Introducción a la púrpura trombocitopénica trombótica
2 Referencias en Inglés Púrpura Trombocitopénica Trombótica
3 Enfermedad Alias Púrpura Trombocitopénica Trombótica
4 Código de enfermedad ICD: D69. 5
5 Clasificación de la enfermedad enfermedad renal
6 Descripción general de la enfermedad La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es un síndrome de púrpura trombótica trombótica microvascular poco común. La mayoría de los pacientes son mujeres de entre 20 y 60 años, sin diferencias regionales o étnicas.
El inicio suele ser repentino. Los casos típicos incluyen fiebre, fatiga y debilidad. Algunos casos tienen un inicio lento, con síntomas prodrómicos como dolor muscular y articular, y luego otros síntomas aparecen rápidamente. Las mujeres también presentan como síntomas iniciales pleuresía, fenómeno de Raynaud y hemorragia.
7 Descripción de la enfermedad La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es un síndrome hemorrágico trombótico microvascular poco frecuente. Se trata de una púrpura causada por un grupo de plaquetas que forman trombos en la microcirculación y un consumo excesivo que provoca una disminución del recuento de plaquetas. La embolia de pequeñas arterias y microvasos conduce a una disfunción isquémica de los órganos o incluso a un infarto. Los órganos (cerebro, riñón, etc.) dependen en gran medida de la microcirculación y son los más propensos a sufrir síntomas. La enfermedad fue reportada por primera vez por Moseh Cowitz en 1925. El nombre real de PTT fue propuesto por Singer et al. en 1958. Amorosi y Utman resumieron además 5 características clínicas: ① anemia hemolítica microangiopática ② trombocitopenia ③ síntomas neurológicos; ⑤ El daño renal se denomina signo de cinco articulaciones y aquellos con las tres primeras manifestaciones se denominan signo de tres articulaciones. La enfermedad es muy peligrosa, con una tasa de mortalidad del 54%.
La aparición de los síntomas y signos suele ser repentina. Los casos típicos incluyen fiebre, fatiga, debilidad, etc., y algunos casos tienen síntomas prodrómicos como dolor muscular y articular, y poco después aparecen otros síntomas. Las mujeres también presentan como síntomas iniciales pleuresía, fenómeno de Raynaud y hemorragia.
1. Las manifestaciones clínicas típicas incluyen principalmente las siguientes características.
(1) Sangrado por trombocitopenia: principalmente piel y mucosas, que se manifiesta como petequias, equimosis o púrpura, epistaxis, hemorragia retiniana, hemorragia genitourinaria y gastrointestinal, hemorragia intracraneal grave, cuyo grado varía según el grado de trombocitopenia.
(2) Anemia hemolítica microvascular: distintos grados de anemia. Aproximadamente la mitad de los casos tienen ictericia, el 20% tienen hepatoesplenomegalia y unos pocos casos tienen fenómeno de Raynaud.
(3) Síntomas neuropsiquiátricos: las manifestaciones clínicas de los casos típicos se observan primero en el sistema nervioso y su gravedad a menudo determina el pronóstico de la enfermedad. Entre los 168 casos reportados por Silver Beer Glass Band, 151 casos tuvieron síntomas neurológicos (90%), que se caracterizaron por cambios variables en los síntomas, transitorios en la etapa inicial, y un 50% de mejoría y recurrencia. Todos los pacientes tenían diversos grados de deterioro de la conciencia y el 30% tenía dolores de cabeza y/o afasia, dificultad para hablar, mareos, convulsiones, espasmos, parestesia, discapacidad visual, alteración de la percepción, desorientación, confusión, delirio, somnolencia, coma y parálisis cerebral. El 45% presenta paresia y en ocasiones hemiparesia, que pueden recuperarse en unas pocas horas. La variabilidad neurológica es una de las características de esta enfermedad. Estas manifestaciones están relacionadas con trastornos de la circulación cerebral.
(4) Daño renal: la hematuria macroscópica es poco común. Los casos graves pueden eventualmente conducir a insuficiencia renal aguda.
(5) Fiebre: Más del 90% de los pacientes presentan fiebre, que puede aparecer en diferentes etapas y en su mayoría es moderada. La causa se desconoce y puede estar relacionada con los siguientes factores: ① infección secundaria, pero resultados negativos del hemocultivo; ② disfunción de la regulación de la temperatura hipotalámica; ③ necrosis tisular; ④ liberación de productos hemolíticos a macrófagos y granulocitos por reacción antígeno-anticuerpo; , Liberación de pirógenos endógenos.
(6) Otros: hemorragia multifocal y necrosis del miocardio, microtrombosis miocárdica, complicada con insuficiencia cardíaca o muerte súbita, repolarización anormal del electrocardiograma o diversas arritmias, y la autopsia mostró infarto agudo de miocardio. También se ha informado de insuficiencia pulmonar, que se cree que es causada por la afectación de pequeños vasos pulmonares. La hepatoesplenomegalia y el dolor abdominal son pancreatitis causadas por oclusión trombótica de las arteriolas pancreáticas y embolia pancreática, y la amilasa sérica puede estar elevada. La enfermedad gastrointestinal es causada por la oclusión de los vasos sanguíneos de la pared gastrointestinal.
Un pequeño número de pacientes desarrolló linfadenopatía leve, diversos tipos de erupciones cutáneas, hipertensión maligna, necrosis extensa de la piel y el tejido subcutáneo, periarteritis y agammaglobulinemia.
2. Clasificación
(1) Tipo agudo: suele desarrollarse de forma rápida y explosiva, apareciendo los síntomas en 7 a 14 días. Alrededor del 75% de los pacientes mueren dentro de los 3 meses posteriores al inicio. Las causas comunes de muerte son hemorragia, accidente cerebrovascular o insuficiencia cardiopulmonar o renal.
①Tipo crónico: poco frecuente, la remisión y el deterioro se producen uno tras otro, y el curso de la enfermedad puede durar meses o años.
②Tipo recurrente: debido al avance del tratamiento, puede recaer de 1 a 5 veces, con un período de supervivencia promedio de 9 meses a 12 años, y una mediana de supervivencia de 5,1 años.
③Tipo congénito: Los gemelos idénticos tienen PTT.
(2) Secundario: La PTT durante el embarazo suele ocurrir antes de la eclampsia, preeclampsia o preeclampsia, o 1 semana después del parto. La patogénesis puede estar relacionada con un aumento de los complejos inmunes circulantes. En la literatura se informó de un grupo de 151 casos de PTT, 23 de los cuales también padecían LES. También se ha informado que la anemia hemolítica autoinmune eventualmente ocurre en la PTT, la pancitopenia inmune ocurre simultáneamente con la PTT y la PTT ocurre 4 meses después del intervalo PTI. Los tumores pueden causar PTT, como el linfoma, que puede ocurrir de 2 a 6 meses después.
La causa de la PTT aún no se ha dilucidado del todo. La mayoría de los pacientes no tienen desencadenantes conocidos y se denominan idiopáticos. Un pequeño número de pacientes pueden tener antecedentes genéticos, anormalidades inmunes, infecciones, embarazo o medicamentos, como alergias a medicamentos (antibióticos como penicilinas, sulfonamidas, yodo, fenitoína, cloroquina, aspirina, fenacetina, procainamida, anticonceptivos orales, etc.) ; Intoxicaciones (monóxido de carbono, colorantes, pinturas, mordeduras de abejas y perros, etc.) Infecciones (bacterias, rickettsias, enfermedades respiratorias y enterovirus, gripe, herpes simple, Coxsackie tipo B, Mycoplasma pneumoniae, etc.); artritis, espondilitis, lupus eritematoso sistémico, poliarteritis, síndrome de Sjögren); quimioterapia tumoral (la mitomicina es más común), ciclosporina A, toma de estrógenos y progesterona, vacunación, etc. En los últimos años se ha informado de PTT asociada a la infección por VIH, acompañada de anemia grave, trombocitopenia e insuficiencia renal leve.
10 Fisiopatología La patogénesis de la PTT aún no está clara. En el pasado, algunas personas pensaban que las células endoteliales podían dañarse, lo que provocaba que las plaquetas se acumularan en los vasos sanguíneos y formaran trombos. Los partidarios de esta idea han disminuido en los últimos años. La teoría popular actual es que la agregación plaquetaria es demasiado fuerte, formando tapones de plaquetas que se adhieren al endotelio vascular, provocando cambios secundarios. La posible patogénesis incluye principalmente:
1. Lesiones de vasos sanguíneos pequeños en los capilares con lesiones obvias y cambios patológicos en el endotelio antes de que se pueda observar la trombosis bajo el microscopio electrónico. Debido a lesiones en la microcirculación se puede provocar hemólisis microvascular, que a su vez puede agravar la trombosis local. Si las lesiones son extensas, puede producirse trombocitopenia. La literatura informa que la PTT puede ir acompañada de lupus eritematoso discoide o sistémico, artritis reumatoide, espondilitis reumatoide, poliarteritis nudosa, etc. Estas enfermedades se caracterizan hasta cierto punto por vasculitis.
Se ha descubierto que la falta de activador del plasminógeno en la capa de células endoteliales vasculares de pacientes con PTT provoca disfunción fibrinolítica local y conduce a trombosis en pequeños vasos sanguíneos. Los estudios han confirmado que la activación plaquetaria local puede desempeñar un papel en la patogénesis de la PTT. El plasma de algunos pacientes en la etapa de exacerbación de la PTF puede agregar plaquetas de personas normales, pero después de mezclarlo con plasma normal a 37°C, su actividad de agregación plaquetaria puede disminuir gradualmente. Por lo tanto, se cree que puede haber cierto factor activador de plaquetas (PAF) en el plasma del paciente, o que la falta de factor activador de plaquetas (PAFI) puede causar la enfermedad. Se ha informado que una agregación plaquetaria significativa requiere la unión del vWF multimérico a la GPⅰb en la estructura de la superficie de las plaquetas, y luego la proteína plasmática (posiblemente fibrinógeno, trombomodulina o fibronectina) se une al complejo GPⅱbⅲa. Actualmente se cree que el daño de las células endoteliales vasculares es uno de los factores causantes de la PTT. La trombomodulina (TM) es un receptor de trombina de alta afinidad en las células endoteliales vasculares, el sincitiotrofoblasto placentario y las plaquetas. En 1991, Takahashi et al. midieron la TM en 13 pacientes con PTT aguda y encontraron que 8 pacientes tenían concentraciones elevadas de TM. Los pacientes con lupus eritematoso sistémico tienen concentraciones de TM más altas que aquellos con lupus eritematoso no sistémico. La concentración de TM se correlacionó significativamente con el activador del plasminógeno tisular (tPA) y el VWF:Ag, pero no con el recuento de plaquetas.
No hubo diferencias significativas en las concentraciones de TM entre los pacientes con PTT aguda, independientemente de si la enfermedad estaba en remisión o no. Los autores creen que las células endoteliales vasculares en pacientes con PTT están dañadas, pero en diversos grados, y que la concentración de TM está relacionada con la gravedad de la enfermedad.
2. El principal cambio patológico de la coagulación intravascular diseminada (CID) es la trombosis microcirculatoria. Algunas personas piensan que la esencia de esta enfermedad es la CID. Takahashi et al. detectaron el complejo trombina antitrombina ⅲ (TAT) y el complejo plasmina α2 antitrombina (PAP) en plasma en 10 pacientes con PTT aguda. Los valores de TAT y PAP de los pacientes fueron más altos que los de los controles normales, pero no hubo correlación entre ambos. Después de la remisión, los valores de PAP y TAT de 5 pacientes disminuyeron significativamente y otros indicadores de coagulación fueron normales. Los autores creen que los pacientes con PTT tienen una mayor producción de trombina y plasmina, y la mayoría de los pacientes no presentan coagulación tísica.
3. La síntesis de prostaciclina (PGI2) está reducida o el plasma carece de algunos factores que impidan la degradación de la PGI2. Aproximadamente el 60% de los pacientes con PTT están en remisión con sangre entera o plasma, y su condición empeora si se tratan con albúmina al 5%. Los estudios han demostrado que la PGI2 se produce normalmente en los pacientes, pero su tasa de degradación se acelera, lo que sugiere que existe un factor en el plasma normal que puede prevenir la rápida degradación de la PGI2, pero no existe en la albúmina. La vida media de este factor es de 2 semanas, lo que prolonga la actividad biológica de PGI2. Su deficiencia puede provocar una disminución de PGI2 y se acompaña de trombosis microvascular. Hen***y et al. (1979) informaron una disminución de 6-ceto PGF1a en el plasma de pacientes con TTP, lo que confirma aún más esta teoría. Algunas personas creen que la enfermedad es causada por la falta de sustancias en el endotelio vascular que promuevan la formación de PGI2. El uso de dipiridamol puede promover su formación y desempeñar un papel terapéutico. Se ha informado que los βTG liberados por las plaquetas aglutinadas pueden prevenir aún más la síntesis de PGI2.
4. Inmunología Algunas personas creen que las lesiones vasculares que se observan en esta enfermedad son causadas por un daño inmunológico. Marcar las células endoteliales con 3H prolina e incubarlas con plasma de pacientes con TTP mató el 42% de las células endoteliales, en comparación con sólo el 8,6% en el grupo de control. Además, la IgG en el suero de TTP puede matar el 70% de las células endoteliales, en comparación con sólo el 16,8% en el grupo de control. Burns incubó el suero o la IgG purificada de 3 pacientes con PTT con células endoteliales de la vena umbilical humana cultivadas, y el método de inmunofluorescencia indirecta demostró que el anticuerpo IgG se unía a la superficie de las células endoteliales. Las pruebas de citotoxicidad y la microscopía electrónica confirmaron que este anticuerpo específico puede provocar la disolución progresiva de las células endoteliales, y el daño a las células endoteliales vasculares puede provocar una baja producción de PGI2 y una reducción del activador del plasminógeno, lo que en última instancia conduce a la formación de microtrombos.
Se ha informado que la inmunoglobulina asociada a la superficie de las plaquetas (PAIgG) aumenta en el TTP pero disminuye con la mejora del tratamiento. Cuando la IgG se adhiere a la superficie de las plaquetas, el sistema de fagocitos mononucleares la destruye fácilmente, lo que provoca una disminución de las plaquetas en la circulación sanguínea. Los complejos inmunes circulantes (CIC) no desempeñan un papel importante en la patogénesis de esta enfermedad, pero en la PTT secundaria (como el LES y la endocarditis bacteriana), el complemento suele estar reducido, lo que puede estar relacionado con el desarrollo de síntomas.
11 Examen de diagnóstico y diagnóstico:
1. Estándares y bases de diagnóstico Los estándares de diagnóstico formulados en el libro "Estándares de diagnóstico y tratamiento de enfermedades de la sangre" editado por Zhang Zhinan son los siguientes. Principales bases diagnósticas:
(1) Anemia hemolítica microangiopática;
① La anemia es en su mayoría de moderada a grave y con citocromo positivo.
②Enfermedad hemolítica microangiopática.
A. Ictericia, orina oscura y bilirrubina en orina negativa. En ocasiones hay hiperhemoglobina, hiperhemoglobinuria y hemosiderina.
B. El número de glóbulos rojos rotos en el portaobjetos de sangre es >2% y ocasionalmente se pueden observar glóbulos rojos nucleados.
C. Aumento del recuento de reticulocitos.
D. La médula ósea presenta un alto grado de hiperplasia eritroide y una proporción granulocitos/rojo reducida.
E. Hiperbilirrubinemia, principalmente bilirrubina indirecta.
La haptoglobina plasmática y la hemopexina disminuyeron y la lactato deshidrogenasa aumentó.
(2) Trombocitopenia y tendencia al sangrado:
①El recuento de plaquetas a menudo cae significativamente y se pueden ver plaquetas enormes en los frotis de sangre.
② Sangrado de la piel y/u otras partes.
③El número de megacariocitos de la médula ósea es normal o aumentado y puede ir acompañado de trastornos de la maduración.
④La vida útil de las plaquetas se acorta.
(3) Anomalías neuropsiquiátricas: dolor de cabeza, cambios de personalidad, locura, psicosis, trastornos del lenguaje, sensoriales y motores, convulsiones, entumecimiento, reflejos patológicos positivos, etc. , a menudo de corta duración, repetitivos, diversos y cambiantes.
La coexistencia de los tres elementos anteriores se denomina tríada.
(4) Daño renal: se manifiesta por pruebas de laboratorio anormales, como proteinuria, aumento de glóbulos rojos, glóbulos blancos y cilindros en orina, nitrógeno ureico en sangre y creatinina, etc. En casos graves, puede producirse síndrome nefrótico o insuficiencia renal.
(5) Fiebre: mayoritariamente baja a moderada.
2. Diagnóstico auxiliar Basado en el examen histopatológico, se puede utilizar como condición auxiliar para el diagnóstico de TTP. Los materiales se tomaron de piel, encías, médula ósea, ganglios linfáticos, músculos, riñones, bazo y pulmones. Las manifestaciones anormales incluyen trombosis plaquetaria "clara" homogénea en arteriolas y capilares, con tinción PAS positiva. Además, hay proliferación de células endoteliales vasculares, depósito de material subendotelial “claro” y fibrosis periarteriolar. Puede haber necrosis en el área local de la embolia, pero no hay infiltración de células inflamatorias ni reacción inflamatoria. Existen los siguientes tipos de escritura.
(1) Según el curso de la enfermedad:
① Aguda: la aparición es rápida y no habrá recurrencia hasta al menos 6 meses después de la curación.
②Crónica: No se puede curar completamente y el curso de la enfermedad se prolonga durante mucho tiempo.
③Recurrencia: Recurrencia dentro de los 6 meses posteriores a la curación. La recurrencia dentro de 1 mes se considera recurrencia reciente y la recurrencia después de 1 mes se considera recurrencia tardía.
Los casos crónicos y recurrentes suponen aproximadamente el 7,5% del total de casos.
(2) Según la causa:
① Idiopática: No se puede encontrar una causa especial, la mayoría de los casos pertenecen a este tipo.
②Secundaria: Existen causas específicas, como embarazo, infección, cáncer, fármacos, etc.
3. Evaluación diagnóstica
(1) La TTP típica tiene cinco signos: sin embargo, muchos estudiosos creen que mientras exista anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y anomalías neuropsiquiátricas, estos tres signos pueden diagnosticar PTT. Algunos estudiosos incluso creen que, en vista del pronóstico peligroso de esta enfermedad, como anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, etc., después de excluir la microangiopatía trombótica como la CID, se debe considerar esta enfermedad y comenzar el tratamiento lo antes posible.
(2) La PTT carece de indicadores diagnósticos experimentales específicos: el diagnóstico sólo puede realizarse combinando las manifestaciones clínicas y los resultados de las pruebas de laboratorio, y excluyendo otras lesiones microvasculares trombóticas. Entre las manifestaciones clínicas, las anomalías neuropsiquiátricas son las más diagnósticas, pero sus manifestaciones son diversas y transitorias y requieren una comprensión cuidadosa. Durante el curso de la enfermedad, las anomalías neuropsiquiátricas pueden reaparecer y cada episodio tiene manifestaciones diferentes, que deben tomarse en serio. Entre los diversos métodos experimentales, los médicos suelen ignorar el examen morfológico de los glóbulos rojos en frotis de sangre periférica. Sin embargo, este método es simple y fácil de operar. El aumento de glóbulos rojos deformados y rotos es una evidencia favorable que sugiere hemólisis en la microangiopatía y tiene un alto valor diagnóstico. Por el contrario, el examen histopatológico muestra que hay trombosis plaquetarias "transparentes" en los capilares. Aunque tiene una gran importancia diagnóstica, este método requiere mucho tiempo, es invasivo y no necesariamente produce resultados positivos, lo que dificulta su uso clínico. usado. Estudios recientes han encontrado que la patogénesis de la PTT puede estar relacionada con la deficiencia de la enzima de escisión del vWF (vwFCP). La función del vWFCP es degradar las macromoléculas del vWF. Cuando faltan macromoléculas de vWF en el plasma, las macromoléculas de vWF aumentan, provocando agregación y adhesión plaquetaria, formando trombo hialino. Si se puede medir la actividad de vWFCP, ayudará a diagnosticar la PTT refractaria y podrá utilizarse para controlar la recurrencia de la enfermedad.
(3) Al diagnosticar la PTT, se debe prestar atención a buscar diversos factores predisponentes, como infección, fármacos, disfunción inmune, etc. Con la aparición de varios fármacos nuevos, los informes de PTT inducida por fármacos están aumentando gradualmente. También se ha confirmado que algunos fármacos que teóricamente pueden usarse para tratar la PTT, como la ticlopidina, inducen PTT, por lo que se debe extremar la vigilancia.
(4) La PTT y el síndrome urémico hemolítico (SUH) se consideraban dos enfermedades diferentes en el pasado, pero en los últimos años estudios han encontrado que tienen la misma etiología, manifestaciones patológicas y características clínicas. , sus manifestaciones clínicas son diferentes. La edad de aparición de la PTT es relativamente joven y la uremia es más prominente, pero generalmente no hay fiebre ni anomalías neuropsiquiátricas. Por lo tanto, la mayoría de los estudiosos creen actualmente que debería considerarse como la misma enfermedad, denominada colectivamente TTPHUS. Recientemente, algunos estudiosos han descubierto que la deficiencia de vWFCP es más común en pacientes con PTT pero menos común en pacientes con SUH. Por tanto, se señala que existen diferencias en la patogénesis de ambos, y se cree que se pueden distinguir entre sí. Esta opinión aún no ha sido reconocida.
(5) La afirmación "DIC se fusiona con TTP" aparece a veces en la literatura nacional: de hecho, es inapropiada. La DIC puede mostrar todas las manifestaciones clínicas de la PTT, incluidas casi todas las anomalías de laboratorio de la PTT. Muchos de sus factores desencadenantes son los mismos, pero sus procesos patológicos son diferentes y los microtrombos formados también son cualitativamente diferentes, por lo que generalmente no coexisten. .
Pruebas de laboratorio: La vida media de los glóbulos rojos normales marcados con 51Cr en pacientes con PTT es de sólo 3 días (lo normal es de 25 a 26 días). La bilirrubina indirecta está elevada, manifestándose como proteinuria, hematuria microscópica y orina tubular, del 40% al 80% tiene azoemia leve y el aclaramiento de creatinina disminuye.
1. La sangre periférica de todos los pacientes mostró anemia y citocromo positivo. 1/3 de los pacientes tienen hemoglobina <60 g/l y hematocrito <0,2. En la imagen de sangre se pueden ver glóbulos rojos deformados y restos, que representan el 95%. Hubo un aumento significativo de glóbulos rojos nucleados y reticulocitos (>30%), y también hubo reportes de una disminución inicial y luego un aumento, con una mediana de 6,6% a 19%. La trombocitopenia persistente fue del 92%, con una mediana de (8 ~ 40,4) × 109/L, y la leucocitosis representó el 60%. Las reacciones similares a la leucemia fueron raras, pero obviamente podían moverse hacia la izquierda y se podían ver granulocitos inmaduros.
2. El sistema de glóbulos rojos de la médula ósea prolifera significativamente, el número de megacariocitos es normal o aumentado y la mayoría de ellos son megacariocitos inmaduros que muestran trastornos de madurez.
3. El tiempo de sangrado es normal, el coágulo de sangre se encoge poco, la prueba de banda es positiva, el tiempo de protrombina puede prolongarse, representando el 20%, y el tiempo de tromboplastina parcial puede prolongarse. representa el 8%. El fibrinógeno se puede reducir a menos de 1,5 g/l, lo que representa el 7%. El período de supervivencia y la transformación del fibrinógeno son en su mayoría normales y algunos se acortan ligeramente. La tasa positiva de PDF fue del 70% y el tiempo de trombina fue prolongado, representando el 48%, pero no hubo cambios de laboratorio típicos de DIC. El factor V y el factor VII eran normales. La PGI2 disminuye. TM y PAIgG aumentan a medida que mejora la afección y disminuyen a medida que mejora la afección. Después de la infección por VIH1, las células endoteliales se dañan, el PAI y el factor V aumentan y el PS disminuye.
4. La prueba de Coombs directa del índice de hemólisis es negativa, pero puede ser positiva en un pequeño número de pacientes secundarios. La bilirrubina sérica estaba elevada, 17 ~ 307,8 μmol/l (1 ~ 18 mg/dl), y la bilirrubina leve representó 84% ~ 100%. La hemoglobina libre aumenta, la haptoglobina disminuye y la hemoglobinuria indica hemólisis intravascular.
5. El examen serológico inmunológico muestra que entre el 10 % y el 20 % de los pacientes son positivos para las células LES, el 50 % son positivos para el factor antinuclear y algunos son positivos para el factor reumatoide. El complemento es normal en la mayoría de los casos y puede reducirse en unos pocos casos, como el lupus eritematoso sistémico, la endocarditis bacteriana subaguda y la nefritis crónica con PTT. Los complejos inmunes circulantes pueden aumentar cuando la PTT ocurre secundaria a endocarditis bacteriana subaguda. El aumento del 100% en la LDH fue paralelo al curso clínico y la gravedad. Los niveles plasmáticos de selectina P soluble secretada por los gránulos plaquetarios y las células endoteliales aumentan. La tasa de detección de la glicoproteína CD36 de la membrana plaquetaria es mayor en pacientes con PTT.
Otros exámenes auxiliares:
1. La presión y las proteínas de la hidrocefalia están ligeramente elevadas, el número de células es normal y la hemorragia subaracnoidea es rara. El electroencefalograma es normal o puede haber anomalías corticales bilaterales difusas o anomalías del ritmo local. El electrocardiograma muestra cambios en el STT; las arritmias y los bloqueos de conducción son raros. La radiografía de tórax muestra extensas lesiones infiltrativas degenerativas alveolares e intersticiales.
2. La biopsia de piel es el método de diagnóstico patológico más seguro, y la mitad de los casos de área del punto de sangrado son positivos. Las secciones de coágulo de médula ósea fueron positivas en un 60%. Sólo el 44% de los exámenes patológicos de autopsia son positivos, por lo que un resultado negativo no descarta la enfermedad.
3. El TGFβ1 (factor de crecimiento transformante β1) aumenta y tiene un efecto inhibidor sobre la hematopoyesis de la médula ósea, es decir, no hay hematopoyesis compensatoria obvia en la observación clínica, y parte del efecto inhibidor aún se mantiene hasta. el período de remisión clínica, para que las plaquetas permanezcan activadas.
La existencia de la situación.
12 Diagnóstico diferencial 1. Los pacientes con coagulación intravascular diseminada (CID) no presentan anemia hemolítica grave ni síntomas neuropsiquiátricos transitorios, pero tienen evidencia de hemorragia grave, trombocitopenia, factores de coagulación reducidos y fibrinólisis secundaria. El ensayo de proteína C se redujo significativamente y el antígeno del factor tisular aumentó significativamente.
Además de la trombocitopenia, la TTP tiene glóbulos rojos descompuestos, los factores de coagulación generalmente no disminuyen, la proteína C es normal, la FDP no aumenta o aumenta ligeramente, 3P es negativo, el antígeno del factor tisular disminuye ligeramente y no hay un aumento significativo. después de 1 mes de tratamiento, sin embargo, su inhibidor (TFPI) aumentó significativamente. Sin embargo, a veces es difícil diferenciar entre PTT y coagulación intravascular diseminada (Tabla 1).
2. El síndrome de Evans, anemia hemolítica autoinmune con púrpura trombocitopénica inmune, puede manifestarse como daño de la función renal, prueba de Coombs positiva, sin glóbulos rojos deformados ni rotos y sin síntomas neurológicos.
3. El lupus eritematoso sistémico presenta síntomas articulares, daño renal, síntomas neurológicos, anemia hemolítica y daño cutáneo, células LE positivas, sin anomalías en sangre periférica y glóbulos rojos fragmentados.
4. El síndrome urémico hemolítico (SUH) tiende a ser PTT y SUH, que son dos manifestaciones clínicas diferentes de una misma enfermedad. Son enfermedades poligénicas y pertenecen a la microangiopatía trombótica (MAT). Los cambios patológicos del SUH son principalmente daño renal, principalmente en niños menores de 4 años y ocasionalmente en adultos. A menudo ocurren infecciones del tracto respiratorio superior y síntomas gastrointestinales, especialmente insuficiencia renal aguda, y los síntomas psiquiátricos generalmente están ausentes, excepto enfermedad hemolítica microangiopática y trombocitopenia (Tabla 2).
13 Solución 1. La terapia de intercambio de plasma es la primera opción. Desde 1976, la eficacia de la PTT ha aumentado rápidamente, alcanzando entre el 67% y el 84%, lo que ha mejorado enormemente el pronóstico de la PTT. Se cree que se puede eliminar la agregación plaquetaria y complementar la antiagregación normal, y esto debe hacerse lo antes posible. La dosis general es de 40 a 80 ml/kg de plasma fresco congelado al día durante al menos 5 a 7 días. Cuando el tratamiento es eficaz (generalmente en 1 o 2 semanas), la concentración sérica de LDH disminuye, las plaquetas aumentan y los síntomas neurológicos se recuperan. Por lo general, el recambio plasmático se puede suspender cuando la concentración sérica de LDH cae a 400 U/L. No se debe utilizar crioprecipitado en el tratamiento del recambio plasmático para evitar que grandes cantidades de factor V desencadenen la agregación plaquetaria intravascular. La transfusión de plaquetas debe incluirse como una contraindicación.
2. La hormona adrenocortical por sí sola tiene un efecto terapéutico deficiente sobre la TTP. En general, la prednisona se inicia con 60 a 80 mg/día y se aumenta a 100 a 200 mg/día si es necesario. Para quienes no puedan tomarlo por vía oral, también se pueden utilizar las dosis correspondientes de hidrocortisona o dexametasona. Las opiniones sobre el tratamiento de la PTT primaria aguda varían y los esteroides pueden agravar la trombosis plaquetaria. Algunas personas creen que las hormonas por sí solas tienen sólo un 11% de eficacia y deben combinarse con otros métodos para lograr una mayor eficacia.
3. Los inmunosupresores, especialmente la vincristina (VCR), se utilizan a menudo en pacientes con PAIgG alta. Schreeder et al. (1983) utilizaron vincristina (VCR) para tratar 2 casos de PTT, y 1 caso logró una eficacia parcial después del tratamiento con recambio plasmático, y la esplenectomía posterior fue temporalmente efectiva, pero se alivió por completo después del tratamiento con VCR. Joel et al (1985) informaron de un caso de PTT crónica complicada por deficiencia de factor V W en una mujer de 57 años. Después del tratamiento con prednisona, azatioprina y recambio plasmático, la PTT se alivió y el factor V desapareció después de 21 días. En los últimos años, se ha informado que la vincristina (VCR) debería usarse como tratamiento inicial para esta enfermedad, con una tasa efectiva de alrededor del 70%. Pallavicini (1994) propuso que la vincristina (VCR) es un fármaco prometedor cuando el recambio plasmático y el tratamiento farmacológico convencional son ineficaces en pacientes con PTT. La inyección intravenosa de 2 mg por semana, de 24 a 50 días después del inicio del tratamiento, la vincristina total logró la remisión completa. El mecanismo es: ① Cambiar los receptores de glicoproteínas plaquetarias, prevenir la exposición al factor V W y reducir la agregación plaquetaria. pared del vaso Las células endoteliales desempeñan funciones inmunorreguladoras e inmunosupresoras. Cuando es fulminante o progresivo, se pueden utilizar mitomicina, ciclosporina y cisplatino para el tratamiento.
4. Agentes antiagregantes plaquetarios como indometacina (indometacina), aspirina (600-2400 mg/d), dipiridamol (200-600 mg/d), dextrano 40 (500 ml, dos veces al día, * **14 días). Myers et al creen que los fármacos antiplaquetarios desempeñan un papel importante en la remisión inicial y el mantenimiento de la remisión en la PTT, al menos en algunos pacientes. Por tanto, los fármacos antiplaquetarios desempeñan un papel auxiliar en el tratamiento integral y sirven como tratamiento de mantenimiento tras la remisión. El curso del tratamiento dura de 6 a 18 meses y la interrupción prematura puede provocar una recurrencia. Los fármacos antiplaquetarios por sí solos son ineficaces y, a menudo, se utilizan en combinación con hormonas adrenocorticales.
En los últimos años se ha introducido la prostaglandina (PGI2_2) para tratar esta enfermedad, pero esta hormona tiene una vida media corta, debe administrarse de forma continua por vía intravenosa y sólo es adecuada para pacientes agudos. La dosis es de 400 mg 5 veces al día u 800 mg cada 8 horas.
5. En la actualidad no existe una opinión unificada sobre la esplenectomía. Baehr (1936) et al utilizaron por primera vez la esplenectomía para tratar esta enfermedad. Se informó que este método por sí solo era eficaz en 45 de 92 casos (565, 438+0%). Se informó que en 15 casos de esplenectomía más adrenocorticosteroides más fármacos antiagregantes plaquetarios, se alivió el 87% de los síntomas. Cuttner cree que la esplenectomía combinada con altas dosis de hormona adrenocortical y dextrano 70 (dextrano de peso molecular medio) es el método más eficaz para tratar la PTT. Hidrocortisona 800 ~ 1000 mg/d, infusión intravenosa en dosis divididas, reducir gradualmente la dosis después de 1 semana, cambiar a prednisona 60 mg/d después de 2 semanas y reducir la dosis en 5 mg cada 2 semanas. Dextran 70 (dextrano de molécula media) se administra una vez cada 12 horas, goteando durante 30 minutos, durante un total de 14 días. Si no son efectivos, se deben agregar fármacos antiplaquetarios, especialmente dipiridamol. Si aún así no funciona, se necesita un tratamiento de recambio plasmático. Actualmente, la mayoría de la gente cree que la esplenectomía por sí sola no es adecuada para el tratamiento de esta enfermedad. Si las manifestaciones clínicas y bioquímicas no mejoran en 7 días, se debe utilizar lo antes posible.
6. Se ha informado que 29 casos de 17 TTP se aliviaron completamente mediante una simple transfusión de sangre, que es adecuada para los tipos crónicos y recurrentes. La hemodiálisis se puede combinar con insuficiencia renal grave. Pero tenga cuidado de prevenir la sobrecarga cardiovascular.
7. Para otros pacientes con recaída, infusión intravenosa de inmunoglobulina, 5 g/día, durante 3 días consecutivos. La TTP es eficaz en el grupo de riesgo intermedio y es estable después de la remisión, pero no se puede demostrar que sea eficaz en el grupo de bajo riesgo y no es adecuado como tratamiento de primera línea. El tratamiento moderno debe optar por el recambio plasmático.
14 Pronóstico y prevención pronóstico: En el pasado, el pronóstico de esta enfermedad era malo, el curso era corto y la tasa de mortalidad era del 80% al 90%. La mortalidad durante el embarazo es particularmente alta, con una mortalidad perinatal de hasta el 69%. La principal causa de muerte es la hemorragia del sistema nervioso central o las lesiones trombóticas, seguida de la insuficiencia renal. Los pacientes en remisión parcial recaen en meses o años, y algunos recaen después de 12 años de remisión completa. Un sistema inmunológico altamente activado conlleva un mal pronóstico. En los últimos años, debido a la terapia de recambio plasmático o la aplicación combinada de inhibidores de la agregación plaquetaria y terapia hormonal adrenocortical, el pronóstico ha mejorado y la tasa de mortalidad ha disminuido a menos del 20%. La mayoría de los pacientes que responden se recuperarán por completo, pero muchos pueden morir. Los individuos pueden tener secuelas neurológicas.
Prevención: Tratar activamente la enfermedad primaria, evitar o reducir el uso de sulfas y anticonceptivos orales, y prevenir intoxicaciones e infecciones.
La incidencia de TTP es relativamente baja en 15 estudios epidemiológicos, aproximadamente 1:10.000 por año. Sin embargo, las estadísticas de los últimos años muestran que el número de casos en China está aumentando, con más de 500 casos reportados. Sólo en Estados Unidos se producen entre 500 y 1.000 casos en el extranjero cada año. Si se añaden algunos pacientes atípicos, este número aumentará. La mayoría de los pacientes son mujeres de entre 20 y 60 años, sin diferencias regionales o étnicas.
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