Reparación de hernia inguinal

Reparación indirecta de hernia inguinal

Indicaciones

Tanto las hernias indirectas reversibles como las irreductibles deben tratarse quirúrgicamente.

La cirugía no es apropiada en las siguientes circunstancias:

1. Los factores que aumentan la presión intraabdominal no se pueden aliviar ni aliviar, como tos crónica, estreñimiento intratable, dificultad para orinar, diversos. Ascitis, neumoperitoneo, etc. provocados por diversos motivos.

2. Otros sistemas con enfermedades graves generalmente no son adecuados para los operadores, como insuficiencia cardíaca grave, tumores malignos avanzados, diabetes, etc.

3. Hay infección en el área quirúrgica o en todo el cuerpo.

4. Los músculos abdominales del bebé pueden fortalecerse a medida que el cuerpo crece, por lo que las hernias inguinales pueden curarse por sí solas en la infancia, por lo que no se recomienda la cirugía en bebés menores de 1 año.

Para las hernias encarceladas de corta duración, se puede intentar la reducción manual. Si la reducción no tiene éxito, se realiza una reducción quirúrgica.

Independientemente de la edad, una vez que se produce una hernia estrangulada se debe realizar una cirugía.

Preparación antes de la cirugía

1. Los pacientes con infección aguda del tracto respiratorio superior deben controlar sus síntomas antes de la cirugía.

2. Deje de fumar durante 1 semana antes de la cirugía y entrene para orinar acostado en la cama.

3. Orinar antes de la cirugía para vaciar la vejiga. Si es necesario, se puede colocar una sonda urinaria para evitar daños accidentales a la vejiga.

4. Para una hernia grande, es necesario permanecer en cama durante 3 días antes de la cirugía para permitir que el contenido de la hernia refluya. Afloja el tejido local, reduce el edema y facilita la curación postoperatoria.

5. Hernia enorme especial, parte de los órganos abdominales desciende al saco herniario y sobresale fuera del abdomen. Si durante la operación se estima que el contenido no puede refluir completamente, se puede realizar neumoperitoneo antes de la operación para expandir la cavidad abdominal.

6. En caso de hernia estrangulada, se debe prestar atención a corregir los trastornos del equilibrio hídrico, electrolítico y ácido-base antes de la cirugía. Se pueden administrar líquidos coloidales para transfusiones de sangre para prevenir el shock, y se pueden administrar antibióticos en dosis para prevenir infecciones. Bajo la premisa de preparación activa, realizar la cirugía lo antes posible.

Aplicar anestesia

Se puede utilizar anestesia local, anestesia epidural o anestesia general. La anestesia local es ideal y sus ventajas son: buen efecto anestésico, pocas complicaciones, seguridad y fiabilidad. Durante la cirugía, se puede indicar a los pacientes que aumenten la presión abdominal para diferenciar entre hernias indirectas y directas. Antes y después de la reparación, pida al paciente que levante la cabeza o los hombros para probar la fuerza y ​​el efecto reparador de la pared posterior del canal abdominal.

Actitud

Tumbarse con los pies de la cama ligeramente elevados.

Procedimiento quirúrgico

1. Incisión: Realizar una incisión oblicua en el abdomen, 2 cm por encima del ligamento inguinal y paralela al ligamento inguinal (Figura 1). Generalmente, el extremo superior excede el anillo interior en unos 2 cm y el extremo inferior llega al tubérculo púbico.

2. Aponeurosis del oblicuo externo: Después de incidir la piel, cortar el tejido subcutáneo y ligar las ramas de la arteria y vena superficial de la pared abdominal y la arteria y vena pudenda externa (Figura 2) hasta el oblicuo externo. tendón La membrana revela el anillo superficial del canal inguinal. En la línea que conecta los anillos superficial y profundo del canal inguinal, corte el tendón del oblicuo externo en la dirección de las fibras aponeuróticas (Figuras 2 y 3). La incisión debe ser ligeramente superficial por encima del ano para evitar dañar el nervio ilioinguinal.

3. Encuentre y corte el saco de la hernia: use dos hemostáticos para sujetar las piezas superior e inferior de la aponeurosis del oblicuo externo y luego sepárelas por debajo. La pieza superior expone la sindesmosis y la pieza inferior llega. el ligamento inguinal (Figura 4). Tenga cuidado de no dañar el nervio ilioinguinal al separar el corte. Este nervio se puede separar del músculo oblicuo interno (Figura 4), y la aponeurosis inferior se puede tirar hacia la parte inferior del nervio con unas pinzas hemostáticas, y luego la aponeurosis se puede evertir y cubrir con aponeurosis para proteger el nervio ( Figuras 5 y 6).

Se pide al paciente que aumente la presión abdominal y se puede observar una masa herniaria prominente en la parte anterior e interna del cordón espermático. Aquí, se realiza una incisión vertical en el músculo elevador del testículo y el cordón endospérmico, y se puede observar un saco herniario gris delante y medial del cordón espermático (Figura 6). Utilice unas pinzas dentadas para levantar el saco de la hernia y realice una incisión vertical entre las dos pinzas (Figura 7) para evitar dañar el contenido de la hernia. Amplíe la incisión, inserte los dedos en el saco de la hernia y explore su contenido (Figura 8), que es principalmente el intestino delgado y el epiplón.

4. Saco herniario libre: inserte el dedo índice en el saco herniario para empujar el contenido de la hernia hacia la cavidad peritoneal y utilice un pequeño hemostato para levantar el borde de la incisión, indicando que el saco herniario está abierto. Se empuja hacia arriba en el saco herniario y alrededor del saco herniario. Se separa suavemente el tejido del cordón espermático (Figura 8). Al separar la parte inferior del saco herniario, no lesionar los conductos deferentes (Figura 9) hasta el cuello del saco herniario, donde es visible la grasa extraperitoneal. Preste atención a la hemostasia para evitar el hematoma posoperatorio.

5. Ligadura alta del saco herniario: levante la periferia del saco herniario con unas pinzas hemostáticas e inserte el dedo índice derecho en el saco herniario para explorar más a fondo el tamaño de la abertura anular profunda, o para determinar con más detalle si se trata de una hernia indirecta o directa (Figura 10).

Se hace una incisión longitudinal en el saco herniario y se tira del hemostato alrededor del saco herniario para exponer la superficie interna del cuello del saco herniario. En la parte profunda del canal inguinal, es decir, en la superficie interna de la base del cuello del saco herniario, suture el saco herniario con sutura n.° 4 (Figura 11). Tenga en cuenta que la distancia de la puntada dentro del saco de la hernia es pequeña y la distancia de la puntada fuera del saco de la hernia es grande. Ate la bolsa de tabaco firmemente sin dejar ninguna cavidad, ate las suturas y cierre el cuello del saco de la hernia. Puedes utilizar hilo nº 7 para atar otro a 0,5 cm por encima de la sutura en bolsa de tabaco para evitar que el nudo se caiga. La sutura número 7 también se puede utilizar para suturar el cuello del saco herniario. Una vez completada la sutura, retire el exceso de saco herniario a 0,5 cm del nudo de ligadura (Figura 12). En este momento, el muñón del cuello del saco herniario se puede retraer hasta la superficie profunda del músculo oblicuo interno sin fijación. Algunas personas también se utilizan para suturar y fijar la ligadura del cuello del saco herniario al músculo oblicuo interno que se encuentra delante de él (Figura 13).

Si el saco herniario distal es pequeño, se puede extraer; si es grande, no es necesario extraerlo ni suturarlo. Si hay exudación, el tejido subcutáneo puede absorberla.

6. Reparación de hernia indirecta: Existen muchos métodos de reparación de hernia inguinal indirecta. Se utilizan diferentes métodos de reparación según la debilidad de las paredes anterior y posterior del canal inguinal. Los métodos más utilizados son:

(1) Método de reparación de Ferguson: la característica de este método es suturar el borde inferior. del ligamento sindesmótico con el ligamento inguinal delante del cordón espermático y los músculos oblicuos internos, que fortalecen la pared anterior del canal inguinal. Es adecuado para niños y adultos jóvenes con la pared posterior del canal inguinal intacta. Utilice 1 sutura para suturar el músculo cremaster cortado y la fascia espermática interna para reparar el cordón espermático (Figura 14). El músculo cremáster, el músculo oblicuo interno y el tendón comisural se pueden suturar con una línea interrumpida (Figura 15) para mantener el ligamento inguinal cerca del tendón comisural.

Utilice sutura número 7 de forma intermitente de abajo hacia arriba para suturar el tendón sindesmótico, el borde inferior del músculo oblicuo interno y el ligamento femoral abdominal. Generalmente se utilizan de 3 a 4 puntos, y el último punto no debe quedar demasiado apretado, para acomodar las yemas de los dedos y evitar presionar demasiado el cordón espermático. La sutura del ligamento inguinal no debe realizarse dentro del mismo espacio de fibras para evitar desgarros del ligamento inguinal (Fig. 16). Luego se superpone y sutura la aponeurosis del oblicuo externo y se reconstruye el anillo inguinal superficial (Figuras 17 y 18).

Suture el tejido subcutáneo y la piel con 1 hilo interrumpido (Figura 19).

(2) Reparación de Bassini: este método se caracteriza por fortalecer la pared posterior del canal inguinal y es adecuado para pacientes jóvenes y de mediana edad con defectos de la pared posterior del canal inguinal.

Desenredar el cordón espermático antes de localizar el saco herniario. El dedo índice de la mano izquierda se extiende desde el interior del cordón espermático y se ubica encima del tubérculo púbico y debajo del cordón espermático para separar el cordón espermático del ligamento inguinal (Figuras 20 y 21). Pase la tira de gasa o el tubo de goma a través del cordón espermático (Figura 22).

Utilice un retractor para tirar del músculo oblicuo interno hacia arriba y haga una incisión longitudinal en el músculo elevador del testículo y la fascia espermática interna para exponer el saco de la hernia. Utilice unas pinzas para levantar el saco de la hernia y realizar una incisión longitudinal (Figura 23). ). Introduzca el dedo índice izquierdo en el saco de la hernia y empújelo hacia arriba, separe pasivamente el tejido del cordón espermático circundante hasta que llegue al cuello del saco de la hernia (Figura 24), suture el cuello con sutura n.° 4 y ligue la hernia. saco en una posición alta (Figura 25).

Levante el cordón espermático para exponer la aponeurosis transversa del abdomen y la fascia transversa del abdomen (Figura 26) y suture la aponeurosis transversa del abdomen, la fascia transversa del abdomen y el ligamento inguinal de forma intermitente de arriba a abajo con sutura n.° 7 ( Figura 27, 28), no haga el nudo primero, luego cosa y luego anúdelo. Preste atención a suturar la fascia abdominal transversal dentro y fuera del extremo superior del cordón espermático para estrechar el anillo agrandado del canal inguinal profundo sin comprimir el cordón espermático.

Traiga el borde inferior curvo del músculo oblicuo interno y el tendón conjunto hacia el ligamento inguinal para probar su tensión (Figura 29). Si la tensión es alta, la pieza superior de la aponeurosis del oblicuo externo se puede despuntar para exponer la capa anterior de la vaina del recto abdominal (Figura 30), y en este momento se puede aliviar la tensión. Si no se pueden unir el tendón conjunto y el ligamento inguinal, se pueden realizar incisiones longitudinales en la capa anterior de la vaina del recto abdominal (Fig. 31), con cada incisión de 1 cm de largo. Generalmente, de 8 a 10 pequeñas incisiones pueden aliviar la tensión (Figura 32).

Utilice sutura nº 7 de abajo hacia arriba para suturar el tendón sindesmótico, el borde inferior del músculo oblicuo interno y el tubérculo del ligamento inguinal (Figura 33). Tenga en cuenta que con un punto se deben unir la sindesmosis, la aponeurosis transversa del abdomen, el periostio cerca del tubérculo púbico y el ligamento inguinal (Figura 33).

Utilice sutura nº 7 para doblar y suturar las capas superior e inferior de la aponeurosis del oblicuo externo (Figuras 34 y 35). El cordón espermático se sitúa entre el tendón sindesmótico y la aponeurosis del oblicuo externo.

(3) Reparación detenida: este método también es un método para fortalecer la pared posterior del canal inguinal. Es adecuado para pacientes de edad avanzada o aquellos cuya pared posterior del canal abdominal es obviamente débil. Después de la ligadura alta del cuello del saco herniario, la aponeurosis transversa del abdomen, el ligamento de la sindesmosis y el borde inferior del músculo oblicuo interno se suturan al ligamento inguinal mediante el método de Bassini. Los músculos oblicuos externos superior e inferior se suturan de forma intermitente debajo del cordón espermático. , y el cordón espermático se coloca fuera del abdomen entre la aponeurosis oblicua y la grasa subcutánea (Fig. 36).

Generalmente, el cordón espermático se extrae del tercio superior de la incisión de la aponeurosis del oblicuo externo. La salida no debe estar demasiado apretada (Figura 36) y la grasa subcutánea y la piel se suturan con 1 hilo interrumpido (Figura 37).

(4) Método de reparación de Shouldice: reparación de hernia reforzada multicapa o reparación de hernia canadiense. La atención se centra en reparar la fascia abdominal transversal y fortalecer la pared posterior del canal inguinal.

La operación de separación inicial es la misma que la reparación anterior. Una vez liberado el cordón espermático, se abre con tiras de gasa para exponer la fascia transversal (Figura 38). Se extrae parte del músculo cremáster, se hace una incisión en el saco herniario libre, se realiza una sutura interna en bolsa de tabaco y una ligadura alta en el cuello del saco herniario, y se elimina el exceso del saco herniario (Figura 39). Se realiza una incisión longitudinal en la fascia abdominal transversa desde la abertura del anillo interior hasta el tubérculo púbico (Figura 39), y los colgajos de piel superior e inferior se separan en paralelo.

Utilice sutura número 7 desde arriba del tubérculo púbico para suturar el colgajo de fascia subtransversa a la superficie profunda de la vaina del recto lateral y la superficie profunda de la fascia transversa y el músculo oblicuo interno del colgajo superior ( Figura 40). Luego, la fascia transversal y el ligamento inguinal del colgajo de piel superior se suturan continuamente de arriba a abajo (Figura 41). Luego use la sutura No. 7 del anillo interno para suturar el músculo oblicuo interno y el tendón conjunto profundamente en el ligamento inguinal de arriba a abajo (Figura 42), regrese a la dirección por encima del tubérculo púbico y continúe suturando el tendón conjunto, interno. músculo oblicuo y la parte superficial del ligamento inguinal (Figura 43).

Utilice sutura nº 7 para suturar la aponeurosis del oblicuo externo y el tubérculo espermático anterior (Figura 44). Suture el tejido subcutáneo y la piel.

Terapia de Politzer

1. Tratamiento general: Tomar la posición supina después de la cirugía. Agregue una pequeña almohada a la cavidad para flexionar las caderas y aliviar la tensión de las suturas y la incomodidad y el dolor de las incisiones.

2. Para prevenir el hematoma, use sacos de arena para comprimir el área quirúrgica 24 horas después de la cirugía y use un cinturón en forma de T para sostener el escroto para evitar el hematoma. También puedes utilizar compresas frías.

3. Prevenir el aumento de la presión intraabdominal: el aumento de la presión intraabdominal después de la cirugía puede causar fácilmente la recurrencia de la hernia. Las infecciones del tracto respiratorio superior deben prevenirse primero para evitar la tos. Los pacientes con estreñimiento pueden tomar laxantes orales. y coma más alimentos ricos en fibra para facilitar las deposiciones.

4. Prevenir la infección: La infección de la incisión puede provocar la recurrencia de la hernia. Además de prestar atención a los procedimientos asépticos durante la cirugía, el manejo de la incisión posoperatoria también es muy importante.

5. Tratamiento del saco herniario residual y del derrame: primero se realiza punción y drenaje, pero si no es eficaz, se puede realizar un drenaje quirúrgico.

6. Descanso y recuperación del trabajo: Una vez reparada la hernia y sin tensión, podrá levantarse de la cama y moverse unos 2 o 3 días después de la operación. No se permiten actividades extenuantes durante 3 semanas después de la cirugía. El trabajo físico ligero se puede reanudar en 2 meses y el trabajo físico pesado se puede reanudar en 3 meses.

Tipo de operación

Método de Ferguson

Refuerzo de la pared anterior del canal inguinal. Es adecuado para niños y adolescentes que no tienen ningún defecto evidente en el arco aponeurótico transverso y tienen una pared posterior sana del canal inguinal. La reparación se concentra a nivel de la fascia transversal abdominal. Se ha utilizado ampliamente desde la década de 1970 y es adecuado para adultos con hernia inguinal indirecta gigante y hernia inguinal directa.