Medidas de gestión del seguro médico básico social de Suzhou" Capítulo 9 Gestión de liquidación de gastos médicos
Gestión de Liquidación de Gastos Médicos
Artículo 53 La entidad de seguridad social expedirá a los asegurados el "Registro Médico del Seguro Médico Social", el "Certificado de Seguro Médico Social" y el "Seguro Social". "Tarjeta médica" (en adelante denominada colectivamente bono médico), entre los cuales los estudiantes universitarios asegurados no recibirán una "Tarjeta de Seguro Social". Los bonos médicos para residentes asegurados y estudiantes asegurados serán emitidos de forma gratuita por la agencia de seguridad social cuando se inscriban en el seguro por primera vez.
Artículo 54: Los asegurados disfrutarán de los beneficios correspondientes del seguro médico a partir del mes siguiente al pago normal. Para los gastos médicos incurridos por personas aseguradas que cumplan con el alcance prescrito de diagnóstico y tratamiento durante las visitas ambulatorias y prescripciones en unidades designadas con base en certificados médicos, la parte pagada por el propio individuo se liquidará en efectivo personal y la otra parte se liquidará por el fondo de seguro social será liquidado por la agencia de seguro social y la liquidación de unidad fija. Los gastos médicos en que incurran los asegurados residentes por tratamiento ambulatorio en la institución de servicio comunitario de salud que elijan se liquidarán según el método anterior. Después de que los residentes asegurados sean remitidos por la institución de servicios de salud comunitaria seleccionada, los gastos médicos incurridos en el servicio ambulatorio del hospital designado se pagarán en efectivo personal. Durante el año de liquidación, se presentarán los gastos médicos, las facturas originales y los detalles de los gastos. el hospital seleccionado de acuerdo con las regulaciones. Reembolso de agencias de servicios de salud comunitarios.
Además de la liquidación personal en efectivo, los gastos de hospitalización de las personas aseguradas son pagados por las agencias de seguridad social y las instituciones médicas designadas; no existe un estándar de pago mínimo para los pacientes mentales que están hospitalizados en hospitales psiquiátricos ni los gastos de hospitalización; corren a cargo de la caja del seguro médico social. Se liquidan directamente según la proporción especificada.
Artículo 55: Gastos ambulatorios por conceptos específicos: Los gastos ambulatorios por conceptos específicos se liquidarán de acuerdo con las siguientes disposiciones: se pagarán los gastos médicos por medicamentos antirrechazo después del trasplante de órganos y los gastos médicos por camas de hospital domiciliario. por el asegurado personalmente, y luego la agencia de seguro social revisará y liquidará las facturas válidas, la lista detallada de gastos y los vales de tratamiento médico personal de acuerdo con las regulaciones para otros gastos específicos del proyecto ambulatorio, los asegurados pueden presentar su propio tratamiento médico; vales y pago con seguro social en instituciones médicas designadas por encima de la Clase B y la proporción prescrita del Fondo de liquidación. Las tarifas por otros artículos específicos para pacientes ambulatorios se pueden liquidar en instituciones médicas designadas y farmacias minoristas designadas por encima del Grado B (incluido el Grado B) con su certificado médico, según sea necesario.
Las agencias de seguridad social deben fortalecer la gestión del servicio de seguimiento de pacientes con proyectos ambulatorios específicos, organizar periódicamente exámenes físicos y consultas de expertos para pacientes con enfermedades graves, optimizar los planes de tratamiento de manera oportuna y mejorar el efecto del tratamiento. pacientes con enfermedades graves.
Artículo 56 Al liquidar los gastos médicos con las agencias de seguridad social y los asegurados, las instituciones médicas designadas proporcionarán simultáneamente al pagador una lista detallada de los exámenes, tratamientos y medicamentos pertinentes. El personal médico de las instituciones médicas designadas debe cumplir con sus obligaciones de notificación por escrito a los pacientes o familiares antes de utilizar medicamentos y exámenes y tratamientos pagados por usted mismo. Si la condición del paciente es crítica y requiere tratamiento inmediato con urgencia, puede cumplir con sus obligaciones de notificación por escrito después. tratamiento de rescate.
Artículo 57 Los organismos de seguridad social y las unidades designadas liquidarán las cuentas mensualmente. Luego de que la agencia de seguridad social revise y confirme que los documentos de liquidación presentados por las unidades designadas son correctos, liquidará el 95% de los gastos médicos que cumplan con las regulaciones, y el 5% restante se asignará en consecuencia después de fin de año. evaluación. Para unidades designadas con un gran número de personas aseguradas y un gran volumen de negocios, se podrá proporcionar una cantidad adecuada de capital de trabajo. La forma de liquidación de los gastos de hospitalización será formulada por separado por la dirección administrativa del trabajo y de la seguridad social.
Artículo 58: Los siguientes gastos médicos en que incurran los asegurados, serán pagados en efectivo por adelantado, y luego acudirán a la agencia de seguridad social para su revisión y liquidación con sus comprobantes médicos, registros médicos, gastos. detalles y documentos de liquidación. La agencia gestora liquidará la liquidación anual basándose en la liquidación acumulativa:
(1) Para las personas aseguradas que han pasado por procedimientos de tratamiento médico a largo plazo en el extranjero, los gastos médicos incurridos en designados. instituciones médicas durante su estancia en el extranjero; gastos médicos incurridos en instituciones médicas debido a enfermedades que no pueden diagnosticarse y tratarse en las condiciones de tecnología y equipo médicos especificadas en esta ciudad; mientras está destinado en el extranjero, gastos médicos incurridos en instituciones médicas debido a enfermedades en esta ciudad. Gastos médicos de internación incurridos después del diagnóstico y tratamiento en hospitales superiores al nivel municipal y procedimientos de traslado a hospitales terciarios en Shanghai, Beijing y Nanjing para casos difíciles y graves que no pueden hacerlo; ser diagnosticados y tratados debido a condiciones técnicas y de equipamiento. Las medidas para la gestión del traslado de los asegurados a otros lugares para recibir tratamiento médico serán formuladas por separado por el departamento administrativo de trabajo y seguridad social.
(2) Gastos médicos incurridos en instituciones médicas no designadas debido a emergencias.
(3) Gastos médicos de emergencia incurridos durante el viaje.
Artículo 59 Gastos médicos durante el período de recepción de las prestaciones del seguro de desempleo: Durante el período de recepción de las prestaciones del seguro de desempleo, los empleados asegurados disfrutarán de tratamiento médico por desempleo de conformidad con las normas pertinentes.
Los organismos de gestión del trabajo y del empleo de todos los niveles son responsables de la revisión y el pago de los subsidios médicos de desempleo.
Artículo 60 El bono médico del asegurado sólo podrá ser utilizado por el propio asegurado. El asegurado deberá gestionarlo adecuadamente y no buscará tratamientos médicos en nombre de otros. Si el asegurado descubre que la "Tarjeta del Seguro Social" está perdida o dañada, deberá acudir al banco designado con su documento de identidad o libreta de registro familiar, pasaporte u otros documentos de identidad válidos para realizar los trámites de declaración de pérdida. El banco lo verificará con la agencia de seguridad social dentro de los 7 días hábiles. Se volverá a emitir y el costo de la reemisión de la "Tarjeta de Seguro Social" correrá a cargo del asegurado personalmente.