Coratopatía
La córnea está ubicada en la parte frontal del globo ocular. No solo protege el contenido, sino que también es una parte importante de la refracción del ojo, al igual que la lente de una cámara. Por tanto, la enfermedad corneal afectará directamente a la visión. Los llamados "ojos oscuros" se muestran a través de la córnea, el iris y la pupila transparentes, por lo que la transparencia de la córnea es muy importante en la belleza de la apariencia facial; Hay muchos factores que afectan la transparencia de la córnea, entre los cuales la queratitis ocupa el primer lugar.
Sección 1 Descripción general de la queratitis
Debido a que la posición anatómica de la córnea está en contacto directo con el mundo exterior, ésta se ve fácilmente afectada por diversos factores externos y se inflama, especialmente los productores que Se dedican directamente a la industria y la agricultura. La córnea en sí no tiene vasos sanguíneos y su fuente nutricional no es sólo el suministro de humor acuoso. La córnea periférica depende principalmente de la red vascular limbal.
1. Las causas y complejidad de la inflamación corneal, excepto aquellas de causa desconocida, incluyen principalmente los siguientes aspectos.
(1) Los traumatismos y las infecciones son las causas más comunes de queratitis. Cuando el epitelio corneal se daña por factores mecánicos, físicos y químicos, bacterias, virus y hongos aprovechan para ingresar e infectarse. Los microorganismos patógenos invasores no sólo pueden provenir de un traumatismo, sino también de diversas bacterias patógenas escondidas en los párpados o sacos conjuntivales, especialmente la dacriocistitis crónica, que es un factor de riesgo para la infección corneal.
(2) Las enfermedades sistémicas son factores intrínsecos. Como por ejemplo queratitis alérgica provocada por tuberculosis, reumatismo, sífilis, etc. Desnutrición general, especialmente queratomalacia causada por deficiencia de vitamina A en bebés y neuroqueratitis causada por parálisis del nervio trigémino. También existen enfermedades autoinmunes como las úlceras corneales erosivas de origen desconocido.
(3) Los efectos de enfermedades cercanas a la córnea, como la conjuntivitis aguda, pueden causar queratitis puntiforme superficial, la escleritis puede causar queratitis esclerosante y la uveítis también puede causar queratitis. La queratitis por exposición puede ocurrir cuando el defecto del párpado se combina con un cierre incompleto de la fisura palpebral.
2. Curso de la enfermedad y cambios patológicos
Después de la aparición de la queratitis, su curso y cambios patológicos generalmente se pueden dividir en tres etapas: etapa de infiltración inflamatoria, etapa progresiva y etapa de recuperación. . El resultado de las enfermedades inflamatorias depende, por un lado, de la fuerza de los factores causantes y de la resistencia del organismo; por otro lado, también depende de si las medidas médicas se toman a tiempo y de forma adecuada; La lista se resume a continuación.
(1) En la etapa de infiltración, cuando los factores patógenos invaden la córnea, el primer paso es la dilatación y congestión de los vasos sanguíneos limbales (congestión ciliar, si se acompaña de congestión de los vasos sanguíneos conjuntivales, es denominada congestión mixta). Debido a la acción de factores inflamatorios, la permeabilidad de la pared de los vasos sanguíneos aumenta y el plasma y los glóbulos blancos, especialmente los neutrófilos, se mueven hacia la lesión, formando lesiones turbias de color blanco grisáceo con límites poco claros en el área de la lesión corneal. El edema se llama infiltración corneal. La córnea infiltrada pierde su brillo debido al edema. El tamaño, la profundidad y la forma de los infiltrados corneales varían según la gravedad de la enfermedad. Después del tratamiento, el infiltrado puede absorberse o reabsorberse por sí solo y se restablece y cicatriza la transparencia de la córnea. Si la afección es grave o no se trata a tiempo, la inflamación seguirá desarrollándose.
(2) En la etapa tardía, si la inflamación en la etapa de infiltración no se controla, la infiltración se extenderá y expandirá, y nuevos vasos sanguíneos se extenderán hacia el área de infiltración, especialmente el área circundante. Los neutrófilos se lisan en el área infiltrada y liberan gránulos lisosomales que contienen enzimas hidrolíticas. La hidrolasa reacciona con las proteínas corneales, provocando que la capa epitelial corneal, la membrana de Descemet y la capa estromal en el área de infiltración se necroticen y se caigan, lo que resulta en defectos del tejido corneal y la formación de úlceras corneales, también conocidas como queratitis ulcerosa, con color gris. o bordes de color amarillo grisáceo. Si la úlcera se desarrolla profundamente, se formará una úlcera profunda con un fondo desigual. Debido a la estimulación de toxinas, la iridociclitis puede complicarse; en casos graves, se acumula una gran cantidad de exudado de fibrina en la parte inferior de la cámara anterior, formando hipopión. Cuando el estroma corneal se destruye por completo y la úlcera se propaga a la membrana de Descemet, debido a la disminución de la resistencia local, la presión intraocular puede hacer que la membrana de Descemet y el endotelio se abulten hacia adelante, lo que se denomina prolapso de la membrana de Descemet. En el examen clínico, se pueden ver protuberancias "negras" transparentes en forma de vesículas en la parte inferior de la úlcera. Esta es una señal de que la córnea está a punto de perforarse. En este momento, si se presionan los globos oculares, como frotarse los ojos, colisionar, estornudar, toser fuerte, estreñimiento, etc. , puede provocar una perforación repentina de la córnea. En el momento de la perforación, el paciente puede sentir un dolor intenso y repentino en el ojo y salir lágrimas (es decir, humor acuoso). La perforación puede provocar una serie de complicaciones y secuelas.
La infiltración dentro de la capa del estroma corneal puede no causar úlceras y se denomina queratitis ulcerosa, siendo la infiltración de linfocitos el factor principal. Este tipo de queratitis suele estar relacionado con una reacción alérgica en el cuerpo, como el estroma corneal.
(3) El período de recuperación es la etapa de la inflamación. Después del tratamiento, la úlcera puede desaparecer gradualmente y las células epiteliales corneales sanas circundantes crecen rápidamente y cubren completamente la superficie de la úlcera.
Bajo la cobertura de células epiteliales corneales, los fibroblastos del estroma corneal proliferan y sintetizan nuevo colágeno para reparar defectos en el estroma y curar las úlceras corneales. Las úlceras corneales centrales se curan principalmente mediante curación no neovascular; las úlceras periféricas se curan principalmente mediante vasos sanguíneos. Las fibras de colágeno del estroma corneal recién formadas están dispuestas de forma desordenada y forman un tejido cicatricial opaco. Las cicatrices densas en una zona central pueden provocar una pérdida grave de visión en el ojo afectado. En las úlceras superficiales, sólo la capa epitelial corneal cubre la herida sin proliferación de tejido conectivo, y se forma una superficie cóncava transparente en el lugar de la lesión sin tinción con fluoresceína, que se denomina faceta corneal. (Figura 6-1, 6-2)
3. Manifestaciones clínicas
(1) Síntomas subjetivos A medida que la inflamación estimula las fibras sensoriales del nervio trigémino, el paciente se queja de Pueden aparecer fotofobia, lagrimeo, dolor y, en casos graves, síntomas irritantes como blefaroespasmo. Cuando el epitelio corneal se desprende, puede causar un dolor ocular intenso. Dependiendo del grado y la ubicación de las lesiones corneales, pueden existir distintos grados de discapacidad visual. A excepción de las infecciones corneales purulentas, generalmente hay poca o ninguna secreción.
1. Derrame epitelial 2. Úlceras e hipema3. Abultamiento de la membrana de Descemet
Figura 6-1 Úlcera corneal
Figura 6-2 Evolución progresiva de la úlcera corneal
(2) Signos
1. La queratitis acompañada de edema conjuntival bulbar severo puede causar diversos grados de edema conjuntival bulbar.
2. Congestión ciliar
Cuando la córnea se inflama, la red vascular preciliar alrededor del limbo se expande y se congestiona, lo que se denomina congestión ciliar. Cuando la hiperemia conjuntival y ciliar ocurren simultáneamente, se llama hiperemia mixta. (Ver imagen en color 20)
3. Opacidad corneal
Es causada por infiltración corneal, edema o úlcera. Debe distinguirse de las cicatrices corneales que se forman después de la inflamación.
Tabla 6-1 Diferencia entre infiltración corneal y opacificación de la cicatriz
Turbiedad osmótica
Opacificación de la cicatriz
Síntomas de irritación
p>
Hiperemia ciliada o mixta
Superficie brillante
Borde borroso
Tinción con fluoresceína
+
+
Oscuro, áspero, opaco
Poco claro
El epitelio corneal puede teñirse debido a daño, pérdida o ulceración. Sin embargo, los infiltrados corneales profundos no se tiñen cuando el epitelio está intacto.
-
-
Suave y brillante
Claro
Color verdadero
4. Neovascularización corneal
En el proceso de inflamación o úlcera corneal, cuando la red capilar alrededor del limbo corneal hiperémico extiende nuevas ramas de vasos sanguíneos e invade la córnea, se denomina neovascularización corneal. Los nuevos vasos sanguíneos subepidérmicos se originan en la red vascular superficial, tienen forma de rama, son de color rojo brillante y están conectados a los vasos sanguíneos conjuntivales. La neovascularización preestromal se origina en la red vascular profunda; la neovascularización estromal posterior se origina en el gran anillo de arterias del iris y las ramas de los vasos del iris radial que se extienden hasta el limbo. Los nuevos vasos sanguíneos profundos tienen forma de cepillo y son de color rojo oscuro. La aparición de nuevos vasos sanguíneos en la córnea es una manifestación de la función reparadora del organismo.
Durante la etapa inflamatoria es fácil observar la neovascularización corneal. Una vez que la inflamación disminuye, los nuevos vasos sanguíneos que quedan en la córnea relativamente transparente no tienen sangre en la luz. Se llaman vasos sanguíneos fantasma y son difíciles de encontrar. La neovascularización corneal, por un lado, puede provocar que la córnea pierda su transparencia, por otro lado, puede provocar cambios bioquímicos en el tejido corneal, desde no participar en la inmunidad de todo el tejido hasta participar en la respuesta inmune, lo que hace que la córnea pierda su transparencia. puede provocar rechazo durante el trasplante de córnea.
Cuarto, inflamación corneal y secuelas
(1) Iridociclitis y cicatriz corneal superficial, úlcera corneal profunda o queratitis estromal. Durante la fase inflamatoria puede producirse iritis o iridociclitis. Si se forma hipema en este momento, es hipema estéril. Cuando una úlcera corneal o una inflamación del estroma sana, la parte opaca que se forma en la córnea se llama cicatriz corneal. Su efecto sobre la visión varía según el grosor, tamaño y ubicación de la cicatriz.
1. Cicatriz corneal similar al nervio corneal. Puede detectarse mediante iluminación oblicua o examen con lámpara de hendidura.
2. La mácula corneal es gruesa, gris y turbia, translúcida y visible a simple vista.
3. Leucoplasia
) es la cicatriz corneal más gruesa, que es de color blanco lechoso o blanco porcelana y opaca.
(2) Complicaciones y secuelas causadas por la perforación de una úlcera corneal
1 Después de una pequeña perforación corneal debido a una fístula corneal, si las células epiteliales corneales crecen dentro de la herida a lo largo del borde de la misma. la herida, dificultará la cicatrización de la perforación, se formará una fístula corneal que conecta el interior y el exterior del globo ocular, lo que fácilmente puede provocar una infección intraocular. Al examen se puede observar una pequeña mancha negra en el centro de la opacificación corneal. La cámara anterior se vuelve menos profunda y la presión intraocular disminuye. Cuando se deja caer fluoresceína sobre la córnea, el humor acuoso que sale de la fístula diluye la fluoresceína y forma un hilo de color verde claro. Si la fístula está cerrada temporalmente por células epiteliales, se puede ver allí una pequeña burbuja que se rompe cuando la presión intraocular regresa o aumenta. En repetidas ocasiones, amenaza los globos oculares.
2. En la catarata polar anterior, después de la perforación corneal, la cámara anterior desaparece repentinamente y el orificio corneal queda en contacto directo con el cristalino. Estimulado por toxinas, puede provocar un trastorno metabólico local del cristalino. Opacidad local del polo anterior del cristalino.
3. Prolapso del iris Cuando se perfora la úlcera corneal, debido a la salida de humor acuoso, el iris puede desprenderse de la perforación, y la pupila pierde su forma redonda y adquiere forma de melón, con su punta. frente al prolapso del iris (Figura 6-3). En este momento, la presión intraocular cae y el globo ocular se vuelve blando. Durante el proceso de curación, ocurrirá lo siguiente.
Figura 6-3 Vistas esquemáticas frontal y lateral de un prolapso parcial del iris.
(1) Leucoplasia adhesiva
) Después del prolapso del iris, la fibrina exuda rápidamente en la superficie del iris y se condensa en el iris perforado y desprendido para fijar el borde de la úlcera y el desprendimiento. iris.La parte del iris evita que la cámara anterior se comunique con el mundo exterior y la cámara anterior se recupera gradualmente. Una vez que la úlcera sana, el tejido cicatricial de la córnea se mezcla con el tejido del iris prolapsado. Este tipo de cicatrización corneal se llama leucoplasia adhesiva. (Figura 6-4)
Figura 6-4 Leucoplasia adhesiva
(2) Estafiloma corneal Si la perforación corneal es grande, el iris y la córnea incrustados se adherirán entre sí, formando una cicatriz suelta sella la perforación y el iris preadhesivo bloquea el drenaje del humor acuoso, provocando un aumento de la presión intraocular. Si el tejido cicatricial no puede resistir la presión intraocular y gradualmente se hincha fuera de la superficie corneal normal, esta cicatriz corneal inflamada se llama estafiloma corneal. Entre ellos, cuando la inflamación se limita a una parte de la córnea, se denomina estafiloma corneal parcial, y cuando toda la córnea se hincha hacia adelante, se denomina estafiloma corneal total. (Figura 6-5, 6-6)
Figura 6-5 Estafiloma corneal parcial
Figura 6-6 Estafiloma corneal total
(3) Glaucoma secundario (glaucoma secundario) es causado por sinequias anteriores extensas del iris, que estrechan o bloquean el ángulo de la cámara anterior y bloquean el drenaje del humor acuoso, lo que resulta en un aumento de la presión intraocular y la formación de glaucoma secundario.
4. Endoftalmitis supurativa (cndoftalmitis supurativa) y panoftalmitis (panoftalmitis)
Después de que se perfora la úlcera corneal, las bacterias purulentas pueden ingresar al globo. Si se trata incorrectamente o las bacterias son altamente tóxicas, puede causar endoftalmitis purulenta o panoftalmitis. Con el tiempo, puede provocar atrofia del globo ocular o tuberculosis y ceguera.
Diagnóstico verbal (abreviatura de verbo)
(1) Examen clínico
1. Historial médico
Si hay síntomas de irritación corneal. y antecedentes de trauma, si se han utilizado corticosteroides locales y sistémicos, si hay dacriocistitis crónica, entropión y otras enfermedades oculares y enfermedades sistémicas relacionadas;
2. Examen ocular
Aquellos con síntomas de irritación severa, especialmente los niños, pueden ser examinados después de aplicar anestesia local. Para las personas con riesgo de perforación, no presione el globo ocular durante el examen. La tinción con fluoresceína puede detectar fácilmente el daño corneal superficial, y una lupa o una lámpara de hendidura pueden detectar más fácilmente la ubicación y la forma de las lesiones corneales. Si es necesario, realice un examen sensorial de la córnea y un examen de la función de la secreción lagrimal.
(2) Examen de laboratorio
Para elegir el método de tratamiento más eficaz, es muy importante determinar los factores causales. Para las úlceras corneales bacterianas o fúngicas, el raspado a menudo puede dar pistas. El cultivo microbiano y las pruebas de sensibilidad a los medicamentos son más útiles en el diagnóstico y el tratamiento. Cabe señalar que antes de obtener resultados experimentales, se debe administrar el tratamiento necesario según el diagnóstico clínico y no se debe retrasar el momento del tratamiento.
Sexto, tratamiento
El tratamiento de la inflamación corneal debe centrarse en eliminar los factores causantes y promover la capacidad de reparación del cuerpo.
(1) Métodos de tratamiento comunes
1. Eliminar los desencadenantes, como el tratamiento oportuno y el tratamiento del entropión, triquiasis, dacriocistitis crónica, conjuntivitis, etc.
Controlar la infección
En el caso de microorganismos patógenos, seleccionar los antibióticos adecuados y preparar colirios o pomadas oftálmicas de diferentes concentraciones.
Para casos de infección grave, se pueden utilizar primero antibióticos de amplio espectro, como gentamicina al 0,4%, kanamicina al 0,5%, cloranfenicol al 0,25% y otras gotas para los ojos. Puede usarse para inyección subconjuntival y medicación sistémica cuando sea necesario. Puede usarse solo o en combinación.
3. Midriasis
Se deben dilatar todos los síntomas de irritación escleral, como miosis, respuesta lenta a la luz, iridociclitis concurrente, etc. Los fármacos midriáticos de uso común incluyen 0,5 a 3% de atropina y ungüento para los ojos, si es necesario, se puede inyectar imidazocaína debajo de la conjuntiva;
4. Las compresas húmedas y calientes pueden expandir los vasos sanguíneos de los ojos, promover y mejorar la circulación sanguínea local, aliviar los síntomas de irritación, promover la absorción de la inflamación y mejorar la capacidad de reparación de los tejidos. La compresa caliente se puede aplicar de 2 a 3 veces al día durante 15 a 20 minutos cada vez.
5. La aplicación de corticoides se limita a queratitis alérgicas o cicatrización de úlceras corneales, persistiendo infiltración y edema en el estroma corneal. Para el daño epitelial corneal o la úlcera corneal causada por diversas razones, los corticosteroides están en principio prohibidos para evitar agravar la úlcera o retrasar la curación del daño epitelial.
6. Cubrir el ojo afectado con una gasa esterilizada para evitar la estimulación luminosa, reducir la fricción entre el párpado y la superficie de la córnea, proteger la herida de la úlcera, reducir el dolor, promover la curación de la úlcera y prevenir infecciones secundarias. También se pueden usar lentes de contacto blandos terapéuticos, pero están contraindicados aquellos con conjuntivitis o secreción purulenta. Utilice gafas de colores si es necesario.
7. Las multivitaminas, como las vitaminas C, E y AD, se pueden utilizar como terapia de apoyo.
(2) Tratamiento de las úlceras corneales refractarias
1. El método de cauterio corneal se realiza bajo anestesia tópica con caína al 0,5% y se utiliza tinción con fluoresceína al 1% para determinar la extensión de la úlcera. úlcera (es decir, se requiere cauterio) rango). Puede elegir entre 10 y 30 % de ácido tricloroacético, entre 5 y 7 % de tintura de yodo, 20 % de sulfato de zinc o ácido carbólico puro para cauterizar la superficie de la úlcera para coagular y eliminar los microorganismos patógenos y el tejido necrótico de la superficie de la úlcera. Tenga cuidado de proteger la córnea sana mientras cauteriza. Se puede cauterizar una vez cada 2 o 3 días, y de 4 a 5 veces constituye un tratamiento.
2. Después de la anestesia superficial mediante el método de congelación, se utiliza tinción fluorescente para determinar el rango de congelación. Utilice un cabezal de congelación para congelar a -60 ~ -80 ℃. El tiempo de congelación es generalmente de 5 a 10 segundos, el punto de congelación depende del tamaño de la úlcera y generalmente no supera los 10 puntos de congelación a la vez.
3. Aplicación de inhibidores de colagenasa
Estudios recientes han demostrado niveles elevados de colagenasa en córneas de conejo quemadas con álcalis y queratitis por herpes simple. La colagenasa destruye las fibras de colágeno y afecta la cicatrización de las úlceras. Por lo tanto, para las úlceras corneales que no se pueden curar durante mucho tiempo, puede probar las gotas inhibidoras del colágeno. Como 2 ~ 3% de cisteína, 0,5 ~ 2,5% de etilendiaminotetraacetato de calcio y sodio (EDTA-Na, Ca), 0,5% de sulfato de zinc, etc. También puedes utilizar tu propia sangre, penicilamina, glutatión y otras gotas para los ojos.
4. Cirugía (1) Pequeño recubrimiento conjuntival. Cuando la úlcera corneal está en peligro de perforación, se debe vendar el ojo afectado con una ligera presión o usar lentes de contacto; se deben tomar medicamentos antihipertensivos orales para reducir la presión intraocular y prevenir la perforación y, si es necesario, se debe cubrir el colgajo conjuntival. Si hay perforación y prolapso del iris, se puede realizar una iridectomía y un recubrimiento con colgajo conjuntival. La cobertura de la cirugía depende de la ubicación y el tamaño de la úlcera membranosa. (Figura 6-7)
Figura 6-7 Se utilizan diferentes colgajos conjuntivales para cubrir úlceras corneales en tres ubicaciones diferentes.
1. Forma de bolsa; 2. Forma de pétalo de puente; 3. Forma de bolso
(2) Trasplante de córnea terapéutico
Terquedad que no se puede curar después de mucho tiempo. tratamiento a largo plazo Para úlceras corneales, agudeza visual inferior a 0,1 y capa corneal posterior normal, el trasplante terapéutico de córnea laminar es factible. Para los pacientes que tienen riesgo de perforación o que ya han tenido una perforación, la queratoplastia penetrante es factible cuando se dispone de material corneal fresco.
(3) Aplicación de adhesivos médicos Para casos de perforación dentro de 2 mm, se pueden probar adhesivos para promover la curación.
(3) Tratamiento de las cicatrices corneales
1. Actualmente no existe ningún fármaco ideal para favorecer la absorción de las cicatrices. Generalmente, puede usar una solución de dionina de 1 a 5% para gotas para los ojos (comience con una concentración baja y luego aumente gradualmente la concentración), tres veces al día. La medicina tradicional china lo ha documentado desde hace mucho tiempo y todavía se está estudiando. El colirio de medicina tradicional china "Hua Yuning" desarrollado por nuestro departamento ha logrado una eficacia inicial en la aplicación clínica.
2. Cirugía Dependiendo de la ubicación, alcance, grosor e impacto de la cicatriz corneal en la visión, se puede realizar una iridotomía láser, una iridotomía óptica o un trasplante de córnea. La cirugía antiglaucoma se puede realizar para el glaucoma secundario causado por leucoplasia adhesiva.