¿Dónde puedo recibir tratamiento si hay desprendimiento de retina e hiperplasia?
1. Chispas y destellos antes del desprendimiento de retina. El ojo afectado suele tener la ilusión de chispas y destellos. Las alucinaciones son causadas por la tracción mecánica del cuerpo vítreo degenerado sobre la retina y son un síntoma precursor del desprendimiento de retina.
2. En los primeros días, a menudo sentía como si hubiera una sombra flotando frente a mis ojos y las cosas estaban deformadas. Los objetos comunes se doblan, deforman o se sienten como olas de agua. En casos severos, pueden aparecer sombras brumosas u objetos en forma de cortinas en el campo de visión, cubriendo el campo de visión contralateral caído.
3. Los cambios en la visión y el campo visual varían según el alcance, la ubicación y el proceso de desprendimiento. Por ejemplo, cuando se desprende el polo posterior, la agudeza visual disminuye repentinamente de manera significativa y la parte periférica inicialmente no tiene un impacto obvio en la visión central. La discapacidad visual central ocurre sólo cuando el grado de desvinculación se extiende hasta el polo posterior.
4. El examen ocular externo muestra que el segmento anterior del ojo es generalmente normal, la presión intraocular puede ser baja y el globo ocular puede estar ligeramente colapsado.
5. El examen del fondo de ojo mostró edema retiniano, transparencia reducida y acumulación de líquido subretiniano. La retina desprendida es de color blanco grisáceo y ondulada, y los vasos sanguíneos son peristálticos y curvados.
Los agujeros de retina se pueden encontrar en el fondo del ojo, lo que es la causa del desprendimiento de retina, por lo que el desprendimiento se produce primero en la ubicación del agujero. La presencia o ausencia de agujeros es una base importante para distinguir el desprendimiento primario del desprendimiento secundario. Teóricamente, el 100% de los desprendimientos de retina primarios encontrarán un agujero, pero por diversas razones, todavía hay algunos casos en los que no se puede encontrar ningún agujero. Los agujeros son más comunes en los desprendimientos de retina, uno o varios, y la parte temporal del fondo de ojo es el sitio más común para los agujeros. Los agujeros comunes incluyen: ① Los agujeros en forma de V o de herradura, que son el tipo más común de agujeros. Ocurren principalmente en la parte periférica, especialmente en la región temporal superior. La superficie cóncava a menudo mira hacia la ora serrata y la superficie convexa. mira a la papila óptica (2) agujero redondo, que es común en grupos únicos o múltiples o dispersos, más común en la mácula o la periferia inferior. La sección de la ora serrata ocurre en la periferia de la retina, cerca de la ora serrata; es el más grande de varios agujeros, ubicado principalmente en el cuadrante temporal inferior.
1. Si el ojo afectado es muy miope y tiene antecedentes de traumatismo.
2. ¿Experimenta pérdida de visión, distorsión visual, alucinaciones repentinas, etc.?
3.Examen del fondo de ojo.
Con base en los puntos anteriores, el diagnóstico de esta enfermedad no es difícil, pero los desprendimientos superficiales en el área periférica a menudo pasan desapercibidos fácilmente y deben examinarse cuidadosamente. El diagnóstico de esta enfermedad debe diferenciarse de la retinosquisis, la coriorretinopatía serosa central, la fuga uveal y el desprendimiento sólido de retina.
El tratamiento del desprendimiento de retina primario aún depende de la cirugía, cuyo propósito es cerrar el desgarro, liberar líquido subretiniano y provocar la reinserción de retina. Existen muchos métodos quirúrgicos, que se determinan según el estado del desprendimiento de retina y la formación de la membrana vítrea, así como el tamaño y la ubicación del orificio.
(1) Tratamiento quirúrgico
En los últimos años, los oftalmólogos han mejorado e innovado una variedad de métodos quirúrgicos, mejorando significativamente la tasa de éxito de la cirugía.
1. Tratamiento de compresión o cerclaje del cordón umbilical.
Indicaciones: desprendimiento de retina regmatógeno, desprendimiento de retina regmatógeno múltiple.
Método: Remojar el cordón umbilical en alcohol al 75% durante 24 a 48 horas, y luego guardarlo en alcohol al 95% para su uso posterior. Durante la operación, el cordón umbilical se sumerge en una solución de gentamicina y se recorta en bloques fusiformes o rectangulares según la forma, tamaño y número de desgarros retinianos. De manera similar a la cirugía de indentación escleral general, bajo observación directa del oftalmoscopio después de exponer la esclerótica, se utiliza un fotoconductor para ubicar directamente el orificio en la superficie escleral y electrocoagularlo. Si la degeneración de la retina es extensa, aumentará la condensación. Utilice hilo de poliéster "0" para realizar 3-4 pares de suturas preestablecidas tipo colchonero en la superficie escleral del cuadrante del orificio, con un intervalo de 2 mm. El cordón umbilical se coloca debajo de las suturas de colchonero y la mayor parte del líquido se drena en el punto más alto del desprendimiento de retina (evitando el agujero), mientras que una pequeña cantidad de líquido no se drena.
Las suturas preestablecidas se atan una por una para que la esclerótica colapse en la cavidad del globo ocular y desempeñe una función de elevación. Se suturó la incisión conjuntival bulbar, se inyectaron subconjuntivalmente 20.000 U de gentamicina y 2 mg de dexametasona y se vendó.
El cordón umbilical también se puede utilizar para la ligadura escleral y el método es el mismo que el de la ligadura general.
Mecanismo El cordón umbilical es rico en fuentes, y la cresta artificial que se forma en el ojo tiene una base ancha y tiene forma de montículo. La altura de la cresta artificial puede alcanzar 10D-16D, el área de presión superior es grande y es fácil contener agujeros, especialmente agujeros gigantes y agujeros porosos. El cordón umbilical es suave, elástico y resistente. Después de la electrocoagulación, puede sanar firmemente con la herida escleral. No causará necrosis escleral debido a suturas apretadas, ni hará que el relleno se deslice o sobresalga hacia el ojo y cause cuerpo extraño. reacción con materiales sintéticos. La deformación del globo ocular se recupera rápidamente después de la cirugía.
Nota: El cordón umbilical debe ser extraído de madres sanas y HBsAg negativas. Cortar el cordón umbilical por la mitad, enjuagarlo repetidamente con suero fisiológico, enjuagar la sangre y el líquido amniótico, luego remojarlo en alcohol al 75% y guardarlo en el frigorífico.
2. Terapia de inyección intravítrea de aire
Indicaciones: agujero macular y desprendimiento de retina.
Métodos: Preparación preoperatoria para otras cirugías de desprendimiento de retina. Después de anestesia local se realizó sutura conjuntival corneoescleral. Gire al paciente desde la posición supina a la posición lateral, luego use una aguja No. 5 para aspirar 2,5-3,0 ml de aire estéril y luego coloque la punta de la aguja a 4-5 mm del borde exterior de la córnea y la esclerótica. En este momento, la punta de la aguja está cerca del ecuador en la cavidad vítrea y puede verse con un oftalmoscopio directo. Se ven burbujas grandes inmediatamente después de la siguiente inyección en bolo de 1,0-1,5 ml de aire estéril. El aire esterilizante se puede extraer directamente sobre una llama de alcohol, o se puede filtrar y preparar en una botella sellada esterilizada y luego extraer durante el uso. Si la presión intraocular aún es baja, se puede inyectar aire lentamente en la burbuja grande y al mismo tiempo se puede comprobar la dureza del globo ocular. En este momento, el iris y el cristalino no avanzarán y la profundidad de la cámara anterior no se verá afectada. La presión intraocular puede alcanzar 3,19-3,99 kPa (24-30 mmHg). Después de inyectar aire, pregunte al paciente si tiene alguna sensación de luz. Si la sensación de luz desaparece, suelte un poco de aire inmediatamente y la sensación de luz se restablecerá inmediatamente. Utilice un hisopo de algodón para presionar suavemente el puerto de inyección de aire, extraiga la aguja de inyección de aire sin suturar y ligue inmediatamente la sutura conjuntival. Gire la cabeza del paciente hacia abajo desde el lado del puerto de inyección de aire hasta la posición boca abajo. En este momento, la burbuja de aire sostendrá el agujero macular. Después de la cirugía, el paciente debe permanecer en decúbito prono o con la cabeza hacia abajo hasta que las burbujas se absorban en aproximadamente 2/3, lo que demora entre 4 y 5 días.
Para los agujeros maculares desprendidos posteriores localizados, se puede utilizar el método de intercambio de aire y vítreo licuado: se coloca al paciente en posición lateral, cerca de las 3 horas (ojo izquierdo) o las 9 horas (ojo derecho). ojo) a lo largo del lado temporal, por lo que se insertó la aguja de drenaje aproximadamente a las 12 en punto. Después de insertar la aguja de drenaje, tiende al polo posterior central del ojo con una profundidad de 1,5 cm. En este momento, se puede ver que el cuerpo vítreo licuado fluye hacia afuera. No utilice una jeringa para inhalar. En la posición alta del globo ocular, es decir, en la posición de las 3 en punto (izquierda) o de las 9 en punto (derecha) en posición de decúbito lateral, perfore la aguja de inyección de aire e inyecte entre 1,0 y 1,5 ml de aire estéril. Primero saque lentamente la aguja de drenaje, luego saque la aguja de inyección de aire y finalmente suture la incisión conjuntival bulbar.
Mecanismo ① El aire es ligero y se eleva inmediatamente después de la inyección. Las burbujas resisten el cierre del agujero macular; ② Las burbujas comprimen el agujero macular y evitan que el vidrio licuado entre en el agujero. a lo largo de la pared lisa de las burbujas cuando se está en decúbito supino o boca abajo, fluye hacia el cuerpo vítreo a través del orificio, y el líquido subretiniano restante es absorbido rápidamente por la bomba fisiológica de las células epiteliales pigmentarias de la retina, y la retina puede restablecerse en la siguiente. día después de la cirugía. ③El cordón cerca del agujero macular es el remanente cortical del cuerpo vítreo licuado. La inyección de burbujas de aire puede hacer que se encoja y desaparezca, lo que facilitará la curación del agujero macular.
Notas ① Si la velocidad de inyección de gas es lenta y se forman muchas burbujas pequeñas en la cavidad vítrea, el orificio no se puede cubrir. Solo las burbujas grandes pueden cubrir el orificio. Para lograr este objetivo, cabe señalar que el lugar de inyección de aire debe inyectar de 1 a 1,5 ml de aire en el punto más alto del ojo en el lugar de inyección. Si hay una gran brecha concurrente, es mejor inyectar aire en el lugar de la inyección; lado opuesto de la brecha concurrente; (2) Durante 4-5 días después de la cirugía, debe permanecer estrictamente boca abajo o bajar la cabeza para asegurar el efecto curativo.
3. Vitrectomía combinada con tratamiento de reinserción de desprendimiento de retina
Indicaciones: roturas de retina, especialmente agujeros grandes provocados por traumatismos y enfermedades del fondo de ojo o desprendimientos de retina complicados con retinopatía proliferativa.
Métodos Durante la vitrectomía se realizaron tres incisiones esclerales con un microcortador y se colocaron el cabezal de perfusión, el cabezal de corte y la fibra óptica respectivamente.
Se cose un collar de metal en el borde de la córnea y la esclerótica, se coloca una lente plana u oblicua durante la operación y se utiliza un ganchillo como repuesto. Siga los procedimientos normales de vitrectomía. La reinserción del desprendimiento de retina se realiza mediante crioterapia, drenaje, cerclaje o compresión epiescleral. Hay dos tipos de taponamiento con gas: aire y C3F8, o inyección de hialuronato de sodio.
Mecanismo ① Vitrectomía: eliminar el vítreo concentrado y turbio durante la operación no solo puede aumentar la visibilidad del fondo de ojo, sino también mejorar la visión postoperatoria, eliminar la membrana proliferativa y los cordones del vítreo y despegar el Membrana epirretiniana, alivia la tracción sobre la retina en todas las direcciones, afloja las arrugas fijas, restaura la actividad de la retina y facilita el reposicionamiento de la retina. Después de la vitrectomía, se forma una cavidad líquida para proporcionar intercambio de gas (líquido) o intercambio de líquido de aceite de silicona, dando pleno juego al papel de los rellenos intraoculares. ② El cerclaje escleral no solo puede eliminar el impacto de la contracción residual causada por la resección periférica incompleta, sino que también También puede superar la apertura y el cierre de orificios periféricos difíciles de encontrar, combinados con la inyección y el empaquetamiento de gas intraocular, que pueden mejorar eficazmente la tasa de éxito del tratamiento quirúrgico del desprendimiento de retina complejo.
Notas ① Cuando el cabezal de corte sostiene la membrana proliferativa y no puede ingresar a la cavidad vítrea, está prohibido ingresar por la fuerza para evitar que la ora serrata superior se caiga (2) La vitrectomía es principalmente para; eliminar el sangrado u opacidad en el eje visual. Al resecar los cordones proliferativos radiales conectados al disco óptico o las zonas sangrantes de los arcos vasculares temporales superior e inferior, la incisión se realizará desde la periferia hacia el centro, dejando raíces residuales, por lo que no es necesario retirarlas con fuerza; ③ Al separar la membrana proliferativa, utilice una aguja peladora o una aguja dental. Doble su punta en ángulo recto y sobresalga de los pliegues de la retina. Levanta los bordes de la membrana y sujétala con unas pinzas para separarla. No rasgar con fuerza y evitar rasgaduras artificiales.
4. Retinotomía y terapia de escisión
Indicaciones ① La retina es demasiado corta, como después de un traumatismo o encarcelamiento de una herida iatrogénica, lo que le impide unirse a la pared del globo ocular a través de otros métodos. Aunque la retina desprendida todavía está sana, se debe cortar en el borde de la retina incrustada para desprenderla. ② Desprendimiento de retina duro causado por falla de la incisión prerretiniana y plegamiento escleral.
Métodos Antes de la incisión retiniana, electrocoagule la retina y los vasos sanguíneos grandes, luego inserte unas tijeras entre la capa sensorial de la retina y el epitelio pigmentario para liberar toda la tracción sobre la retina y luego detenga la incisión. Una retinectomía se realiza de manera similar a una incisión. La coagulación se realiza alrededor de la retina planificada, seguida de una retinotomía circunferencial a lo largo del área coagulada. El alcance de la resección es la retina no funcional, lo que hace que la retina llena de tejido proliferativo se convierta en una isla en forma de arco.
Mecanismo La incisión o extirpación de la retina puede aliviar la tracción de la retina y permitir que la retina sana se adhiera nuevamente a la pared del globo ocular.
Notas ① Las incisiones en ambos extremos de la retinotomía de área grande deben extenderse más allá del área enferma y llegar a la retina normal. La dirección de las incisiones es mayoritariamente circular, lo que es beneficioso para liberar la fuerza de tracción en la retina; dirección de adelante hacia atrás. Si es posible, la incisión debe realizarse lo más cerca posible de la periferia para preservar mejor la función y reducir el sangrado. ② Al realizar una retinotomía cerca de la mácula, la incisión no debe dañar la papila macular dentro de la mácula. ③ En el caso de desprendimiento de retina en forma de embudo, si no se puede cortar la tracción circular y no se puede abrir el embudo, se realiza una retinotomía radial; debe realizarse; ④ Cuando se produce retinopatía proliferativa diabética, se deben eliminar la membrana epirretiniana y los pliegues de la retina ⑤ En principio, la retina debe eliminarse lo menos posible y el área debe estar lo más cerca posible de la periferia para evitar grandes cantidades de sangre; vasos; ⑥ Si hay nuevos vasos sanguíneos en la membrana proliferativa, el sangrado debe detenerse por completo. Si hay sangrado durante la operación, se debe aumentar la presión intraocular y realizar electrocoagulación lo antes posible para evitar la visión borrosa. ⑦ Cuando el colgajo posterior rígido con un orificio enorme no se puede recuperar después de la incisión radial, o es difícil realizar una incisión radial, se debe extirpar la parte rígida.
5. Condensación del cerclaje escleral combinada con lensectomía.
Indicaciones Desprendimiento de retina complicado con catarata
Método: Después de anestesia local, se preestablece un frenillo anular de 5 mm o 7 mm de ancho y luego se corta el cristalino cerrado con un cortador de vítreo. Después de un examen detallado del fondo de ojo, se realizó una vitrectomía cerrada de tres incisiones. Utilice un gancho de membrana para separar la membrana epirretiniana, condensar el orificio y realizar el intercambio gas-líquido (usando SF6 o C3F8). Ajuste el punteado y suture la incisión conjuntival bulbar.
Mecanismo ① En el pasado, las cataratas se extirpaban primero y la cirugía de desprendimiento de retina se realizaba después de que la herida sanaba y el fondo del ojo se podía ver claramente. Esto no solo causaba dolor al paciente, sino también. retrasó la oportunidad de la cirugía.
La triple cirugía acorta el tiempo de tratamiento. Durante la operación, se extrae la catarata y se hace una incisión en el vítreo opaco para que el fondo de ojo sea claramente visible y luego se restaura el desprendimiento de retina. ②El uso de un frenillo circular ancho es útil para eliminar o reducir la tracción sobre la retina causada por la vitrectomía.
Notas ① La corteza del cristalino debe eliminarse por completo durante la extracción de cataratas; ② Después de la extracción del cristalino, el fondo de ojo debe examinarse cuidadosamente mediante oftalmoscopia indirecta; ③ La pupila debe estar completamente dilatada; ④ La vitrectomía debe ser suficiente;
6. Terapia de sellado con láser de argón
Indicaciones: Ojo seco perirretiniano y agujero macular.
Métodos: Utilice 1 atropina para dilatar completamente las pupilas antes de la cirugía. Utilice 1 tetracaína para anestesia tópica, coloque tres espejos y utilice una luz de orientación para posicionar con precisión. El dispositivo de tratamiento ocular con láser de iones de argón utiliza el "método de envoltura de anillo de fotocoagulación de tres filas" para tratar los orificios periféricos, es decir, una fila de fotocoagulación está cerca del borde interior, el borde exterior y el borde de montar (la mitad de los puntos de fotocoagulación están dentro del borde y la mitad está en el borde) afuera). La potencia de fotocoagulación es de 0,1 a 0,5 W, el tiempo de fotocoagulación es de 0,1 a 0,25 s y el diámetro del punto es de 50 a 100 μm. Para grietas pequeñas, solo se puede utilizar el método de borde exterior o el método de borde exterior. /2 del diámetro del punto se dispone para formar una "dique"; si el orificio está demasiado cerca del borde dentado y es difícil que el punto del láser caiga en el lado opuesto, la fotocoagulación se debe realizar primero a lo largo del borde cercano del orificio. , y luego en ambos lados para formar una "dique de intercepción"; Fotocoagulación del agujero macular, 360. La fotocoagulación con contraste utiliza dos métodos de borde: rodear y evitar el haz papilomacular.
Mecanismo ① Para los agujeros secos periféricos, la fotocoagulación oportuna puede prevenir el desprendimiento de retina; ② Utilice un láser de argón de punto pequeño y de baja potencia para sellar los agujeros maculares, y su efecto térmico se limita a la retina externa y la coroides. afectando la capa nuclear interna y la mácula. El haz del pezón no tiene ningún efecto significativo.
Notas ① La recolección debe ser precisa y los parámetros del láser deben ser apropiados ② Al fotocoagular el agujero macular, evite el agujero de fotocoagulación del haz macular;
(2) Nuevo método de la medicina tradicional china
Fototerapia Yuhan Púrpura
Indicaciones para el agujero macular
30 gramos de ñame crudo (frito ), 15 gramos de Codonopsis pilosula, 15 gramos de caparazón de tortuga, 30 gramos de torta de roble, 15 gramos de caparazón de tortuga, 9 gramos de Atractylodes macrocephala, 9 gramos de Atractylodes macrocephala, 6 gramos de tallos y ramas, 9 gramos de madera de agar, 6 gramos de regaliz, 7 rodajas de longan, 7 dátiles rojos, Decocción diaria.
Mecanismo Cantharidina pertenece al bazo en la medicina tradicional china. La medicina tradicional china cree que los agujeros maculares son causados por el rápido avance de la luz solar, la dotación débil y la pérdida de la esencia yin. Por ello, es recomendable equilibrar el yin y el yang, fortalecer el bazo y los riñones, y utilizar ñame crudo y tostadas. Además de tonificar la esencia yin del bazo y del riñón, también debemos prestar atención a fortalecer el bazo y calmar los nervios. Fortalecer el bazo y el apetito es una forma eficaz de fortalecer la vitalidad, y calmar los nervios es la única forma de reparar las células nerviosas. "Los nervios tranquilos significan armonía sucia, armonía sucia significa lágrimas claras". Para rellenar agujeros, cola de tortuga, cola de asta, caparazón de tortuga, semilla de coix, rehmannia glutinosa, psoraleno, etc. Debe reutilizarse a tiempo para reponer el verdadero yin y restaurar la luz divina.
Las precauciones deben basarse en la diferenciación del síndrome de la MTC y deben sumarse o restarse según el síndrome.
(3), Nuevas terapias integrando la medicina tradicional china y occidental, cirugía combinada con la medicina tradicional china
Indicaciones: desprendimiento de retina regmatógeno
Métodos: Cirugía de acortamiento escleral Se selecciona según la situación quirúrgica, cerclaje, inyección de gas intravítreo y otros tratamientos quirúrgicos (el método es el mismo que antes), y se debe tomar la medicación según la situación posterior a la operación. Debilidad del bazo y del estómago, pérdida de apetito, deficiencia de qi, inquietud, etc. La decocción de Xiangsha Liujunzi debe usarse para reponer el qi y fortalecer el bazo, secar la humedad y resolver la flema, y tratar el estancamiento y la depresión. Si los síntomas de irritación del iris son severos después de la cirugía (no infecciosos), se debe usar la decocción de Qufeng Yishang. El epiplón queda plano después de la cirugía. Si el orificio está cerrado pero la visión no mejora significativamente, se debe utilizar la decocción Mingmu Dihuang. Si el orificio se cerró después de la cirugía, pero hay mucho líquido debajo de la retina, se puede usar Siling Powder y Liuwei Dihuang Decoction.
El mecanismo del desprendimiento de retina regmatógeno consiste en cerrar el desgarro mediante cirugía y volver a unir la retina. Después de la operación, se utiliza la medicina tradicional china para el tratamiento y se utilizan medicamentos basados en la diferenciación del síndrome según las diferentes situaciones. Se seleccionan medicamentos como la reposición de qi, la diuresis y la mejora de la vista para mejorar el efecto curativo.
Nota: el desprendimiento de retina regmatógeno debe tratarse quirúrgicamente lo antes posible y luego tratarse con medicina tradicional china después de la cirugía.
1. La clave del tratamiento quirúrgico del desprendimiento primario de retina es sellar el orificio, por lo que el médico debe buscarlo con atención. Desde que el paciente es hospitalizado hasta el momento de la cirugía, debemos buscar cuidadosamente todos los días y no podemos estar satisfechos con los agujeros individuales que se han encontrado, porque algunos pacientes tienen múltiples agujeros. Mientras no se cierre un orificio durante la operación, aunque sea pequeño, el desprendimiento de retina volverá a ocurrir poco después de la operación.
Para aumentar la tasa de detección de grietas, debemos partir de los siguientes aspectos
(1) Expandir completamente la pupila. Además de instilar 1 colirio de atropina todos los días, si es necesario, se puede inyectar un potente agente midriático debajo de la conjuntiva bulbar para dilatar completamente la pupila.
(2) Además de la oftalmoscopia indirecta, también se debe utilizar un espejo de tres vías para el examen, que no solo puede examinar claramente cada parte del fondo de ojo, sino también comprender el estado del cuerpo vítreo.
(3) Método de presión superior escleral: este método puede mejorar la tasa de detección de orificios periféricos, porque la presión superior aumenta el contraste entre la retina y el orificio y puede mostrar claramente el borde del orificio.
(4) Preste atención a juzgar el alcance del desprendimiento de retina a partir del defecto del campo visual y la discapacidad visual del paciente, e infiera la ubicación del desgarro. Si por primera vez se descubre un defecto del campo visual en la dirección temporal superior, el fondo de ojo debe centrarse en el cuadrante infranasal.
2. La incidencia de esta enfermedad en ambos ojos es de aproximadamente 10-15. Por lo tanto, cuando un ojo se ve afectado, se debe observar de cerca la condición del otro ojo, dilatar regularmente la pupila, revisar cuidadosamente el fondo de ojo y realizar una cirugía lo antes posible si se encuentra un desprendimiento de retina.
3. Preste atención para evitar levantar objetos pesados y realizar ejercicios extenuantes en la vida diaria y en el trabajo, especialmente en personas con alta miopía.
4. Ser capaz de insistir en el uso de fármacos que mejoren la circulación coriorretiniana o medicina tradicional china que active la circulación sanguínea y elimine la estasis sanguínea.