Problemas quirúrgicos con quistes aracnoideos.
[Editar este párrafo] Etiología y patología
Los quistes aracnoideos se pueden dividir en dos tipos: congénitos y secundarios. El primero es un problema que ocurre y el segundo es el resultado de una adhesión extensa de la aracnoides debido a un traumatismo y una inflamación. El quiste aracnoideo congénito es una estructura en forma de bolsa formada por líquido cefalorraquídeo envuelto en la membrana aracnoidea, que no está conectada con el espacio subaracnoideo. En pacientes secundarios, los quistes se forman en el espacio subaracnoideo debido a adherencias aracnoideas, que contienen líquido cefalorraquídeo. Se ve comúnmente en la pequeña fosa craneal, pero también en la cisterna magna, la cisterna pericuadrante y la cisterna supraselar. Los quistes aracnoideos intracraneales se pueden dividir en quistes aracnoideos congénitos, traumáticos y posinfecciosos según diferentes causas.
Quiste aracnoideo congénito
El quiste aracnoideo congénito es un tipo común y su patogénesis no se comprende completamente. Hay varias especulaciones: ① Starkman y otros creen que la causa de esta enfermedad puede ser que un pequeño trozo de quiste aracnoideo caiga en el espacio subaracnoideo durante el desarrollo embrionario. Es decir, el quiste se encuentra dentro de la membrana aracnoidea. Microscópicamente, la membrana aracnoidea se divide en dos capas alrededor del quiste. La capa externa forma la superficie del quiste y la capa interna forma la base del quiste. Todavía queda un espacio subaracnoideo entre la piamadre y la base del quiste. La hermana Jiang descubrió que la parte superficial de la pared del quiste también está compuesta por dos capas de membrana aracnoidea, es decir, todo el quiste está ubicado en el espacio subaracnoideo. ②Muchas personas creen que durante el desarrollo embrionario, debido a la pulsación del plexo coroideo, se puede bombear líquido cefalorraquídeo, que separa la red perimedular laxa alrededor del tejido nervioso para formar el espacio subaracnoideo. Si el flujo de líquido cefalorraquídeo es anormal en la etapa inicial, se pueden formar quistes en la red perimedular. ③ Esta enfermedad suele ir acompañada de otras anomalías congénitas, como plexo coroideo ectópico dentro del quiste, pérdida parcial de la hoz del cerebro y pérdida de la placa orbitaria, el lóbulo temporal y la arteria carótida interna, etc., todas las cuales demuestran que el La causa básica de esta enfermedad es la hipoplasia cerebral.
Actualmente no hay consenso sobre las razones por las que los quistes aracnoideos crecen cada vez más. Puede ser: ① Hay un pequeño orificio en la pared del quiste que se comunica con el espacio subaracnoideo y el líquido cefalorraquídeo fluye continuamente hacia él. El quiste sale de este pequeño orificio, el pequeño orificio actúa como una válvula, permitiendo que el quiste aumente gradualmente debido a la pulsación de la arteria basilar. También es posible que ciertos factores provoquen que los poros se bloqueen y aumenten la presión intracraneal. ② Hay un plexo coroideo ectópico en el quiste, que es causado por la secreción excesiva de líquido cefalorraquídeo y la incapacidad de absorberlo. ③ En algunos casos, el quiste no está conectado al espacio subaracnoideo, la proteína en el líquido del quiste aumenta y la diferencia en la presión osmótica entre el interior y el exterior del quiste hace que el quiste aumente gradualmente. ④ El sangrado venoso en el quiste o en la pared del quiste hace que la cavidad del quiste se expanda rápidamente.
Quiste aracnoideo posinfeccioso
Después de la meningitis, se forma un quiste debido a la adhesión local de la aracnoides, y el quiste se llena de líquido cefalorraquídeo. La mayoría son múltiples. Más común en niños. Se encuentra comúnmente en la cisterna quiasmática óptica, cisterna basal, cisterna cerebelomedular, cisterna circunferencial, etc. La vía de circulación del líquido cefalorraquídeo está bloqueada.
Quiste aracnoideo post-lesión
También conocido como quiste meníngeo. El mecanismo es: la fractura de cráneo es lineal debido a una lesión, acompañada de un defecto desgarrado de la duramadre, y el espacio subaracnoideo debajo tiene sangrado o adherencias alrededor del borde aracnoideo, lo que provoca un trastorno local de la circulación del líquido cefalorraquídeo y una protrusión aracnoidea local. Cuando se alcanza la fisura dural y la línea de fractura, se forma gradualmente un quiste bajo el impacto continuo de los pulsos cerebrales, lo que hace que el borde de la fractura se expanda continuamente, lo que se denomina fractura de crecimiento. Los quistes pueden sobresalir debajo del cuero cabelludo y comprimir la corteza inferior del cerebro. El saco está lleno de líquido transparente y está rodeado de tejido cicatricial. Si las leptomeninges se dañan durante un traumatismo, el tejido cerebral también puede herniarse en el sitio de la fractura, lo que provoca que el ventrículo ipsilateral se agrande o incluso se forme una perforación del cerebro. Esta enfermedad es más común en los bebés.
[Editar este párrafo]Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas son similares a las lesiones ocupantes de espacio intracraneales. Algunos pacientes pueden experimentar paresia o convulsiones. También puede haber síntomas localizados como proptosis y asimetría cefálica.
Los quistes aracnoideos congénitos se encuentran comúnmente en la cisura de Silvio, cisura longitudinal, superficie o fondo del cerebro, cerebelo, etc. , también se puede encontrar en la zona selar, nervio óptico, zona del cuadrante, clivus, ángulo pontocerebeloso, etc. Los pacientes infantiles a menudo sufren de craneocele del hueso temporal, adelgazamiento del hueso escamoso del hueso temporal y aumento crónico de la presión intracraneal, pero la mayoría de ellos no se toman en serio y la mayoría de los síntomas no aparecen hasta la edad adulta. Los síntomas dependen del tamaño del quiste y de dónde crece. Los quistes pequeños pueden ser asintomáticos y ocasionalmente se descubren en la autopsia. Según las localizaciones comunes de esta enfermedad, la descripción es la siguiente:
1. El quiste aracnoideo con fisura de Silvio es el más común.
La cisura de Silvio está agrandada, a veces con pérdida del lóbulo temporal anterior y la circunvolución frontal inferior. Es común en hombres jóvenes menores de 20 años y a menudo se presenta con dolor de cabeza, epilepsia (que puede ser epilepsia localizada o generalizada, convulsiones psicomotoras), protrusión del hueso temporal, algunos exoftalmos ipsilaterales, papiledema y hemiplejía contralateral en la etapa posterior.
2. El quiste aracnoideo cerebral se observa en bebés o adultos. El cráneo de un bebé suele crecer progresivamente y volverse asimétrico en ambos lados. Los bordes del quiste se pueden ver con pruebas de transmisión de luz y, en ocasiones, se observan ataques epilépticos. En los adultos son frecuentes la cefalea, la epilepsia, la hemiplejía contralateral progresiva y el papiledema.
3. Los quistes aracnoideos con fisuras longitudinales a menudo no presentan síntomas clínicos y aproximadamente la mitad de ellos se acompañan de displasia callosa.
4. Los quistes aracnoideos en el área de la silla turca se encuentran sobre o dentro de la silla turca. La silla turca es poco común y puede ocurrir a cualquier edad. Quistes y quiasmas
Las cisternas pueden estar conectadas o no. Los quistes pequeños pueden ser asintomáticos, mientras que los quistes grandes pueden destruir la silla turca y comprimir la hipófisis, el quiasma óptico y el agujero interventricular, lo que provoca discapacidad visual, hipopituitarismo e hidrocefalia obstructiva. Los quistes en la región selar son en su mayoría asintomáticos, pero también pueden desarrollarse en la región supraselar a través del diafragma selar agrandado, similar al síndrome de la silla turca vacía.
5. Los quistes aracnoideos del nervio óptico se pueden dividir en dos tipos: segmento orbitario y segmento intracraneal. El primero se localiza detrás del globo ocular y presenta síntomas como disminución de la visión del mismo lado, papiledema e hinchazón de los nervios y venas ciliares. El tipo segmentario intracraneal puede comprimir el quiasma óptico y causar discapacidad visual y defectos del campo visual (Holt1966).
6. Los quistes aracnoideos en el área de la tétrada están conectados o no a la cisterna de la tétrada. En la etapa inicial, el acueducto compresible produce hidrocefalia y aumento de la presión intracraneal, y aproximadamente 1/4 desarrolla el síndrome de Parenau.
7. Los quistes aracnoideos en el ángulo pontocerebeloso pueden causar sordera neurológica y reflejos corneales debilitados en la etapa inicial, y pueden causar signos cerebelosos y aumento de la presión intracraneal en la etapa tardía. Los individuos pueden tener parálisis facial periférica y neuralgia del trigémino (Bengochea et al 1955, Sumner et al 1975).
8. Los quistes aracnoideos cerebelosos pueden localizarse en el hemisferio cerebeloso, vermis o cisterna magna. Los síntomas de aumento de la presión intracraneal a menudo ocurren clínicamente y algunos casos tienen signos cerebelosos.
Las manifestaciones clínicas de la infección del quiste aracnoideo son hidrocefalia y aumento de la presión intracraneal. Los quistes en la cisterna quiasmática pueden causar discapacidad visual y los quistes en otras ubicaciones también pueden producir síntomas localizados. La cabeza de los niños suele agrandarse.
Un quiste aracnoideo común después de una lesión es una fractura lineal del hueso parietal. Es posible que el cuero cabelludo no necesariamente se rompa cuando se lesiona, pero el abultamiento local debajo del cuero cabelludo se expandirá después de 2 a 3 años. Los bordes del hueso se inclinan hacia afuera como los labios de un pez, y la compresión del quiste sobre el tejido cerebral puede producir síntomas neurológicos como epilepsia y hemiplejía.
[Editar este párrafo] Las manifestaciones imagenológicas
son áreas de densidad de líquido cefalorraquídeo claras y suaves con valores de TC de 0 ~ 20 Hu y sin realce. Los quistes cerca de la cisterna de Silvio y la bóveda craneal exhiben un borde interno lineal que puede ser cuadrado. A menudo causa reabsorción e inflamación de los huesos del cráneo adyacentes. El quiste aracnoideo de la cisterna magna puede desplazar el cuarto ventrículo al frente y agrandar el ventrículo por encima de la lesión.
[Editar este párrafo] Diagnóstico diferencial
Quiste aracnoideo congénito: además de las manifestaciones clínicas, se pueden realizar los siguientes exámenes: ① Película de rayos X de cráneo: compresión a largo plazo de el quiste puede causar daño al cráneo y cambios locales. Por ejemplo, en el tipo de fisura de Silvio, la apófisis pterigoidea del hueso esfenoides se eleva y adelgaza, el ala mayor y las escamas temporales se elevan hacia afuera, la fosa craneal media se comprime y la silla turca se destruye y absorbe. En el tipo craneofacial, ambos lados del cráneo están agrandados asimétricamente, los huesos son localmente delgados y las suturas óseas están separadas. El ángulo pontocerebeloso muestra el hueso petroso y hay una reabsorción ósea redondeada en el área del conducto auditivo interno con bordes lisos. La pontografía con lipiodol puede revelar la sombra del quiste. Otros tipos de cráneos varían menos. ② Angiografía cerebral: el tipo de fisura de Silvio indica si hay cambios que ocupan espacio vascular en la fisura temporal anterior y la fisura de Silvio. Los encefaloceles tienen áreas avasculares localizadas que son indistinguibles de los hematomas subdurales. En el tipo interhemisférico, el segmento A2 rodea el área avascular y los vasos sanguíneos adyacentes están separados y desplazados. El número de modelo en el sillín muestra el sifón abierto y el A1 izado. La angiografía cerebral se ha utilizado raramente desde la llegada de la tomografía computarizada. ③ Tomografía computarizada: hay un área de baja densidad (el valor de la tomografía computarizada es similar a la densidad del líquido cefalorraquídeo) con límites claros. No hubo realce de la pared ventricular después de la inyección del agente de contraste.
Esta enfermedad debe diferenciarse de las malformaciones cerebrales penetrantes y de los tumores epitelioides o dermoides intracraneales. El primero es una pérdida de tejido cerebral y el líquido cefalorraquídeo llena las lagunas, por lo que las lagunas están conectadas libremente con los ventrículos o el espacio subaracnoideo y pueden distinguirse mediante tomografías computarizadas. Los tumores epitelioides o dermoides intracraneales aparecen como áreas de baja densidad en las tomografías computarizadas, pero los bordes son borrosos, a menudo hay una distancia entre la pared lateral y la placa interna del cráneo y la forma es irregular. Otros deben diferenciarse del hematoma o hidroma subdural crónico.
Quiste aracnoideo posinfeccioso: El diagnóstico se basa en los antecedentes de meningitis e hipertensión intracraneal. El diagnóstico se puede realizar con una tomografía computarizada. Sin embargo, a veces es difícil diferenciarlo de los quistes aracnoideos congénitos. Los quistes múltiples no son susceptibles de cirugía, pero el quiste primario que produce síntomas clínicos se puede extirpar. Los pacientes con hidrocefalia y aumento de la presión intracraneal pueden someterse a una cirugía de derivación del líquido cefalorraquídeo.
Quiste aracnoideo después de una lesión: la radiografía de cráneo muestra un abultamiento local del tejido blando, los bordes del área del defecto óseo son irregulares y ondulados, y la absorción ósea de la placa interna es más obvia que la de la externa. lámina. La tomografía computarizada puede definir claramente el alcance del quiste, que aparece como una sombra de baja densidad. En ocasiones, se puede observar agrandamiento ventricular ipsilateral o malformación de perforación cerebral.
Los quistes aracnoideos localizados en la fosa posterior deben diferenciarse de los quistes epidermoides y del angioreticuloma.
[Editar este párrafo] Tratamiento
Aunque esta enfermedad cursa con protrusión del hueso temporal, si no hay síntomas clínicos no se requiere cirugía. Si hay síntomas, se debe extirpar quirúrgicamente el líquido del quiste, se debe eliminar la parte superficial de la pared del quiste y se debe realizar una incisión en la pared interna para comunicarla con el espacio subaracnoideo. A menudo se pueden obtener buenos resultados. La cirugía de derivación del líquido cefalorraquídeo es factible para pacientes con hidrocefalia cuyos síntomas de hipertensión intracraneal no pueden aliviarse después de las operaciones anteriores, o para pacientes cuyos quistes reaparecen después de la cirugía. Si se encuentra un plexo coroideo ectópico dentro de la cápsula durante la cirugía, se debe realizar electrocoagulación. El tratamiento de esta enfermedad consiste en la extirpación del quiste, la reparación de los defectos durales y la reparación de los defectos del cráneo.