¿En qué se diferencian los nuevos controles de costes del seguro médico en el Reino Unido y Estados Unidos de los de China?

¿Qué es el control de tarifas del seguro médico?

El control de gastos de seguro médico, como su nombre indica, se refiere a controlar los gastos de seguro de servicios médicos, reducir el desperdicio médico y mejorar la eficiencia del uso de los fondos de seguro médico.

¿Quién toma la iniciativa en el control de las tarifas del seguro médico?

El sistema de seguro médico de un país o región determina la estructura de gasto de las tarifas del seguro médico.

Específicamente, en la prestación de servicios médicos, en el juego entre el gobierno, las compañías de seguros comerciales, los médicos, los hospitales y las compañías farmacéuticas, ¿qué parte ocupa la posición dominante en el proceso de precios y servicios médicos? Esto a su vez condujo al control de los gastos del seguro médico.

Modelo de investigación de constitución médica

Ventajas bajo diferentes sistemas médicos

Control de los gastos del seguro médico bajo diferentes sistemas médicos

Reino Unido: Gobierno El modelo dominante de control de costos de seguro médico

El gobierno recauda fondos de la sociedad por la fuerza a través de impuestos para cubrir los gastos médicos de toda la población. El gobierno opera directamente hospitales, contrata personal médico y brinda servicios médicos directamente. En cuanto al catálogo de medicamentos, el gobierno formula un catálogo de medicamentos gratuito, estipula los márgenes de beneficio de las empresas farmacéuticas y compra los medicamentos de forma centralizada.

Alemania: modelo de control de costes del seguro médico liderado por la regulación gubernamental y los grupos sociales

1 Recaudación de fondos: los miembros sociales pueden elegir varias fundaciones de forma independiente, y los empleadores y los individuos comparten cada uno el 50% de los fondos. . Existen ciertas diferencias en las tasas de los diferentes fondos y la tasa de la prima médica está relacionada con el nivel de ingresos del individuo. Cuanto mayores son los ingresos, mayor es el ratio de cotización, pero los servicios médicos que disfrutan los demás miembros de la fundación son los mismos. El gobierno federal sólo es responsable del macrocontrol de todas las fundaciones y no interfiere con sus operaciones específicas. Al mismo tiempo, los ingresos de cada fundación se ajustarán y distribuirán en función de la estructura de los asegurados, las diferencias de tarifas y los elementos de seguro de las diferentes fundaciones para ajustar la brecha de ingresos entre fundaciones y promover la competencia leal.

2. Prestación de servicios médicos: los recursos médicos de Alemania están muy dispersos y distribuidos uniformemente, y se implementa un sistema de clínicas y hospitales para pacientes ambulatorios separados. Los médicos comunitarios desempeñan un papel muy importante en el ámbito local. Los médicos comunitarios son principalmente médicos generales y algunos son especialistas. El 80% de las enfermedades comunes pueden resolverse en los hospitales comunitarios. El número de hospitales generales es pequeño y hay más hospitales sólidos en un campo determinado. La fundación es responsable de vincular a los médicos y diversas instituciones de servicios médicos a través de contratos para brindar a sus miembros servicios médicos flexibles. Los miembros ordinarios pueden elegir médicos generales de forma independiente. Los especialistas deben concertar una cita y seguir los trámites. Deben pagar la elección de un especialista.

3. Precios de los medicamentos: Alemania ha establecido un estricto sistema de precios de referencia de los medicamentos. Cada fundación negocia con las empresas farmacéuticas en función del precio de referencia de los medicamentos, y la logística y distribución de los medicamentos también es responsabilidad principal de cada fundación. Como Alemania tiene un precio de referencia fijado por el gobierno, la fundación tiene una ligera ventaja en las negociaciones de precios. Este tipo de sistema médico en Alemania pone el control de los costes del seguro médico en manos de fundaciones y está sujeto a la supervisión gubernamental.

1) El predominio de los servicios médicos: "pago por uso". Actualmente, Alemania adopta un sistema de "presupuestos departamentales y límites de gastos", y todos los aspectos de los servicios médicos se sustentan básicamente con los ingresos: los hospitales y los médicos ambulatorios pagan de forma independiente, el hospital paga por adelantado y el exceso corre a cargo conjuntamente del hospital y la fundación; el pago de la fundación al médico se divide principalmente en dos pasos: primero, según el número de participantes, se paga una tarifa de capitación a la Asociación de Médicos según lo acordado, y en segundo lugar, la Asociación de Médicos administra los médicos a nivel nacional; el Colegio de Médicos paga los honorarios de los servicios médicos de acuerdo con los servicios pagados por los médicos. Los médicos no tocan los medicamentos y los medicamentos se separan.

2) Precios de medicamentos: sistema de precios de referencia de medicamentos y sistema de límite de pago de medicamentos. Los precios de referencia se basan en el precio de las medicinas alternativas. Los pacientes sólo pueden obtener el reembolso del seguro médico si compran medicamentos por debajo del precio de referencia, y el exceso se pagará de su bolsillo, lo que generará una competencia total de precios entre las compañías farmacéuticas, reducirá los precios de los medicamentos y transferirá las ganancias de los medicamentos a fundaciones. Además, Alemania ha implementado un sistema de límite de pago para los medicamentos recetados por los médicos y los medicamentos sin receta adquiridos por particulares, fortaleciendo la conciencia de los individuos y los médicos para controlar los gastos médicos.

Estados Unidos: El control de las compañías de seguros médicos toma la delantera en el control de las tarifas de los seguros médicos.

El sistema de seguro médico controlado significa que la compañía de seguros limita la gama de médicos y hospitales seleccionados por los miembros del plan a través de diferentes planes de seguro, controla el proceso específico de los servicios médicos, controla estrictamente los gastos de los servicios médicos y a través del diagnóstico y tratamiento. Estandarización y sistematización de procesos para el control de costos médicos generales.

1) Los pacientes eligen productos de seguros proporcionados por compañías de seguros comerciales: en principio, los ciudadanos estadounidenses que pueden pagar las primas son libres de elegir varios productos de seguros proporcionados por varias compañías de seguros, ya que la mayoría de estos productos son seguros comerciales; , al elegir diferentes productos de seguros, debe comprender qué servicios están asegurados, qué servicios no están asegurados, la tarifa y el índice de pago por cuenta propia (generalmente, cuanto mayor es el índice de pago por cuenta propia, menor es la tarifa);

2) La compañía de seguros proporciona el directorio correspondiente: después de que el cliente compra el producto de seguro, la compañía de seguros le proporcionará al cliente una lista en línea de médicos jóvenes, de la cual el cliente puede elegir uno para que sirva como su médico de atención médica o médico de familia, responsable del diagnóstico inicial y tratamiento de la enfermedad del cliente. El examen físico anual y el tratamiento médico simple acompañarán a este cliente durante muchos años, y el médico de atención médica de este cliente generalmente conoce mejor la condición física del cliente; ;

3) Sugerencias después del diagnóstico inicial: Si el cliente está enfermo, debe consultar primero a su médico. Si el médico de atención médica considera que no puede manejarlo, emitirá un formulario de derivación al paciente y lo recomendará a un médico autorizado en el hospital correspondiente para recibir tratamiento adicional. Por supuesto, la especialidad recomendada también debe estar en la lista de la red proporcionada por la compañía de seguros;

4) Tratamiento médico: después de que el paciente recibe el formulario de recomendación y es diagnosticado por el médico designado del hospital designado, si el paciente necesita hospitalización, el médico primero debe solicitar la hospitalización a la compañía de seguros del paciente y luego solicitar al hospital los procedimientos de hospitalización después de la aprobación. Sin el permiso de la compañía de seguros, el hospital no puede admitir pacientes a menos que el paciente pague todo de su bolsillo; si se necesitan medicamentos recetados, el médico se los recetará al paciente. Por supuesto, el catálogo y el precio de los medicamentos recetados deben seleccionarse del catálogo de medicamentos proporcionado por la compañía de seguros, y el paciente lleva la receta a la farmacia minorista para comprarla, al mismo tiempo que el médico carga los datos electrónicos del paciente; proceso de diagnóstico y tratamiento y prescripción a la empresa PBM (PharmacyBenefitManager).

5) La empresa PBM completa la liquidación: La empresa PBM realiza la liquidación en función de los datos electrónicos de la receta y el nivel de reembolso correspondiente. Al mismo tiempo, se registran los detalles de cada tratamiento y se proporciona el procesamiento y análisis de datos a las compañías de seguros comerciales.

1) Predominio de los servicios médicos: las compañías de seguros médicos recomendarán a los médicos los procedimientos de tratamiento óptimos para las enfermedades correspondientes en función de las necesidades de las diferentes enfermedades y pagarán a los médicos una tarifa uniforme a nivel nacional. Los médicos cobran en función del número de tratamientos, y cuanto más realicen, mayores serán sus ingresos para los hospitales, las compañías de seguros pagarán una compensación total en función de las diferentes enfermedades y el hospital correrá con el reembolso en exceso de la compañía de seguros. Los hospitales se esfuerzan por mejorar la eficiencia del uso de las instalaciones y reducir la duración de la estancia de los pacientes;

2) Poder de fijación de precios de los medicamentos: la fijación de los precios de los medicamentos en los Estados Unidos no tiene nada que ver con los costos de los medicamentos. Los precios los determinan principalmente las compañías farmacéuticas y las compañías de seguros comerciales como resultado de consultas mutuas. La moneda de cambio de las compañías de seguros comerciales es el catálogo de medicamentos de cada empresa. Este proceso implica la participación de empresas PBM de varias empresas comerciales, y algunos mayoristas deben participar entre sí. Este es un proceso de negociación. La mayor moneda de cambio para las empresas farmacéuticas es su monopolio de mercado.

Singapur: Un sistema de seguridad social basado en el ahorro, en el que los hospitales públicos lideran el control de los costes del seguro médico.

En Singapur, los hospitales que brindan servicios médicos son principalmente públicos, formando un proveedor de servicios médicos con los hospitales como núcleo. En términos de precios de los servicios médicos y de los medicamentos, Singapur enfatiza el papel del mercado y los individuos soportan una carga relativamente grande.

1) Recaudación de fondos: Singapur estipula que los empleados con ingresos superiores a 6.000 dólares singapurenses deben depositar entre el 6% y el 8% de sus ingresos mensuales en cuentas personales, y el individuo y el empleador aportan cada uno la mitad. Los ahorros en cuentas personales se utilizan para pagar educación personal o familiar, vivienda, pensiones y gastos médicos. La Junta Central de Previsión es responsable de la gestión específica de estas cuentas personales para mantener e incrementar su valor. Para los ciudadanos con ingresos inferiores a 6.000 dólares singapurenses, el gobierno ofrece una protección mínima.

2) Provisión de servicios médicos: Hay 29 hospitales e instituciones médicas en Singapur, 13 de los cuales son instituciones públicas. Más del 72% de las camas pertenecen a estas instituciones públicas, y la propiedad de estas instituciones. también pertenece al gobierno, por lo que la atención médica El mercado general de organizaciones de servicios está dominado en gran medida por el público. En términos de gestión, el gobierno adopta el modelo de gestión de las empresas privadas, establece una junta directiva, contrata a un director de operaciones y garantiza la implementación de varios sistemas gubernamentales en el hospital. Al mismo tiempo, todas las instituciones públicas se dividen en "Grupo Occidental" y "Grupo Oriental". Cada grupo puede cooperar entre sí para formar economías de escala, fomentar la competencia mutua y reducir los costos médicos.

3) La fijación de los precios de los medicamentos: Todos los hospitales compran medicamentos mediante licitación abierta y compras al por mayor, por lo que la formación general de los precios de los medicamentos es el resultado de juegos basados ​​en el mercado. Los hospitales públicos han desempeñado un papel destacado en el control de los costos del seguro médico, pero los precios generales los determina el mercado y los umbrales de reembolso son altos, lo que da lugar a que se impongan más responsabilidades a las personas y las familias.

1) Dominio de los servicios médicos: dado que la mayoría de los hospitales son públicos, junto con la gestión de empresas privadas y la competencia entre los dos grupos principales, el costo general de los servicios médicos se ha controlado de manera efectiva;

2) Dominio de los precios de los medicamentos: debido al modelo de negociación entre hospitales y compañías farmacéuticas, los precios de los medicamentos están básicamente orientados al mercado y el gobierno tiene un control débil sobre ellos;

3) Los individuos deben asumir más responsabilidades médicas : Las personas deben equilibrar los gastos de vivienda, pensión, educación, atención médica y otros en su cuenta de ahorros. Al mismo tiempo, el gobierno fija una línea de pago mínimo y un límite máximo para gastos médicos. Las personas deben cubrir la mayoría o incluso todos los gastos por debajo de la línea de pago mínimo y por encima de la línea de límite. Las personas deben cubrir el 50% de los gastos entre la línea de pago mínimo y la línea de límite.

Conclusión

Al comparar diferentes sistemas de seguro médico, podemos encontrar que diferentes sistemas de seguro médico determinan diferentes planes de seguro médico, y diferentes planes de seguro determinan los precios de los servicios médicos y los medicamentos. El mecanismo de fijación de precios, a su vez, determina la estructura de gastos médicos de un país, lo que en última instancia determina qué parte en diferentes países tiene la iniciativa de controlar los gastos médicos.

A juzgar por la situación de nuestro país, el sistema de seguro médico de nuestro país aún no es perfecto, la proporción de gastos médicos en el PIB aún se encuentra en un nivel más bajo en comparación con otros países y el proceso de envejecimiento apenas ha comenzado. ; de la situación actual en nuestro país En términos de gastos médicos, los gastos personales todavía representan una proporción considerable, y la formulación de vías clínicas hospitalarias y derechos de prescripción tiene un mayor impacto en los costos del seguro médico. En el futuro, el dominio del control de las tarifas del seguro médico recaerá entre los hospitales, los gobiernos y las compañías de seguros comerciales.

Al comparar el crecimiento de los gastos médicos en el país y en el extranjero, la capacidad de mi país para controlar los gastos del seguro médico es relativamente débil.

Por cada punto porcentual de aumento en la tasa de envejecimiento de mi país, los gastos médicos aumentarán en un 13%. Hay un largo camino por recorrer para controlar los gastos del seguro médico en mi país.