¿Se puede reembolsar el seguro médico adquirido por una lesión accidental en el hogar?
Mucha gente piensa que todos los accidentes pueden estar cubiertos por un seguro médico. De hecho, ese "darse por sentado" es incorrecto.
Veamos un caso que implica un reembolso inesperado del seguro médico.
El coche A conducido por A chocó con un coche eléctrico conducido por Zhang, provocando lesiones a B. B* * * gastó 8409,98 yuanes en gastos médicos, y el nuevo sistema médico cooperativo rural le reembolsó 802 yuanes y 7607,98 yuanes de sus propios gastos.
La brigada de policía de tránsito determinó que la Parte A era la única responsable del accidente y la Parte B no era responsable.
Después, la Parte B llevó a la Parte A y a la compañía de seguros que aseguró el vehículo a los tribunales, exigiendo una compensación de 36.965,78 yuanes en pérdidas económicas como gastos médicos, gastos de enfermería, gastos de nutrición y compensación por discapacidad.
Durante el juicio, las dos partes tuvieron pocos desacuerdos sobre cuestiones como los honorarios de enfermería, los honorarios de nutrición y la compensación por discapacidad. El principal foco del debate es: ¿Deberían deducirse de la compensación los 802 yuanes de gastos médicos reembolsados por B en el marco del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural?
Las compañías de seguros creen que el seguro médico es un seguro de compensación y los gastos médicos que han sido reembolsados no pueden volver a reembolsarse.
Sin embargo, el tribunal sostuvo que, de acuerdo con las disposiciones pertinentes del reembolso del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, los accidentes de tráfico no estaban dentro del alcance de su reembolso, y el dinero reembolsado por el demandante B debía cobrarse en conforme a la ley y entregado al Estado.
En el caso, la actitud del tribunal fue muy clara: el seguro médico no puede reembolsar accidentes como los de tráfico.
Entonces, ¿cuáles son las situaciones en las que el seguro médico no puede reembolsar?
De hecho, a nivel nacional, los accidentes de tráfico que involucran a terceros no son elegibles para el reembolso del seguro médico. Esto está específicamente estipulado en la Ley de Seguridad Social.
En resumen, la falta de reembolso por parte del seguro médico se puede dividir a grandes rasgos en dos categorías:
Una es el tratamiento médico en el extranjero. No hay mucho que decir sobre esto. El seguro médico es sólo una protección básica y el alto coste del tratamiento en el extranjero definitivamente no estará cubierto.
La otra categoría corre a cargo de otras personas u organizaciones y no será reembolsada por el seguro médico. Esto se debe a que el seguro médico, al igual que otros seguros médicos, es un seguro de compensación de costes y no puede reembolsarse repetidamente.
Entre ellos, los seguros de accidentes laborales que deberían correr a cargo de otras organizaciones, como cinco seguros y un fondo para todos, y los de prevención y control de las principales enfermedades infecciosas (SARS, SIDA, etc.) Se considera que corren a cargo de la salud pública, la vacunación de primera clase y la promoción de la salud, etc., para cubrir los gastos. , todos corren a cargo del gobierno, los individuos no tienen que gastar dinero y el fondo del seguro médico no proporcionará compensación adicional.
Lo que debe correr a cargo de un tercero es el más relacionado con el accidente.
En general, las lesiones accidentales en la vida se pueden dividir en dos tipos según la persona responsable:
La primera son las lesiones accidentales causadas por otros, como ser atropellado por un coche, resultando herido a gran altura. El objeto fue lanzado.
El segundo tipo es que el tercero no participó en todo el proceso de lesiones accidentales provocadas por él mismo, como caídas, quemaduras, cortes, etc.
Según lo dispuesto en la Ley de Seguridad Social, en el primer caso, el seguro médico no puede reembolsar, y sólo puede buscar un "tercero" para la compensación. Sin embargo, los legisladores también tuvieron en cuenta consideraciones prácticas. Si “el tercero no paga o no se puede identificar al tercero”, el seguro médico puede pagar primero y luego reclamar una compensación al tercero.
Si se trata de un accidente que involucra a un tercero como un accidente de tráfico, o existen situaciones ilegales y delictivas como encubrimiento de fraude, delito intencional, suicidio, abuso de drogas, embriaguez, peleas, etc. , el seguro médico no reembolsará.
Sin embargo, accidentes como caídas accidentales y quemaduras que no involucran a una tercera persona también son comunes en la vida. ¿El seguro médico me reembolsará en estos casos?
Por lo general, los accidentes como caídas y quemaduras provocados por particulares pueden ser indemnizados a través de un seguro médico.
¿Te sientes mucho aliviado?
Sin embargo, se recomienda encarecidamente que configure un seguro de accidentes y un seguro médico. Los motivos son los siguientes:
En primer lugar, el proceso de reembolso del seguro médico por accidente será complicado, lo que dificultará el reembolso a tiempo.
En segundo lugar, si hay responsabilidad civil, no se podrá realizar ningún reembolso. Si ocurre un accidente de tráfico grave, la otra parte no puede permitirse pagar una indemnización y el seguro médico no puede reembolsarla a tiempo, lo que resultará muy problemático. Si compra un seguro comercial, no sólo puede obtener una compensación oportuna de la compañía de seguros después de un accidente automovilístico, sino que también puede continuar reclamando una compensación del autor del daño, obteniendo así múltiples compensaciones.
Por último, el seguro médico sólo compensa los gastos médicos y no cubre la invalidez. Si queda discapacitado debido a un accidente, esto puede afectar su vida futura.
El seguro contra accidentes puede brindar protección por discapacidad. Incluso si usted está discapacitado, aún puede obtener una compensación para una recuperación posterior que complemente sus ingresos familiares.
Por lo tanto, el seguro médico es sólo la protección básica. Si desea una protección más adecuada, el seguro comercial es fundamental. Además, los seguros de accidentes y los seguros médicos están básicamente exentos de responsabilidad por peleas, suicidio, abuso de drogas, etc. Si haces algo ilegal, es mejor no esperar que nadie te ayude.