¿Cuáles son los tratamientos para los cálculos del colédoco?
En general, se debe evitar la cirugía de urgencia siempre que sea posible. Se deben tomar medidas no quirúrgicas para controlar la fase de inflamación aguda y la cirugía es apropiada una vez que se alivian los síntomas. Después de un fuerte antiinflamatorio, antichoque, infusión intravenosa para mantener el equilibrio hídrico, electrolítico y ácido-base, soporte nutricional y tratamiento sintomático, la PTCD o papilotomía endoscópica y la descompresión del drenaje nasobiliar pueden ser efectivas. Si no hay mejoría o continúa empeorando después de 12 a 24 horas de tratamiento conservador no quirúrgico, como la tríada típica de Charcot persistente o la colangitis supurativa obstructiva aguda grave como shock, trastorno mental, etc., se debe realizar exploración biliar y descompresión. inmediatamente. Los principios y propósitos del tratamiento quirúrgico de los cálculos del colédoco son principalmente eliminar los cálculos, aliviar la obstrucción, desbloquear la bilis y prevenir infecciones.
1. La esfinterotomía endoscópica de Oddi o papilotomía endoscópica. La esfinterotomía endoscópica de Oddi (EST) o la papilotomía endoscópica (EPT) son adecuadas para la parte inferior del colédoco. Especialmente los cálculos secundarios, debido a su pequeño tamaño y pequeño número, a menudo se incrustan en el segmento inferior del colédoco, la ampolla o el pezón. Los cálculos de menos de 1 cm de diámetro se pueden eliminar mediante EPT o EST. Este método es menos invasivo y más eficaz, y es más adecuado para pacientes ancianos y frágiles o pacientes que se han sometido a una cirugía del tracto biliar. Al extraer cálculos con coledocoscopio bajo fibroscopio, primero se debe realizar EST, luego colocarse en el coledocoscopio y se debe usar una canasta para cálculos para extraer cálculos. Si la piedra es grande, se debe triturar antes de retirarla. Este método puede eliminar los cálculos de las vías biliares altas, pero la operación es complicada.
2. La litotomía del colédoco sigue siendo el principal método para tratar los cálculos del colédoco. Una incisión transrrectal en el cuadrante superior derecho o una incisión oblicua a lo largo del margen costal derecho pueden exponer satisfactoriamente el colédoco. Después de la laparotomía, se deben palpar y explorar de forma rutinaria el hígado, la vesícula biliar, el páncreas, el estómago y el duodeno. Para la cirugía electiva, si es posible, es mejor realizar una colangiografía intraoperatoria o una ecografía B intraoperatoria antes de la incisión del colédoco para aclarar aún más el estado patológico de los cálculos y el sistema biliar. Especialmente los cálculos primarios del colédoco suelen ir acompañados de cálculos del colédoco intrahepático o estenosis del colédoco, que deben solucionarse simultáneamente durante la cirugía. Después de hacer una incisión en el conducto biliar común para eliminar los cálculos, es mejor colocar de forma rutinaria un coledocoscopio en los conductos biliares internos y externos del hígado para examinarlos y eliminarlos. Observe el sistema hepatobiliar bajo visión directa para detectar cálculos residuales, estenosis y otras enfermedades, y elimine los cálculos tanto como sea posible. Luego use un catéter F 10 ~ 12. Si el catéter puede pasar suavemente a través del pezón hasta el duodeno e inyectar aproximadamente 10 ml de solución salina normal desde el catéter, significa que no hay estenosis obvia del pezón. Si el catéter F10 no puede entrar en el duodeno, se puede utilizar para la exploración un dilatador del conducto biliar de Beckers con un diámetro de 2 a 3 mm. El pezón Oddi normal puede pasar a través de un dilatador con un diámetro de 3 a 4 mm o más. Para los dilatadores biliares metálicos, debe comenzar con un dilatador pequeño con un diámetro de 2 a 3 a 4 mm y aumentar gradualmente el tamaño del. Dilatador nº1 tras su paso con éxito. A medida que el colédoco se doble, insértelo suave y lentamente, y no fuerce la inserción para evitar romper el extremo inferior del colédoco y formar un tracto falso, lo que puede causar graves consecuencias. Si el conducto biliar común está significativamente dilatado, puede insertar el dedo en el conducto biliar común para explorarlo. A veces, los cálculos blandos y turbios pueden adherirse a la pared o ampolla del conducto biliar dilatado y no obstaculizan el paso de las sondas y catéteres del conducto biliar. En este momento, la mano se siente más precisa. También es necesario enfatizar nuevamente que es imposible saber con precisión si hay cálculos residuales o estenosis en los conductos biliares, especialmente en los conductos biliares intrahepáticos, ya sea usando un catéter, un dilatador de Beckers o una sonda para el dedo. La observación de la coledocoscopia intraoperatoria y la extracción de cálculos pueden compensar esta deficiencia y reducir o evitar eficazmente los residuos de cálculos. Existen diferentes opiniones sobre si se debe colocar un drenaje del colédoco después de la exploración del colédoco. Se cree que el drenaje del conducto biliar solo es adecuado para cálculos simples del colédoco (principalmente cálculos secundarios), y el sistema de conductos biliares es básicamente normal. Demuestra que hay pocos casos, como sin cálculos residuales, sin estenosis del conducto biliar (especialmente sin colédoco inferior o estenosis papilar) y sin colangitis evidente, lo que puede acortar el tiempo de hospitalización y evitar complicaciones relacionadas con el drenaje del conducto biliar. Bajo indicaciones estrictas, el colédoco se sutura inmediatamente. En términos de tecnología de sutura, es mejor utilizar hilos finos no invasivos con agujas para suturar con precisión y firmeza la incisión del conducto biliar común para evitar que la bilis se escape. Sin embargo, para comprender y aspirar un posible derrame de bilis es necesario colocar un drenaje abdominal infrahepático.
Durante muchos años, el abordaje tradicional era explorar el colédoco, extraer los cálculos y colocar un tubo en "T" para su drenaje.
Puede prevenir eficazmente la extravasación de bilis y evitar la peritonitis biliar posoperatoria y la infección por colestasis local. Es seguro y confiable que los problemas complejos, como los cálculos biliares residuales, se puedan comprender y tratar a través del tubo en "T" después de la cirugía. Especialmente en mi país, la incidencia de cálculos primarios del conducto biliar es alta y existen muchas enfermedades complejas, como cálculos del conducto biliar intrahepático y dilatación y estenosis de los conductos biliares extrahepáticos y extrahepáticos. Es difícil garantizar un tratamiento completo durante la exploración del conducto biliar común. . Por ello, en la mayoría de los casos, lo adecuado es colocar un tubo en “T” para el drenaje. El material del tubo en T debe ser un tubo de látex, que puede provocar fácilmente una reacción en el tejido. Generalmente, los tractos sinusales pueden formarse en 2 a 3 semanas debido a las adherencias circundantes. Los tubos en T hechos de tubos de silicona o materiales de polietileno tienen una reacción tisular leve y no es fácil formar tractos sinusales. Es más probable que causen peritonitis biliar después de la extubación y no deben usarse. El grosor del tubo en forma de "T" debe ser compatible con la luz del conducto biliar común. El diámetro del brazo corto insertado en el conducto biliar común después del recorte no debe exceder el diámetro interno del conducto biliar para evitar tensión al suturar el conducto biliar. Debido a que la tensión es demasiado alta y demasiado apretada, la pared del conducto biliar tendrá un suministro de sangre insuficiente o se romperá, lo que provocará que la bilis se desborde y se produzca estenosis del conducto biliar en el futuro. Si el colédoco está dilatado hasta cierto punto, es mejor elegir un tubo en forma de "T" de 22-24f para facilitar la extracción posoperatoria de cálculos a través del seno con un coledocoscopio de fibra óptica. La incisión del colédoco se sutura preferiblemente con suturas absorbibles 2-0 o 3-0. Porque los nudos que no absorben los hilos de seda, como los hilos de seda, pueden ingresar al conducto biliar común y convertirse en el núcleo de la recurrencia de cálculos. Después de suturar el conducto biliar común, se puede inyectar suave y lentamente una cantidad adecuada de solución salina normal a través del brazo largo del tubo en T para comprobar si la sutura está apretada. Si hay fuga de agua, se debe suturar firmemente con agujas para evitar la fuga de bilis posoperatoria. Antes de cerrar el abdomen, saque el brazo largo del tubo en "T" y el otro orificio de punción del tubo de drenaje abdominal infrahepático fuera del cuerpo para evitar afectar la curación primaria de la incisión abdominal.
3. La litotomía laparoscópica del conducto biliar común es adecuada principalmente para cálculos simples del conducto biliar común. La colangiografía preoperatoria o intraoperatoria confirma que no hay estenosis del conducto biliar ni múltiples cálculos del conducto biliar intrahepático. Por lo tanto, este método se utiliza principalmente para explorar el colédoco durante la colecistectomía laparoscópica para tratar la coledocolitiasis secundaria. Después de la incisión del colédoco, lo más necesario es insertar un coledocoscopio de fibra óptica a través de la pared abdominal y utilizar una cesta de litotomía para extraer los cálculos, lo cual es difícil y requiere cirugía laparoscópica especializada. Después de la extracción de cálculos, la incisión del conducto biliar común se puede suturar directamente o se puede colocar un tubo en "T" para drenaje según las circunstancias específicas.
4. Tratamiento de la estenosis y obstrucción del colédoco inferior, ya sean cálculos primarios o secundarios con dilatación evidente del colédoco, a menudo puede producirse estenosis y obstrucción del colédoco. . Si la exploración intraoperatoria revela estenosis u obstrucción significativa en el extremo inferior del conducto biliar común, se debe realizar drenaje biliar-entérico al mismo tiempo para establecer un conducto biliar-entérico suave.
(1) Anastomosis coledocoduodenal: Es sencilla y fácil de operar y tiene buenos resultados tempranos. Se usaba mucho en el pasado. Sin embargo, dado que inevitablemente se producirá reflujo de las vías biliares o colangitis por reflujo durante esta operación, la inflamación repetida puede provocar fácilmente una estenosis anastomótica y recurrencia de cálculos, lo que da lugar a malos resultados a largo plazo. Especialmente en pacientes con estenosis del conducto biliar en el extremo superior de la anastomosis o eliminación incompleta de cálculos residuales del conducto biliar intrahepático, la colangitis grave o el absceso biliar hepático a menudo ocurren repetidamente. Por lo tanto, la coledocoduodenectomía rara vez se utiliza en la actualidad. La mayoría de la gente defiende que sólo debe usarse en personas mayores, enfermos, aquellos que no pueden tolerar cirugías complejas y está claro que no quedan cálculos residuales, estenosis u obstrucción en el conducto biliar por encima de la anastomosis. El diámetro de la anastomosis debe ser mayor de 2 a 3 cm para evitar futuras retracciones y estenosis.
(2) Interyeyunostomía del duodeno del colédoco: anastomosa ambos extremos del yeyuno libre con vasos sanguíneos al colédoco y al duodeno respectivamente, entre el colédoco y el duodeno. Se forma un canal anastomótico puente yeyunal entre a ellos. Aunque los pezones artificiales se fabrican en el sitio de la anastomosis con el duodeno o el segmento yeyunal se extiende de 50 a 60 cm, todavía es difícil prevenir eficazmente el reflujo biliar, que fácilmente puede causar que la bilis permanezca en el segmento yeyunal intermedio, aumentando los factores de infección. . El proceso quirúrgico también es complicado y el efecto y la operación a largo plazo no son mejores que los de la coledocoyeyunostomía.
(3) Anastomosis en Y de Roux del yeyuno del colédoco: utilizando la anastomosis del yeyuno y el colédoco, es fácil lograr una anastomosis amplia de más de 3 ~ 5 cm, lo cual es útil para Prevenir la estenosis anastomótica. El yeyuno es libre, fácil de operar y flexible, y es especialmente adecuado para pacientes con estenosis del conducto biliar hepático o cálculos del conducto biliar intrahepático en el conducto hepático común o por encima del portal hepático. Puede cortar continuamente el porta hepatis, los conductos hepáticos izquierdo y derecho e incluso la estenosis hepatobiliar de grado III, aliviar la estenosis, eliminar los cálculos del conducto biliar intrahepático y establecer una anastomosis de boca grande sin preocupaciones. Tiene una amplia gama de aplicaciones y buen efecto de drenaje. La combinación de varias formas de medidas antirreflujo para prevenir el reflujo biliar y la colangitis por reflujo es el tipo de drenaje biliar-entérico más utilizado.
(4) Esfinterotomía de Oddi: en los primeros años, se utilizaba principalmente en pacientes con conducto biliar común terminal y estenosis papilar. La esfinterotomía de Oddi se realizaba mediante una incisión en el duodeno.
De hecho, es similar a la coledocoduodenectomía baja. La operación es más complicada y más propensa a la reestenosis, y el efecto a largo plazo no es mejor que el de la coledocoduodenectomía. Especialmente en los últimos años, la EST se ha utilizado con éxito en la práctica clínica y gradualmente se ha vuelto popular. No requiere laparotomía, es menos invasiva y tiene una gran popularidad. Todos los casos aptos para la esfinterotomía de Oddi pueden sustituirse por EST y se puede lograr el mismo efecto, por lo que rara vez se utiliza la esfinterotomía de Oddi abierta.
(5) Coledocoscopio de fibra Fuji japonés nuevo, colelitotomía mínimamente invasiva: con la ayuda de productos de alta tecnología, laparoscopio y coledocoscopio de fibra, primero use una aguja de Veress para explorar la ubicación de la vesícula biliar mediante punción abdominal, forma y adhesión. Después de confirmar que el exterior de la vesícula biliar es normal, se realiza una pequeña incisión de 2 cm en el margen costal para retraer la vesícula biliar y una incisión de 0,5 cm en la parte inferior de la vesícula biliar para insertar el coledocoscopio. Al mismo tiempo, utilice un dispositivo de succión de presión negativa para succionar la bilis de la vesícula biliar y coloque solución salina fisiológica en la vesícula biliar para lavarla. Finalmente, utilice la coledocoscopia para comprobar repetidamente si quedan cálculos pequeños en la cavidad de la vesícula biliar y observe el flujo de bilis hacia la vesícula biliar para descartar el encarcelamiento de cálculos del conducto cístico. Después de confirmar que no hay cálculos en la vesícula biliar, la vesícula biliar se sutura cuidadosamente en dos capas con suturas absorbibles y, finalmente, la incisión quirúrgica se sutura capa por capa.
(6) Tratamiento no quirúrgico utilizando la medicina tradicional china y occidental integrada: en el proceso de un fuerte tratamiento antiinflamatorio y conservador, algunas prescripciones de la medicina tradicional china, como calmar el hígado, promover la vesícula biliar, antiespasmódicos y Los analgésicos se utilizan como tratamiento auxiliar, que tiene un cierto efecto. Para pacientes con cálculos pequeños, pocos cálculos, sin estenosis del conducto biliar y con función normal del esfínter de Oddi, ha habido informes exitosos de eliminación de cálculos utilizando una combinación de medicina tradicional china y occidental. Sin embargo, los cálculos más grandes no se pueden expulsar y varios cálculos son difíciles de expulsar y son propensos a reaparecer. Especialmente cuando la obstrucción del conducto biliar se complica obviamente con una colangitis grave, se desconoce el número y el tamaño de los cálculos y hay estenosis del conducto biliar, y si el tratamiento no quirúrgico no se puede aliviar o mejorar en un corto período de tiempo, se puede realizar el drenaje quirúrgico del conducto biliar. El conducto biliar común aún debe realizarse de manera oportuna para evitar la aparición de obstrucción del conducto biliar. Consecuencias graves como el shock séptico.