Causas y cambios patológicos del pigmento retiniano.

Con respecto a la patogénesis de la enfermedad, los investigadores en oftalmología y teoría médica básica nacionales y extranjeros han realizado exploraciones integrales y desde múltiples ángulos durante casi medio siglo, y han derivado una variedad de teorías. Por ejemplo, la teoría genética explica que esta enfermedad es hereditaria. Hay tres modos de herencia: autosómica recesiva, dominante y recesiva ligada al sexo. La herencia autosómica recesiva es la más común; la dominancia es secundaria; la herencia recesiva ligada al sexo es la menos común. Actualmente se cree que la herencia autosómica dominante tiene al menos dos loci, ubicados en el brazo corto del cromosoma 1 y el brazo largo del cromosoma 3. Los genes ligados al sexo se encuentran en la primera y segunda regiones de la pared corta del cromosoma X. Cierta teoría de la deficiencia de enzimas: basándose en los datos de los exámenes de microscopía electrónica, histoquímica, electrofisiología y angiografía con fluoresceína del fondo de ojo, se cree que la aparición de esta enfermedad se debe principalmente a la disminución de las funciones fagocíticas y digestivas de las células epiteliales pigmentarias de la retina en el segmento externo de las células ópticas, provocando la desintegración del disco óptico y residual, formando un obstáculo para la rotación de nutrientes de la coroides a la retina, provocando una desnutrición progresiva y la paulatina degeneración y desaparición de las células visuales. Este proceso se ha demostrado en las retinas de ratones RCS con pigmento retiniano primario. En cuanto a las razones del fracaso de la fagocitosis y la digestión por parte de las células epiteliales pigmentarias. Puede estar relacionado con la falta de ciertas enzimas. Los investigadores en inmunología creen que los pacientes con esta enfermedad tienen inmunidad humoral y celular anormal. Hay células T activadas, células B y macrófagos en el cuerpo vítreo, y las células epiteliales pigmentarias de la retina expresan antígenos HLA-DR, que no se encuentran en personas normales. Al mismo tiempo, también se encontró que los pacientes con esta enfermedad tienen fenómenos autoinmunes, pero no existe base suficiente para la existencia de enfermedades autoinmunes en esta enfermedad. Fisiológica y bioquímicamente se ha descubierto que los pacientes con esta enfermedad presentan fenómenos autoinmunes, pero no existe base suficiente para la existencia de enfermedades autoinmunes. En términos de metabolismo, se encontró que los pacientes con esta enfermedad tienen un metabolismo anormal de los lípidos y la acumulación de partículas de lipofuscina en la retina también es anormal el metabolismo de oligoelementos y enzimas como el zinc, el cobre y el selenio; En resumen, esta enfermedad puede tener múltiples mecanismos de patogénesis diferentes.

La teoría unificada de la "microcirculación coroidea anormal" de la RP puede explicar todos los síntomas clínicos de la RP (ceguera nocturna, campo visual reducido, disminución de la visión), así como los resultados de las pruebas del campo visual por computadora y el color del fondo de ojo. fotografía. También podemos comprender objetivamente si el foco de la microcirculación coroidea anormal es la retina, la mácula o el nervio óptico mediante la detección del electrorretinograma (F-ERG), el electrooculograma (EOG) y el potencial evocado visual (P-VEP). Alrededor del 70% de los pacientes tienen antecedentes familiares. Incluso si no hay antecedentes familiares, las formas esporádicas están relacionadas con mutaciones genéticas. En este punto, las opiniones predominantes de la comunidad académica son completamente consistentes y no hay desacuerdo. Se sabe que la embolia vascular cerebral puede provocar hemiplejía; un suministro insuficiente de sangre coronaria puede provocar angina de pecho, infarto de miocardio e incluso muerte súbita. Sin embargo, muchos oftalmólogos creen obstinadamente que la función fagocítica de las células epiteliales pigmentarias de la retina es, en primer lugar, anormal, lo que provoca la aparición de hemiplejía. Estructura de células de bastones y conos. Trastorno, degeneración, necrosis. Incluso se piensa que estas células visuales desencadenan el proceso de muerte biológica, dando lugar a la apoptosis colectiva. Los vasos coroideos quedan entonces abandonados y atrofiados. Por ejemplo, cuando una persona muere, la leche y el pan que quedan a su lado no se han consumido y están podridos. Entendemos que el gen RP primero actúa (se expresa) en la pared de los vasos sanguíneos coroideos, provocando la oclusión de la estructura normal similar a una ventana (que favorece el transporte de nutrientes), y luego el flujo sanguíneo disminuye debido a la atrofia vascular. Los cortes patológicos de los siguientes especímenes también lo confirmaron. Investigadores domésticos de Doppler color han cuantificado que el diámetro de los vasos sanguíneos en los pacientes con RP es un 36% más delgado que el de las personas normales; la velocidad del flujo sanguíneo es un 44% más lento y lo más aterrador es que el flujo sanguíneo es un 76% menor que el de las personas normales; Cada célula epitelial pigmentaria de la retina es responsable de tragar entre 2.000 y 3.000 comprimidos cada día, y se necesita energía para completar la tarea. Cada uno de nosotros tiene aproximadamente 65.438+200 millones de bastones y 6,5 millones de conos. Su densidad es de 150.000 piezas/mm2. Puedes imaginar lo frágiles que son. El número de estas células visuales permanece sin cambios durante toda la vida y no se puede regenerar. Necesitan vasos sanguíneos coroideos para transportar continuamente diversos nutrientes para la autorrenovación y mantener funciones fisiológicas normales todos los días. El grosor de la retina es de sólo 0,2-0,3 mm y está dividida en diez capas de exterior a interior. Las cinco capas exteriores se denominan colectivamente capa exterior y las cinco capas interiores se denominan colectivamente capa interior. Las cinco capas exteriores dependen enteramente de los vasos coroideos para transportar energía. Las células epiteliales pigmentarias de la retina se encuentran en la primera capa de la retina, y los bastones y conos se encuentran en la segunda capa de la retina, lo que significa que todos pertenecen a las cinco capas externas. No es difícil imaginar las graves consecuencias de una reducción duradera del flujo sanguíneo coroideo. Desde la perspectiva de la teoría de la microcirculación ocular, entendemos que la retinitis pigmentosa se desarrolla desde una ceguera nocturna inicial hasta un estrechamiento del campo visual, una disminución de la visión y finalmente una pérdida de la función visual, lo que debería catalogarse como un síndrome de desnutrición.

1. Síntomas y cambios funcionales

⑴ Ceguera nocturna: es el síntoma más temprano de esta enfermedad, a menudo comienza en la infancia o la adolescencia, y suele ocurrir antes de que haya cambios visibles en el fondo de ojo. Es más claro al principio y aumenta gradualmente con la edad. Un número muy pequeño de pacientes también puede quejarse de ceguera nocturna en las primeras etapas.

⑵ Prueba de adaptación a la oscuridad: la función temprana de las células fotorreceptoras de cono es normal, la función de las células fotorreceptoras de bastones disminuye, el umbral final de la curva de las células fotorreceptoras de bastones aumenta y la diferencia de color de la luz disminuye. En las etapas posteriores, la función de los fotorreceptores de bastón se pierde y los umbrales de los fotorreceptores de conos también aumentan, formando una curva monofásica alta.

⑶Campo visual y visión central: hay escotomas anulares en la etapa temprana y sus posiciones son consistentes con las lesiones ecuatoriales. Luego, el escotoma anular se expande gradualmente hacia el centro y la periferia, formando un campo visual tubular. La visión central es normal o casi normal en la etapa inicial, disminuye gradualmente a medida que avanza la enfermedad y finalmente se vuelve completamente ciega.

⑷Electrofisiología visual: ERG no tiene respuesta potencial, especialmente la desaparición de las ondas a y b, que es un cambio típico de esta enfermedad y que a menudo precede a las anomalías del fondo de ojo. Los valles oscuros y los picos brillantes del EOG tienden a ser planos, mientras que Ardenby es obviamente anormal. Incluso en las primeras etapas, cuando los cambios en el campo visual, la adaptación a la oscuridad e incluso el ERG no son obvios, pueden detectarse. Por tanto, el EOG es más sensible que el ERG en el diagnóstico de esta enfermedad. (Es necesario enfatizar que el potencial evocado visual (P-VEP) es un electrodo colocado en el área occipital. Si la onda p100 no se registra en múltiples canales, como el campo de visión completo, el campo de visión periférico, el campo central de la vista, etc., indica retinitis pigmentosa. El padecimiento del paciente no sólo provoca degeneración de los conos y bastones de la retina, sino que también afecta la vía de conducción del nervio óptico, poniendo en riesgo la visión por muy grande que sea).

5. Visión de los colores: la mayoría de los pacientes tienen una visión de los colores normal en la infancia y luego gradualmente se vuelven anormales. Los cambios típicos son ceguera azul y menos discapacidad visual de los colores rojo y verde. La mácula es responsable de la función de visión de los colores, y una visión anormal de los colores significa una función macular reducida.

2. El examen del fondo de ojo muestra que, aunque la ceguera nocturna ocurre en la etapa inicial de la enfermedad, el fondo de ojo puede ser completamente normal. Posteriormente, los cambios en el fondo de ojo aparecieron gradualmente a medida que avanzaba la enfermedad. Los cambios típicos incluyen:

Retinitis pigmentosa

⑴ Pigmentación de la retina: comenzando en el ecuador, el pigmento aparece como puntos prominentes y luego aumenta de tamaño, asemejándose a células óseas y, a veces, aparece de forma irregular. Líneas regulares, dispuestas en anillos de distintos anchos alrededor del ecuador. El pigmento se encuentra principalmente cerca de los vasos sanguíneos de la retina, especialmente delante de las venas. Puede cubrir parte de los vasos sanguíneos o distribuirse a lo largo de los vasos sanguíneos y es más denso en las ramas de los vasos sanguíneos. Luego, la pigmentación se expande gradualmente desde el ecuador hasta el polo posterior y la periferia, y finalmente cubre todo el fondo de ojo. Al mismo tiempo, el pigmento del epitelio pigmentario de la retina se despigmenta, exponiendo los vasos sanguíneos coroideos, lo que da como resultado un fondo de ojo parecido a un leopardo. En la etapa tardía, los vasos sanguíneos coroideos también se endurecen y quedan expuestos, mostrando franjas amarillas y blancas. El cuerpo vítreo se opacifica en forma de opacidad puntiforme, lineal o floculenta.

⑵ Alteraciones vasculares retinianas: estenosis uniforme de los vasos sanguíneos, que empeora con la progresión de la enfermedad, especialmente de las arterias. En la etapa tardía, las arterias son delgadas y difíciles de identificar. Parecen desaparecer después de cierta distancia del disco óptico, pero no se convierten en líneas blancas y no hay una vaina blanca a su alrededor.

⑶ Angiografía con fluoresceína del fondo de ojo: una gran área de fondo sin fluorescencia indica atrofia de la capa coriocapilar. Los vasos sanguíneos de la retina pueden estar ocluidos y, a veces, se pueden observar manchas fluorescentes moteadas en el polo posterior o la periferia.

3. Tipos clínicos especiales

⑴ Retinosis pigmentaria primaria unilateral: muy rara. Este tipo de diagnóstico debe ser un ojo con cambios típicos de la retinitis pigmentosa primaria, el otro ojo completamente normal (incluido el examen electrofisiológico del ojo) y un seguimiento de más de cinco años antes de que se pueda confirmar el diagnóstico. Estos pacientes suelen desarrollar la enfermedad en la mediana edad y generalmente no tienen antecedentes familiares.

⑵ Retinitis pigmentosa primaria del cuadrante: también rara. La característica es que la lesión sólo afecta al mismo cuadrante de ambos ojos y está claramente delimitada del área normal. Hay cambios correspondientes en el campo visual, buena agudeza visual y ERG de onda baja. El contraste de fluorescencia mostró que el área de la lesión era más grande que la observada bajo oftalmoscopia. Esta forma suele ser esporádica, pero también se ha informado de herencia autosómica dominante, recesiva y recesiva ligada al sexo.

⑶ Retinitis pigmentosa primaria central o paracentral: (a veces llamada “distrofia de conos”), también conocida como retinitis pigmentosa retrógrada. Hubo pérdida de visión y deterioro de la visión de los colores desde el principio. El examen del fondo de ojo mostró atrofia macular, acumulación de pigmento osteocitoide y ERG mostró ondas bajas o extinción. En la etapa inicial, las células de los conos se dañan principalmente y, en la etapa posterior, las células de los bastones se dañan. En la etapa tardía, se produce afectación retiniana periférica y cambios vasculares.

⑷Retinitis pigmentosa: Es un tipo típico de retinitis pigmentosa con diversos síntomas y anomalías en todas las pruebas relacionadas. Bajo la oftalmoscopia, todo el fondo de ojo está oscuro, los vasos sanguíneos de la retina se vuelven delgados y el disco óptico se vuelve cetrino en la etapa avanzada.

No hay pigmentación o solo hay unas pocas manchas de pigmento similares a células óseas en el fondo de ojo circundante, por lo que se denomina degeneración retiniana incolora. Algunos creen que este tipo es una manifestación temprana de la retinitis pigmentosa, y que el pigmento típico sigue apareciendo después de que la enfermedad ha progresado. Por tanto, no constituye un tipo clínico separado. Pero también hay personas que nunca cambian su pigmento. Este tipo de herencia es el mismo que el de la retinitis pigmentosa típica, y hay tres tipos de herencia: dominante, recesiva y recesiva ligada al sexo. Según la historia, los síntomas, la función visual y la fundoscopia anteriores, el diagnóstico no es demasiado difícil. Sin embargo, debe distinguirse de algunas retinosis pigmentarias secundarias a coriorretinitis congénita o adquirida.

La sífilis congénita y las lesiones del fondo de ojo fetal causadas por el examen del viento materno en el tercer trimestre del embarazo tienen casi las mismas manifestaciones del fondo de ojo después del nacimiento, y los resultados de las pruebas de función visual como ERG y campo visual son difíciles de distinguir. . El diagnóstico de degeneración pigmentaria primaria sólo se puede realizar después de que la reacción sérica de sífilis de los padres sea negativa y la madre no tenga antecedentes de rubéola al comienzo del embarazo. Si es necesario, se requiere observación de seguimiento a largo plazo. La degeneración pigmentaria secundaria congénita está presente al nacer y la condición es estática.

La sífilis adquirida y algunas enfermedades infecciosas agudas (como la viruela, el sarampión, la escarlatina, las paperas, etc.) pueden causar coriorretinitis. Una vez que la inflamación disminuye, los cambios en el fondo de ojo a veces son similares a la degeneración pigmentaria primaria. Debe diferenciarse del historial médico, el examen serológico, las manchas pigmentadas grandes y profundas en el fondo de ojo, la formación irregular (no parecida a los osteocitos), las manchas de atrofia coriorretiniana, la atrofia del disco óptico de color blanco grisáceo (no ceroso), la ceguera nocturna leve, etc.