Tratamiento de la enfermedad de la hepatitis autoinmune
El objetivo principal del tratamiento de la HAI es aliviar los síntomas, mejorar la función hepática y las anomalías patológicas del tejido y ralentizar la progresión hacia la fibrosis hepática. Actualmente, los glucocorticoides solos o en combinación con azatioprina son las opciones de tratamiento estándar para la HAI.
1. Indicaciones del tratamiento:
(1) Indicación absoluta: AST sérica ≥ 10 veces el límite superior del valor normal, o AST sérica ≥ 5 veces el límite superior del valor normal con γ-globulina ≥ 2 veces el límite superior de lo normal; el examen histológico mostró necrosis puente o necrosis multilobular.
(2) Las indicaciones relativas incluyen síntomas como fatiga, dolor en las articulaciones, ictericia, etc., los niveles séricos de AST y/o γ-globulina son anormales pero más bajos que los estándares de indicación absoluta, y el examen histológico muestra interfaz hepatitis.
2. Plan de tratamiento inicial
(1) La terapia con prednisona sola es adecuada para pacientes con leucopenia significativa, embarazo, tumores asociados o deficiencia de tiopurina metiltransferasa, o aquellos que solo la necesitan a corto plazo. tratamiento (≤6 meses). La primera semana: prednisona 60 mg/d; la segunda semana: 40 mg/d; la tercera semana: 30 mg/d; la cuarta semana: 30 mg/d; a partir de la quinta semana: 20 mg/d, mantenida hasta el final del tratamiento.
(2) La terapia combinada con prednisona y azatioprina es adecuada para mujeres posmenopáusicas, osteoporosis, diabetes frágil, obesidad, acné, inestabilidad mental o presión arterial alta. La dosis de prednisona es: primera semana: 30 mg/d; segunda semana: 20 mg/d; tercera semana: 15 mg/d; cuarta semana: 15 mg/d; Se tomó azatioprina 50 mg/d simultáneamente desde la primera semana y se mantuvo hasta el final del tratamiento.
3. Criterios de valoración y contramedidas del tratamiento inicial La HAI en adultos debe continuar siendo tratada hasta alcanzar criterios de valoración como remisión, fracaso del tratamiento, respuesta incompleta o toxicidad del fármaco (ver Tabla 3). 90 Los niveles séricos de aminotransferasa, bilirrubina y γ-globulina de los pacientes mejoraron dentro de las 2 semanas posteriores al inicio del tratamiento, pero la mejoría histológica se retrasa de 3 a 6 meses, por lo que generalmente se necesitan más de 12 meses de tratamiento para lograr la remisión completa. Aunque algunos pacientes continúan en remisión después de suspender el tratamiento, la mayoría de los pacientes requieren tratamiento de mantenimiento para prevenir una recaída.
4. La recaída y sus contramedidas La recaída se refiere a la remisión de la enfermedad y la interrupción de la medicación, cuando las transaminasas aumentan nuevamente más de 3 veces el límite superior normal y/o el nivel sérico de γ-globulina excede los 2 000 mg. /dL. Generalmente ocurre dentro de los 2 años posteriores a la suspensión del medicamento. Los pacientes que recaen tienen mayor riesgo de desarrollar cirrosis, hemorragia gastrointestinal y muerte por insuficiencia hepática. Para quienes recaen por primera vez, se puede volver a seleccionar el plan de tratamiento inicial, pero para quienes recaen al menos dos veces, es necesario ajustar el plan de tratamiento. El principio es utilizar dosis más bajas y tratamientos de mantenimiento más prolongados para aliviar los síntomas. y controlar las transaminasas por debajo de 5 veces el valor normal. Generalmente, después de utilizar prednisona para inducir la remisión, la dosis se reduce en 2,5 mg por mes hasta la dosis más baja que mantenga los indicadores anteriores (la dosis promedio más baja para la mayoría de los pacientes es de 7,5 mg/d) y luego se inicia el tratamiento de mantenimiento a largo plazo. realizado. Para evitar las reacciones adversas del uso prolongado de glucocorticoides, una vez que se alivia la afección, la dosis de prednisona se puede reducir en 2,5 mg por mes y la dosis de azatioprina se puede aumentar en 2 mg/kg por día hasta que la prednisona se agote. Se retira y se utiliza azatioprina sola. Dosis mínima de mantenimiento de purina. Además, también se puede utilizar la dosis más baja de la terapia combinada.
5. Tratamiento alternativo: Los pacientes que aún no presentan respuesta histológica a pesar del tratamiento con altas dosis de glucocorticoides, o que experimentan reacciones adversas intolerables relacionadas con el fármaco, pueden considerar el uso de otros fármacos como alternativa. Por ejemplo, la ciclosporina A, tacrolimus, budesonida, etc. pueden ser eficaces en pacientes adultos con resistencia a los glucocorticoides. Para aquellos que no toleran la azatioprina, se puede probar con 6-mercaptopurina o micofenolato de mofetilo. Además, también se pueden probar ácido ursodesoxicólico, metotrexato, ciclofosfamida, etc., pero la eficacia de los fármacos anteriores debe confirmarse en ensayos clínicos a gran escala. El trasplante de hígado es un método eficaz para el tratamiento de la cirrosis HAI en etapa terminal. Los pacientes con insuficiencia hepática fulminante de inicio agudo que son refractarios a la terapia con esteroides y los pacientes con insuficiencia hepática de inicio crónico durante el tratamiento o tratamiento convencional deben someterse a un trasplante de hígado. La tasa de supervivencia a 5 años después del trasplante es de 80 a 90% y la tasa de supervivencia a 10 años es de 75%. La mayoría de los pacientes presentan resultados negativos para los autoanticuerpos dentro del año posterior al trasplante de hígado y se alivia la hiperγ-globulinemia.
La HAI puede recaer después de la cirugía y la tasa de recurrencia es alta en pacientes con insuficiencia hepática fulminante antes del trasplante de hígado. El tratamiento para los pacientes que recaen sigue siendo la prednisona sola o en combinación con azatioprina. La mayoría de los pacientes pueden controlar eficazmente la enfermedad y mejorar eficazmente la tasa de éxito del trasplante y la tasa de supervivencia.