Interpretación de la política de disfrute de las prestaciones del seguro médico social en 2019
Caso 1:
La Sra. Wang llamó a la línea directa de este periódico para preguntar: Después de la implementación del nuevo método de seguro médico social, ¿qué beneficios pueden disfrutar los asegurados?
Respuesta: Los beneficios del seguro médico social incluyen beneficios de seguro médico básico, beneficios de seguro de enfermedades críticas y beneficios de asistencia por enfermedades críticas (incluida la asistencia de grandes cantidades, medicamentos especiales y asistencia material especial, y asistencia médica especial). En el plazo de un año, el límite máximo de pago del fondo de seguro médico básico para los gastos médicos incurridos por los empleados y residentes asegurados por el seguro médico social por hospitalización y servicios ambulatorios en instituciones médicas designadas es de 200.000 yuanes y 180.000 yuanes, respectivamente; el fondo de seguro de enfermedades críticas es de 600.000 yuanes; el límite de pago máximo para asistencia de gran cantidad es de 100.000 yuanes, y no hay límite de pago máximo para medicinas especiales y asistencia de materiales especiales.
Caso 2: Llevo muchos años participando en el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural. Tengo mala salud y frecuentemente estoy hospitalizado y recibo tratamiento ambulatorio por enfermedades graves. Si me inscribo en el seguro médico para residentes el próximo año, ¿habrá un deducible para el tratamiento ambulatorio y hospitalario de enfermedades graves?
Respuesta: El fondo del seguro médico básico establece un deducible para los gastos médicos ambulatorios y hospitalarios de enfermedades graves . Las líneas de pago mínimo para las instituciones médicas designadas de primer, segundo y tercer nivel son 200 yuanes, 500 yuanes y 800 yuanes respectivamente. Las líneas de pago mínimo para las instituciones médicas designadas por la comunidad se basan en las instituciones médicas designadas de primer nivel. Para la primera hospitalización dentro de un año, el estándar de pago mínimo es del 100%; para la segunda hospitalización, el estándar de pago mínimo es del 50%; para la tercera hospitalización y posteriores, el estándar de pago mínimo es de 100 yuanes. Para el tratamiento ambulatorio de enfermedades graves, los asegurados deberán soportar un pago mínimo en el plazo de un año.
Caso 3: Tengo 8 años de jubilado. Escuché que hay una nueva póliza de reembolso por hospitalización en el seguro médico, ¿es así?
Respuesta: Sí. Para los gastos médicos por encima del estándar deducible que están dentro del alcance del pago general por hospitalización de empleados urbanos asegurados en instituciones médicas designadas de primer, segundo y tercer nivel, y el monto acumulado anual es inferior a 40.000 yuanes, el pre -la proporción de pagos de jubilación (empleo) es del 90%, 88%, 86%, y la proporción de pagos posteriores a la jubilación (empleo) es del 95%, 94% y 93% respectivamente, la parte que acumula más de 40.000 yuanes en el mismo; año antes de la jubilación (empleo), la parte que excede los 40.000 yuanes en el mismo año antes de la jubilación (empleo), jubilación (empleo) El índice de pago uniforme es del 95% antes del empleo) y el índice de pago unificado después de la jubilación (empleo) es del 97% .
Caso 4: Soy Lao Wang del distrito de Xin'anjiang. Tengo 53 años y es posible que deba ser hospitalizado para una cirugía cardíaca. ¿Cuál es la tasa de reembolso de los gastos de hospitalización?
Respuesta: Cuando las personas aseguradas por el seguro médico social para residentes son hospitalizadas en instituciones médicas designadas de primer, segundo y tercer nivel, los residentes adultos de primer nivel pagan el 85%, 80% y 70%. respectivamente; los residentes adultos de segundo nivel pagan el 80%, el 70% y el 55% respectivamente; Para los residentes adultos hospitalizados en centros de salud de subdistrito y ciudad (centros de servicios de salud comunitarios) que implementan el sistema de medicamentos esenciales, la tasa de pago se incrementará en 5 puntos porcentuales.
Caso 5: Mi padre y mi madre participaban en un seguro médico para empleados y un seguro médico para residentes. En los últimos años, ambos tenían mala salud y padecían graves enfermedades ambulatorias.
Me gustaría preguntar cuál es la tasa de reembolso por enfermedad grave ambulatoria en el seguro médico social.
Respuesta: 1. Para los gastos médicos incurridos por personas aseguradas en instituciones médicas designadas dentro del alcance del pago colectivo por enfermedades graves ambulatorias dentro de un año, la parte superior al estándar de pago mínimo será pagada por el fondo colectivo del seguro médico básico de acuerdo con las siguientes normas:
(1) Empleados Para las personas aseguradas por el seguro médico social que reciben tratamiento ambulatorio en instituciones médicas designadas de primer, segundo y tercer nivel para enfermedades graves, los índices de pago son 90%, 88% y 86% respectivamente, y la proporción de pago para la parte que excede el límite de la categoría de enfermedad es del 50% en las comunidades designadas. La proporción de pago para el tratamiento médico en instituciones médicas es del 92% y la proporción de pago para las partes que exceden el límite de categoría de enfermedad es del 70%; (2) Para el tratamiento ambulatorio de enfermedades importantes por parte de los participantes del seguro médico social de los residentes, la proporción de pago es 1, 2. Para aquellos que visitan instituciones médicas designadas de tercer nivel, la proporción de pago de los residentes adultos de primer nivel es del 80%; 70% y 65% respectivamente; en las instituciones médicas designadas de primer, segundo y tercer nivel, las proporciones de pago de los residentes adultos de primer nivel son 80%, 70% y 65% respectivamente; las proporciones de pago de secundaria para residentes adultos son del 75%, 65% y 55% respectivamente; las proporciones de pago para niños, adolescentes y estudiantes universitarios son del 90%, 85% y 80% respectivamente; El ratio de pago de las instituciones médicas designadas por la comunidad es consistente con el de las instituciones médicas designadas de primer nivel. El índice de pago de los gastos médicos incurridos por residentes adultos al usar medicamentos esenciales en instituciones médicas comunitarias designadas que implementan el sistema de medicamentos esenciales se incrementará en 10 puntos porcentuales. No se pagará la parte que exceda el límite de enfermedad.
Caso 6:
La Sra. Zhou y el sujeto han participado en el seguro médico de los empleados y en el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, respectivamente. ¿Aún pueden recibir reembolso por el tratamiento médico y los medicamentos ambulatorios? ?
Respuesta: Los gastos médicos incurridos por las personas aseguradas que están dentro del alcance del pago por tratamiento ambulatorio en instituciones médicas comunitarias designadas serán pagados por el fondo de seguro médico básico de acuerdo con las siguientes normas:
(1) Sociedad de Empleados Para aquellos asegurados por un seguro médico, la tasa de pago es del 60% y el pago máximo dentro del año es de 1.120 yuanes (2) Para aquellos asegurados por un seguro médico social residente, se realiza el primer pago; (2) Para aquellos asegurados por el seguro médico social para residentes, el primer pago para residentes adultos El porcentaje de pago es del 50% y el pago máximo dentro del año es de 720 yuanes el segundo porcentaje de pago para residentes adultos y niños es del 40%; el pago máximo por año es de 300 yuanes; la tasa de pago para estudiantes universitarios es del 70% y no hay límite de pago máximo. El porcentaje de pago de los gastos médicos incurridos por los empleados y residentes cubiertos por el seguro médico social cuando utilizan medicamentos esenciales se incrementará en 10 puntos porcentuales.
La Sra. Zhou puede disfrutar del tratamiento según el seguro médico del empleado y su pareja puede disfrutar del tratamiento según el seguro médico del residente.
Caso 7: Mi padre sufre hipertensión e infarto cerebral desde hace muchos años, y el tratamiento cuesta mucho dinero cada año. Escuché que el nuevo seguro médico social también brinda asistencia en caso de enfermedades críticas. ¿Puede darnos una póliza detallada?
Respuesta: Mientras disfruta de los beneficios del seguro médico básico y los beneficios del seguro para enfermedades críticas, los siguientes gastos médicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios incurridos en instituciones médicas designadas están incluidos en el alcance de pago de los fondos de asistencia médica para enfermedades críticas: (1) Elegible personas aseguradas Gastos médicos incurridos por el personal que utiliza medicamentos y materiales especiales (2) Gastos médicos requeridos para tratamientos fuera del catálogo de medicamentos del seguro médico básico, artículos de servicios médicos y catálogo de instalaciones de servicios médicos (3) Catálogo de medicamentos del seguro médico básico, artículos de servicios médicos y; Gastos médicos necesarios para el tratamiento por encima del límite máximo de tarifa en el directorio de instalaciones de servicios médicos.
Los gastos médicos que cumplan con las disposiciones anteriores serán pagados con cargo a los fondos de asistencia médica para enfermedades críticas de acuerdo con las siguientes normas:
Los gastos médicos que cumplan con las disposiciones del inciso (1) serán pagados incluidos en los medicamentos especiales y asistencia material especial y pagados. La proporción es del 70% los gastos médicos que cumplan con lo dispuesto en los incisos (2) y (3), así como los gastos médicos a cargo de las personas físicas en proporción a los gastos médicos del inciso (; 1), están incluidos en las ayudas de gran cuantía. El estándar de pago mínimo para asistencia de gran monto es de 50.000 yuanes, y la tasa de pago para la parte que excede el estándar de pago mínimo dentro de un año es del 60%. No existe un umbral para las ayudas de gran cuantía para los beneficiarios de pensiones y subsidios, subsidios de subsistencia y subsidios de subsistencia marginales para los miembros de la familia. La cantidad máxima de asistencia de gran cuantía es de 100.000 yuanes en un año.
Caso 8: Soy miembro del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural Después de que se introduzca el seguro médico social para residentes el próximo año, ¿se podrá seguir utilizando la Tarjeta de Atención Médica Nueva Cooperativa Rural original?
Respuesta: Sí: no se utilizará la nueva tarjeta médica original de la cooperativa rural. El departamento municipal de recursos humanos y seguridad social coordinará con los bancos responsables de la producción y emisión de tarjetas para emitir rápidamente tarjetas de seguridad social de Qingdao a las personas aseguradas antes del 1 de enero.
El departamento municipal de recursos humanos y seguridad social coordinará con los bancos fabricantes y emisores de tarjetas para garantizar que las tarjetas de seguridad social de Qingdao se emitan a los asegurados de manera oportuna antes del 1 de enero y garantizar que los asegurados las utilicen para tratamientos médicos.
¿Ciudad de Pingdu? ¿Tarjeta de Seguridad Social de Qingdao?
Los servicios de producción, emisión y operación y mantenimiento diarios de tarjetas de seguridad social de la ciudad de Pingdu, ciudad de Qingdao, son realizados específicamente por el banco cooperativo de tarjetas de seguridad social confiado por la agencia municipal de seguridad social. A este respecto, los asegurados pueden comunicarse con la línea directa de servicios del gobierno municipal 12345 y la línea directa de atención al cliente del banco emisor de tarjetas: 95588; Banco Agrícola de China 95599; Banco de Comunicaciones de China 95559; 95533).
En la actualidad, hay muchas disposiciones de apoyo a las "Medidas" que aún no se han promulgado formalmente. Si tiene alguna pregunta, puede llamar a las siguientes consultas telefónicas: Centro de gestión de seguros médicos para empleados de la ciudad de Pingdu: 88366716, 88369172; Centro de gestión de atención médica cooperativa rural de la ciudad de Pingdu: 87367812, 87360760; y el sitio web de la Oficina de Seguridad Social, sitio web: /, busque políticas relevantes en la sección "¿Políticas y regulaciones? Políticas y regulaciones".