pacientes, aún es controvertido si la emulsión grasa es adecuada; En general, se cree que la hiperlipidemia en estos pacientes es causada principalmente por un metabolismo de lípidos anormal o desordenado en el cuerpo. No está claro si el metabolismo de la emulsión de grasas exógenas también se ve afectado, por lo que no está claro para los pacientes con hiperlipidemia existente.
La mayoría de los pacientes con pancreatitis aguda no recomiendan el uso de una emulsión grasa como principal sustancia de aporte energético. Sin embargo, si existe hiperglucemia al mismo tiempo, se debe utilizar una emulsión grasa según corresponda debido a la aplicación limitada de glucosa.
Se debe elegir la emulsión de grasas MCT/LCT con un metabolismo oxidativo más rápido. Por razones de seguridad, es aconsejable controlar activamente el metabolismo de los lípidos en sangre y la eliminación de grasas para revisar el plan de apoyo nutricional de manera oportuna.
Además, un pequeño número de pacientes con pancreatitis aguda grave pueden tener disfunción de la coagulación. Nuestro hospital observó una serie de indicadores de sangrado y coagulación en este tipo de pacientes antes y después de la aplicación de la emulsión grasa, y encontró que solo iban acompañados de un sangrado leve.
Para pacientes con función anormal del tiempo de coagulación, La aplicación adecuada a corto plazo de una emulsión grasa combinada con LCT simple o una mezcla física de MCT/LCT no agrava la anomalía del sistema de coagulación y fibrinólisis, y es segura y eficaz [4].
(2)
Función hepática anormal: el pronóstico de los pacientes con función hepática anormal grave a menudo depende de la capacidad de regeneración de las células del hígado. La regeneración celular requiere energía y la forma más básica que tiene el hígado de obtener ATP es mediante la oxidación de ácidos grasos.
Cuando se inhibe la oxidación de los ácidos grasos, se bloquea el proceso de regeneración de las células hepáticas. Al comparar la capacidad de regeneración de las células hepáticas después de una hepatectomía parcial en ratas que recibieron una emulsión grasa isocalórica o una solución de glucosa y solución salina fisiológica, se encontró que las células hepáticas de las ratas que recibieron una emulsión grasa tenían la mitosis más activa.
Otro conjunto de experimentos con animales en las mismas condiciones también mostró resultados similares: el contenido de proteínas en el hígado remanente de ratas en el grupo de emulsión grasa, la proporción de proteínas a triglicéridos y la tasa de síntesis de proteínas en las mitocondrias fueron todos iguales. grupo de emulsión sin grasa. Además, la función hepática de las ratas del último grupo era obviamente anormal y la infiltración de grasa en los lóbulos del hígado era más evidente.
Estos resultados indican que la grasa es extremadamente importante para la regeneración y reparación del hígado dañado [5]. Este efecto positivo de las grasas puede estar relacionado con su mayor utilización de energía por parte del hígado y la promoción de la síntesis de fosfolípidos y colesterol. Clínicamente, muchos pacientes padecen enfermedades hepáticas o insuficiencia hepática y su capacidad para digerir y absorber grasas disminuye. Los pacientes son anoréxicos y grasosos, y el suministro de grasa a través del tracto gastrointestinal suele ser insoportable. Si la grasa se administra por vía intravenosa en estos pacientes, es posible que la toleren mejor.
En comparación con las propiedades metabólicas de las emulsiones lipídicas de uso común, las emulsiones lipídicas mixtas físicas MCT/LCT o las emulsiones lipídicas estructuradas son opciones ideales para el tratamiento de la disfunción hepática.
Cuando se utiliza, debe combinarse con glucosa para formar energía no proteica e infundirse en forma de una mezcla nutricional completa. En cuanto a la proporción de grasa en energía no proteica, depende del grado de daño de la función hepática y del metabolismo de las grasas.
Depende de la capacidad de eliminación. En la mayoría de los casos, esto se comparó con la proporción de pacientes desnutridos sin anomalías en la función hepática. Sólo en casos graves de daño hepático se debe reducir adecuadamente la dosis.
(3) Funciones especiales de las emulsiones grasas:
En la última década, los sistemas portadores de fármacos basados en grasas han recibido cada vez más atención. Muchos fármacos en la práctica clínica tienen poca solubilidad en agua y deben depender de solventes para ser efectivos. Los disolventes orgánicos no sólo tienen cierta toxicidad, sino que también pueden interferir con la eficacia de los medicamentos. Las emulsiones grasas con aceite de soja como componente principal tienen propiedades disolventes y casi no son tóxicas. Para algunos medicamentos, el uso de una emulsión grasa como solvente puede reducir la aparición de complicaciones relacionadas con los medicamentos y controlar eficazmente la liberación del medicamento. Los fármacos comúnmente utilizados como disolventes portadores en la práctica clínica incluyen dexametasona, diazepam y anestésicos de acción corta (propofol). Los estudios han encontrado que cuando se agrega anfotericina B a una emulsión grasa, los efectos tóxicos y secundarios de la anfotericina B son menos graves que cuando se agrega una solución de glucosa al 5%, y la tasa de eliminación en el cuerpo también se acelera [6]. Se cree que en un futuro próximo las emulsiones lipídicas se utilizarán cada vez más en sistemas portadores de fármacos.