¿Qué aspectos incluye la tecnología de protección de la sangre?
Con el continuo desarrollo de la tecnología quirúrgica y el aumento del número de pacientes quirúrgicos, la demanda de productos sanguíneos sigue aumentando, lo que lleva a la crisis de "escasez de sangre". La terapia de transfusión de sangre es un "arma de doble filo" que salva temporalmente la vida del paciente, pero también conlleva riesgos como reacciones adversas a la transfusión e infección por enfermedades transmitidas por la sangre. La implementación de protección sanguínea perioperatoria puede reducir eficazmente el uso de productos sanguíneos y reducir en gran medida la aparición de complicaciones relacionadas con las transfusiones. Las principales medidas para la protección de la sangre perioperatoria se resumen a continuación.
1. Medidas preoperatorias de protección sanguínea
1.1 Eritropoyetina y suplementos de hierro
La eritropoyetina puede acelerar la producción y liberación de glóbulos rojos, pero requiere 4 a 5 días para hacer efecto. Jabbour et al informaron que la aplicación perioperatoria de EPO y hierro puede reducir significativamente la tasa de transfusión de sangre intraoperatoria y mejorar la tasa de supervivencia posoperatoria en pacientes con trasplante de hígado. Biboulet et al. creen que la suplementación con hierro intravenoso antes de administrar EPO puede aumentar las reservas de hierro y estimular la eritropoyesis mejor que la suplementación con hierro oral. Sin embargo, la EPO puede promover el crecimiento tumoral y la metástasis, y los pacientes con tumores deben utilizarla con precaución.
1.2 Almacenamiento preoperatorio de transfusión de sangre autóloga
Los pacientes sometidos a cirugía generalmente se encuentran en buenas condiciones, con hemoglobina (Hb) > 110 g/L o volumen de glóbulos rojos (HCT) > 0,33. La recolección y el almacenamiento de sangre preoperatorios de manera planificada y la transfusión de sangre intraoperatoria de acuerdo con la situación real no solo alivian eficazmente la contradicción sanguínea perioperatoria, sino que también reducen la dependencia del paciente de la transfusión de sangre alogénica. La desventaja es que la sangre del propio paciente debe extraerse y almacenarse de 2 a 3 semanas antes de la cirugía, lo que no es fácil de aceptar para algunos pacientes.
2. Medidas de protección sanguínea intraoperatoria
2.1 Aplicación de fármacos hemostáticos
2.1.1 Aprotinina
La aprotinina tiene efecto antifibrinolítico y la función protectora plaquetaria puede reducir la pérdida de sangre, la tasa de transfusión de sangre y la tasa de toracotomía secundaria en pacientes de cirugía cardíaca, pero aumenta el riesgo y la mortalidad a largo plazo en pacientes con insuficiencia renal, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular. Fergusson et al encontraron una alta tasa de mortalidad relacionada con la aprotinina en un estudio controlado aleatorio multicéntrico de cirugía cardíaca de alto riesgo, lo que llevó a la terminación temprana del estudio.
2.1.2 Ácido tranexámico
El ácido tranexámico (TXA) es un inhibidor de la fibrinólisis sintético que bloquea reversiblemente la fibrinólisis en la molécula de plasmina. El sitio de unión de la lisina evita que la plasmina se una a la fibrina. ejerciendo así un efecto antifibrinolítico. Fu Dejie et al. realizaron un metanálisis de 15 estudios controlados aleatorios sobre la aplicación de TXA en el reemplazo total de rodilla. Los resultados muestran que el ATX puede reducir el sangrado intraoperatorio y la pérdida total de sangre, y reducir la tasa de transfusión de sangre. Respecto a la línea gobernante, opina Wu. Un metanálisis de la literatura sobre la aplicación de TXA en cirugía de rodilla mostró que el efecto hemostático de la administración intravenosa y local es el mismo.
En cuanto a si el uso de inhibidores fibrinolíticos en cirugía ortopédica aumenta el riesgo de trombosis venosa, Whiting et al analizaron 1.131 pacientes críticos sometidos a reemplazo total de rodilla por primera vez y sugirieron que el ATX no aumentaba el riesgo de trombosis venosa. riesgo de trombosis venosa profunda. Incidencia de trombosis.
2.1.3 Factor de coagulación activado recombinante genético ⅶ
ⅶ (El factor activado recombinante ⅶⅶ (RFⅶA) es una glicoproteína dependiente de vitamina K que se cultiva y purifica en suero de ternera. Es un Producto modificado genéticamente a partir de células de riñón de hámster. Consta de 406 residuos de aminoácidos y tiene una estructura similar al factor VII activado purificado con plasma humano. Tiene la misma función biológica y puede producir trombina en presencia de daño tisular.
Todavía faltan pruebas de investigación de alta calidad sobre la seguridad, eficacia y reacciones adversas de este fármaco. Yank et al. encontraron que el uso de IV A para fines no autorizados. sólo reducen el riesgo de mortalidad del paciente y un mayor riesgo de trombosis.
2.2 Tecnología de protección de la sangre
2.2.1 Hemodilución
La hemodilución se puede dividir en hemodilución isovolumétrica aguda (ANH) y hemodilución hipervolémica aguda (AHH), caracterizadas clínicamente. mediante hemodilución isovolumétrica aguda. ANH consiste en recolectar sangre antes o después de la inducción de la anestesia para su uso posterior y, al mismo tiempo, agregar un volumen igual de líquido cristaloide o coloide para diluir la sangre. La hemodilución leve a moderada puede mejorar eficazmente la perfusión sanguínea microcirculatoria, pero puede reducirla; ¿Cuál es el riesgo de la transfusión de sangre alogénica perioperatoria? Los resultados de las investigaciones son contradictorios.
El análisis mMetaa de Zhou et al señaló que, aunque la ANH es eficaz para reducir la transfusión de sangre alogénica, existe una heterogeneidad significativa y un sesgo de publicación. Por lo tanto, la ANH se utiliza a menudo en combinación con otras medidas de conservación de sangre (como la transfusión de sangre autóloga intraoperatoria). Los estudios realizados por Gu Yanhua y otros han demostrado que la aplicación combinada de ANH y transfusión de sangre autóloga recuperada tiene un efecto definitivo de ahorro de sangre sin afectar la coagulación y las funciones fibrinolíticas del paciente, y puede usarse de manera segura en cirugías ortopédicas para pacientes de edad avanzada.
2.2.2 Transfusión de sangre autóloga
La transfusión de sangre autóloga se refiere a la recolección de sangre del campo quirúrgico durante la cirugía, su filtrado, lavado y otros tratamientos antes de transfundirla al paciente. Las plaquetas y los factores de coagulación se pierden durante el lavado y grandes cantidades de transfusión de sangre autóloga pueden afectar los electrolitos y la función de coagulación del paciente. Por lo tanto, cuando el volumen de sangrado del paciente es superior a 2500 ml, o la herida continúa sangrando o supurando, es necesario complementar los componentes de la coagulación. La tecnología de transfusión de sangre autóloga se usa ampliamente en neurocirugía, ortopedia, cirugía cardíaca y otras operaciones debido a sus ventajas de eficacia precisa y alta calidad de la sangre. Sin embargo, en cirugía ginecológica, la recuperación de los componentes del líquido amniótico en la sangre tiene el riesgo de provocar una embolia de líquido amniótico, por lo que figura como contraindicación. En los últimos años, con el aumento de la investigación básica, se cree que la embolia del líquido amniótico no es exclusivamente un bloqueo mecánico de los componentes del líquido amniótico, sino que también está relacionada con reacciones alérgicas y activación del complemento.
Los estudios han demostrado que la transfusión de sangre autóloga tiene buenos efectos clínicos en pacientes con rotura y sangrado de embarazo ectópico grave. Un estudio de cohorte multicéntrico de Yale sobre transfusión de sangre autóloga durante una cesárea encontró que la transfusión de sangre autóloga no aumentaba el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria aguda ni de embolia de líquido amniótico. La sangre recuperada de una cirugía de tumores malignos puede contener células tumorales y el uso de transfusión de sangre autóloga puede causar metástasis de tumores malignos. Existen dos métodos para eliminar las células tumorales: irradiación de sangre y filtración celular. Sin embargo, la irradiación de sangre es costosa y difícil de utilizar ampliamente en la práctica clínica. La filtración celular utiliza principalmente filtros de eliminación de leucocitos. Los estudios experimentales in vitro sobre tumores del sistema reproductivo femenino y tumores del sistema urinario han confirmado que los filtros de eliminación de leucocitos pueden eliminar eficazmente las células tumorales, pero todavía existe la posibilidad de que queden células tumorales y las transfusiones de sangre autóloga en pacientes con tumores todavía tienen problemas de seguridad.
2.2.3 Técnica de presión venosa central baja
Los niveles de presión venosa central (PVC) (< 5 mmhg) se pueden reducir mediante restricción de volumen, vasodilatadores y diuréticos. Aunque los niveles bajos de PVC se asocian con una reducción de la pérdida de sangre, también aumentan el riesgo de complicaciones como embolia gaseosa, hipoperfusión tisular sistémica e insuficiencia renal. En un estudio sobre la seguridad de la presión venosa central baja y las estrategias de restricción de volumen, Schroeder et al encontraron que los pacientes con presión venosa central baja recibieron menos glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas, pero el nivel máximo de creatinina plasmática postoperatoria, el proporción de pacientes que requirieron diálisis, y el postoperatorio La tasa de mortalidad a 30 días fue mayor.
Reducción controlada de la presión arterial
La reducción controlada de la presión arterial se refiere al uso de fármacos y/o técnicas anestésicas (como anestesia espinal, etc.) para dilatar los vasos sanguíneos. El control eficaz de la presión arterial intraoperatoria puede reducir significativamente la pérdida de sangre intraoperatoria. Con la premisa de garantizar la seguridad del paciente, la presión arterial media se controla conscientemente entre 50 y 60 mmHg, y para los pacientes con presión arterial preoperatoria normal, la presión arterial basal se reduce en un 30%. Los estudios han demostrado que una combinación de reducción controlada de la presión arterial y hemodilución puede reducir la pérdida de sangre intraoperatoria y el volumen de transfusión.
Protección de la temperatura corporal
Los experimentos in vitro muestran que la reducción de la temperatura corporal puede inhibir la función de agregación plaquetaria, inhibir la actividad de los factores de coagulación y la trombina y aumentar la reacción fibrinolítica intravascular, lo que conduce a un aumento sangrado intraoperatorio. Rajagopalan et al. encontraron que incluso si la temperatura corporal central es inferior a 65438 ± 0 ℃, la pérdida de sangre intraoperatoria aumentará en aproximadamente 65438 ± 06, y el riesgo relativo de la transfusión de sangre intraoperatoria también aumentará en aproximadamente 22.
Por lo tanto, prestar atención a mantener la temperatura corporal normal del paciente durante el período perioperatorio puede reducir la pérdida de sangre intraoperatoria y la tasa de transfusión de sangre. 2.2.6 Medidas quirúrgicas: Los torniquetes se utilizan en cirugías ortopédicas de extremidades; la gasa se utiliza en neurocirugía y cirugías toracoabdominales; las técnicas de oclusión vascular temporal, como la oclusión arterial con balón, se pueden utilizar en traumatismos abdominales graves, cirugía de hígado y bazo, fracturas pélvicas, u obstetricia Pacientes con sangrado refractario.
En la actualidad, el tratamiento intervencionista de la enfermedad coronaria, aneurisma y otras enfermedades, así como la cirugía rápida mínimamente invasiva, la cirugía endoscópica, la cirugía laparoscópica, pueden reducir el daño tisular y la aplicación de nuevos equipos quirúrgicos; (como el bisturí de succión por ultrasonido, el chorro de agua, el bisturí de argón, el láser y el robot da Vinci, etc.) reducen en gran medida la cantidad de pérdida de sangre intraoperatoria.
3. Medidas de protección sanguínea postoperatoria
La reinfusión de la cavidad corporal o el drenaje de sangre después de la cirugía es una tecnología nueva y requiere una operación aséptica estricta. Generalmente, se puede considerar la reinfusión para drenar el sangrado dentro de las 6 horas posteriores a la cirugía. Galat et al. descubrieron que, aunque algunas citocinas, como la interleucina-6, son diferentes de la sangre periférica, la transfusión de sangre sigue siendo una forma segura y eficaz de reponer el volumen de sangre del paciente.
4. Indicaciones de la transfusión de sangre
4.1 Estrategia restrictiva de transfusión de sangre
El uso racional de la sangre debe aclarar primero el propósito de la transfusión de sangre, que es asegurar el tejido suministro de oxígeno y reposición de componentes sanguíneos para mejorar la función de coagulación, pero la sangre no se puede utilizar como nutrición suplementaria y expansión. Los estudios confirman que la tolerancia a la anemia en el período perioperatorio es una estrategia importante de conservación de sangre que no aumenta el riesgo de complicaciones posoperatorias y muerte. Los ensayos controlados aleatorios a gran escala en adultos, niños y recién nacidos han demostrado que las estrategias de transfusión restrictivas pueden reducir el volumen de transfusión intraoperatoria sin aumentar la mortalidad. Se ha informado que las estrategias de limitación de las transfusiones no afectan los resultados clínicos en pacientes con embarazo ectópico.
4.2 Estrategia de transfusión de sangre individualizada
Basada en la teoría básica de que “el propósito de la transfusión de sangre es mejorar la capacidad de transporte de oxígeno y mantener el equilibrio entre el suministro y el consumo de oxígeno”, Liao Ren et al. Puntuación de transfusión de sangre durante la cirugía (WCPTS). Según indicadores que pueden controlarse fácilmente, como la cantidad de epinefrina necesaria para mantener el gasto cardíaco normal (que refleja el índice de gasto cardíaco), la concentración de oxígeno inspirado necesaria para mantener la oximetría de pulso (SpO2) ≥ 95 (que refleja el índice de SaO2) y La temperatura corporal (que refleja el estado de consumo de oxígeno del cuerpo), combinada con si el paciente tiene angina y la aparición de angina, se utiliza para guiar la transfusión de sangre, lo que puede reducir la tasa de transfusión y el volumen de glóbulos rojos alogénicos y lograr una transfusión de sangre restrictiva individualizada. . La terapia de transfusión de sangre tiene ventajas y desventajas. Cómo reducir las transfusiones de sangre alogénica y proteger mejor la sangre de los pacientes requiere formular un plan de protección sanguínea multimodal detallado y completo para reducir las complicaciones posoperatorias y mejorar la calidad médica, a fin de aliviar la tensión de la fuente sanguínea y beneficiar a más pacientes.