¿Por qué la diabetes conduce a la amputación?

El pie diabético es una manifestación clínica única de los pacientes diabéticos, una de las complicaciones vasculares graves de la diabetes y una causa importante de discapacidad y muerte en pacientes diabéticos. Ocurre principalmente en pacientes mayores, con un curso prolongado de la enfermedad y un control deficiente de la enfermedad. Si se combina con arteriosclerosis de las extremidades inferiores, provocará isquemia de las extremidades, claudicación intermitente, dolor en reposo y dolor nocturno. En casos graves, el pulso de la arteria dorsal del pie se debilitará o desaparecerá, provocando necrosis isquémica del tejido. Como neuropatía, reducción o pérdida de sensibilidad en las extremidades inferiores, resistencia local debilitada, traumatismos menores, como compresión por zapatos inadecuados, callos locales, manipulación inadecuada de los callos, traumatismos menores en la piel, etc., pueden causar infección. Debido a que el dolor se debilita o desaparece, las lesiones no se pueden detectar a tiempo, lo que hace que la herida se expanda rápidamente, provocando infección en el pie, úlcera plantar y gangrena en los dedos del pie y el talón.

Pie diabético

La enfermedad del pie diabético es causada por una interacción compleja entre la neuropatía periférica (incluida la neuropatía autonómica), la macrovasculopatía, la mala higiene del pie y muchos otros factores. El papel de cada factor varía entre individuos y puede variar según el origen étnico; por ejemplo, en algunas poblaciones asiáticas, la enfermedad vascular periférica puede desempeñar un papel menos importante. Debido a que su consecuencia es la amputación de miembros inferiores, es una de las complicaciones más terribles de la diabetes.

En comparación con la población general, los pacientes con diabetes tienen entre 15 y 40 veces más probabilidades de sufrir una amputación de miembros inferiores. Las personas mayores corren mayor riesgo. Pero si se tratan de forma proactiva, la mayoría de las amputaciones pueden evitarse.

La neuropatía periférica indolora es la causa más común de úlceras en el pie. La mala higiene de los pies es la segunda causa. Este tipo de neuropatía y úlceras pueden ser completamente indoloros.

La enfermedad vascular periférica también puede provocar úlceras en los pies. Este tipo de úlcera es propensa al dolor. La enfermedad vascular periférica es la razón principal por la que las úlceras nerviosas son difíciles de curar. Las úlceras neurogénicas ocurren donde se acumula presión, generalmente en las plantas de los pies. El sitio más comúnmente reportado es la ulceración de los nervios en el dorso de los dedos de los pies debido a zapatos que no calzan bien, y la formación de callos también es el resultado de esta presión.

Para que la úlcera cicatrice es necesario reducir la presión local (eliminar callosidades, utilizar calzado adecuado o utilizar compresas reductoras de presión). Las úlceras vasculares son comunes en las puntas de los dedos de los pies y los talones.

Para curar las úlceras es necesario mejorar el riego sanguíneo. La infección debe controlarse activamente. El tratamiento con antibióticos suele durar varias semanas o meses. Se debe prestar atención al desbridamiento oportuno del tejido infectado y necrótico. Las úlceras refractarias son la causa más común de amputación.

Controlar de forma rutinaria la sensibilidad o el pulso de la arteria dorsal del pie es la forma más importante de detectar el riesgo de úlcera del pie. En la comunidad, es mejor utilizar hilo de nailon Semmes Weinstein de 5,07/10 g para medir la sensación. La detección de un solo hilo de nailon es un método de detección sensorial sencillo y económico. Se dobla cuando se aplican 10 gramos de fuerza.

Si el paciente no puede sentir la presión, se considera que el pie tiene pérdida sensitiva. La educación sobre el cuidado de los pies de pacientes con riesgo establecido debe ser más detallada y práctica que la de otros pacientes con diabetes que tienen buena sensación y circulación.

Actualmente no existen tratamientos satisfactorios para la neuropatía dolorosa. Los enfoques útiles incluyen un mayor control metabólico y alivio del dolor con analgésicos simples, antidepresivos tricíclicos o anticonvulsivos. Puede convencer al paciente de que el dolor no es la causa de la amputación.

Si el control glucémico es muy deficiente, pueden producirse infecciones y úlceras en los pies debido a una mala higiene de los pies en ausencia de neuropatía y enfermedad vascular periférica. En este caso, además de fortalecer el control del azúcar en sangre, también se debe indicar a los pacientes que usen zapatos para reducir la posibilidad de sufrir un traumatismo en el pie. Si usa zapatos, debe usar calcetines limpios

(Lo anterior está citado de la "Guía de la Diabetes")

1) Definición de pie diabético: Pacientes diabéticos que pierden la sensibilidad debido a Neuropatía o enfermedad del pie causada por pérdida de movilidad debido a isquemia e infección. La consecuencia más común es la ulceración crónica y el resultado más grave es la amputación.

2) Manifestaciones clínicas del pie diabético: Las manifestaciones clínicas de los pacientes con pie diabético se relacionan con cinco patologías: neuropatía de miembros inferiores, enfermedad vascular, anomalías biomecánicas, formación de úlceras e infección.

(1) Síntomas generales de los pies: Debido a la neuropatía, la piel de las extremidades afectadas está seca y sin sudor, hormigueo, ardor, entumecimiento, embotamiento o pérdida de sensación en las extremidades, cambios tipo calcetín; y algodón en los pies sensación; debido a la desnutrición de las extremidades, atrofia muscular, los músculos flexores y extensores pierden su equilibrio normal de tensión de tracción, lo que hace que los huesos se hundan, lo que provoca que las articulaciones entre los dedos se doblen y formen pies arqueados. , dedos en martillo, dedos en garra de gallina y otras deformidades del pie.

Cuando los huesos, las articulaciones y los tejidos blandos circundantes del paciente están tensos, el hecho de que el paciente continúe caminando puede provocar fácilmente daños en los huesos, las articulaciones y los ligamentos, lo que provoca múltiples fracturas y rotura de ligamentos, formando articulaciones de Charcot. El examen de rayos X muestra destrucción ósea y algunos pequeños fragmentos de hueso se desprenden del periostio, lo que provoca hueso muerto y afecta la curación de la gangrena.

(2) Principales manifestaciones de la isquemia: desnutrición cutánea común, atrofia muscular, piel seca y poca elasticidad, caída del cabello, descenso de la temperatura de la piel, pigmentación, pulsos arteriales debilitados o desaparecidos en las extremidades y estenosis vascular. Se puede escuchar un soplo vascular. Los síntomas más típicos son claudicación intermitente, dolor en reposo y dificultad para ponerse en cuclillas y pararse. Cuando la piel de las extremidades del paciente se daña o se ampolla espontáneamente, se infecta y forma úlceras, gangrena o necrosis.

(3) Las úlceras del pie diabético se pueden dividir en úlceras neuropáticas, úlceras isquémicas y úlceras mixtas según la naturaleza de las lesiones. Úlcera neurogénica: la causa principal es la neuropatía y la circulación sanguínea es buena. Este tipo de pie generalmente está caliente, entumecido y seco, sin dolor evidente y las arterias del pie ondulan bien. Los pies con neuropatía pueden tener dos consecuencias: úlceras nerviosas (principalmente en las plantas de los pies) y neuroartropatía (articulaciones de Charcot). Las úlceras del pie causadas por isquemia pura sin neuropatía son raras. Úlceras neuroisquémicas Estos pacientes sufren tanto de neuropatía periférica como de enfermedad vascular periférica. Las fluctuaciones en la arteria dorsal del pie desaparecieron. Los pies de estos pacientes están fríos, pueden resultar dolorosos en reposo y tienen úlceras y gangrena en los bordes de los pies.

Las úlceras del pie se producen principalmente en la parte anterior del pie y suelen ser causadas por compresiones mecánicas repetidas. Debido a que la sensación de protección causada por la neuropatía periférica desaparece, los pacientes no pueden sentir este cambio anormal de presión y no pueden tomar algunas medidas de protección. Una vez que aparece la úlcera, se complica con una infección, la úlcera no es fácil de curar y finalmente se produce gangrena.

3) Clasificación del pie diabético: El método de clasificación clásico es la clasificación de Wagner: Nivel 0: pie con riesgo de úlcera, sin lesiones cutáneas abiertas. Grado 1: Úlcera superficial, sin infección clínica. Grado 2: Foco de infección ulcerosa profunda, a menudo acompañado de inflamación de tejidos blandos, sin absceso ni infección ósea. Grado 3: Infección profunda con lesiones del tejido óseo o abscesos. Grado 4: Defecto óseo, gangrena de algunos dedos y pies. Grado 5: Gangrena en la mayor parte o la totalidad del pie.

4) Examen del pie diabético: El examen rutinario de la sensibilidad o pulso de la arteria dorsal del pie es el método más importante para detectar el riesgo de úlcera del pie. En la comunidad, es mejor utilizar hilo de nailon Semmes Weinstein de 5,07/10 g para medir la sensación. La detección de un solo hilo de nailon es un método de detección sensorial sencillo y económico. Se dobla cuando se aplica una fuerza de 10 g. Si el paciente no puede sentir la presión, se considera que hay pérdida sensitiva en la pierna.

Examen electrofisiológico: la electromiografía de velocidad de conducción nerviosa puede detectar temprano el 90% de la neuropatía periférica diabética. La velocidad de conducción de los nervios motores y sensoriales en los pacientes generalmente se ralentiza entre un 15% y un 30%.

Examen radiológico: Se puede encontrar osteoporosis o destrucción, osteomielitis y osteoartrosis.

5) Tratamiento del pie diabético:

(1) Centrarse en la prevención, tratar de evitar lesiones en los pies, como usar zapatos y calcetines suaves para evitar la abrasión de la piel si la visión es deficiente; , No te cortes las uñas de los pies tú mismo; lávate los pies con agua tibia para evitar quemaduras, etc.

(2) Tratamiento general: Además de controlar estrictamente el azúcar en sangre y mejorar la salud general, también es necesario eliminar algunos factores de riesgo conocidos de enfermedades vasculares, como el tratamiento de la presión arterial alta, la reducción de los lípidos en sangre, y evitar fumar, etc.

(3) Eliminar el edema: Mientras haya edema, todas las úlceras serán difíciles de curar, independientemente de la causa de la úlcera. Se pueden utilizar diuréticos o ACE-I para el tratamiento.

(4) Tratamiento de las úlceras neuropáticas del pie: el 90% de las úlceras neuropáticas del pie se pueden curar con un tratamiento conservador. La clave es reducir la carga de presión sobre los pies. La descarga se define como evitar todo estrés mecánico en la extremidad afectada. Este es un requisito básico para curar el pie afectado. La presión sobre el pie de un paciente se puede modificar con zapatos ortopédicos especiales o plantillas ortopédicas. Además, se debe determinar la cantidad de cambios de apósito y aplicación local de medicamentos en función de la profundidad y el área del exudado y de si hay infección. Es importante poder identificar las características de las diferentes úlceras del pie causadas por diferentes causas. Por ejemplo, las úlceras neuroisquémicas generalmente no exudan una gran cantidad y no es apropiado utilizar apósitos muy absorbentes si hay múltiples infecciones y exudaciones; , el apósito se selecciona de manera inadecuada, puede suavizar la herida y agravar la condición; para las úlceras del pie que son difíciles de curar, se pueden usar algunos agentes biológicos o factores de crecimiento, como Dermagraft.

Dermagraft es el primer producto de reemplazo de la piel humana del mundo que contiene factor de crecimiento epidérmico, factor de crecimiento similar a la insulina, factor de crecimiento de queratinocitos, factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor de crecimiento endotelial vascular, factores de crecimiento transportados a y b, colágeno 1 y colágeno 2 y otros componentes normales de la piel como proteínas de la matriz y fibronectina. Puede usarse para tratar úlceras neuropáticas del pie y promover la curación de las úlceras.

(5) Tratamiento de las lesiones isquémicas: Si la obstrucción vascular no es grave o no hay indicación de cirugía, se puede adoptar un tratamiento conservador, con infusión intravenosa de fármacos que dilatan los vasos sanguíneos y mejoran la circulación sanguínea. Como Salvia miltiorrhiza, Ligustrazina, heparina, 654-2, etc. Recientemente, se ha informado que la infusión intravenosa de alprostadil (Plodacin) y PEDA oral puede mejorar la circulación sanguínea periférica. Disuelva 40 microgramos de alprostadil (Boldaxin) en 50-250 ml de solución salina normal y complete la infusión intravenosa en 2 horas, dos veces al día o disuelva 60 microgramos de Alprostadil (Boldaxin) en 50-250 ml de solución salina normal y complete; la infusión intravenosa dentro de las 2 horas. En 250 ml de solución salina normal, completar la infusión intravenosa dentro de las 3 horas, una vez al día. Los pacientes con insuficiencia renal deben comenzar con 20 microgramos y perfundir durante 2 horas, dos veces al día. La dosis puede aumentarse hasta la dosis normal recomendada en un plazo de 2 a 3 días según las circunstancias clínicas específicas. Los pacientes con insuficiencia renal y enfermedades cardíacas deben limitarse a 50-100 ml/día, preferiblemente con bomba de infusión. Los pacientes con suministro de sangre insuficiente al pie deben someterse a una angiografía y luego a una reconstrucción vascular una vez controlada la infección. La reconstrucción vascular puede promover la curación de úlceras, aliviar el dolor, mejorar la función de las extremidades inferiores y mejorar la calidad de vida. Cuando el paciente no se somete a varios tratamientos, la amputación también es la opción correcta; de lo contrario, la amputación no pondrá en peligro la vida del paciente. Según los resultados de la angiografía o el examen Doppler, la cirugía de amputación de las extremidades inferiores se realiza tanto como sea posible para mantener la función de las extremidades inferiores tanto como sea posible. Después de la amputación de un lado, todavía existe la posibilidad de que se produzcan úlceras o gangrena en el otro lado, por lo que es necesario fortalecer la educación de los pacientes sobre la protección de los pies.

(6) Tratamiento de la infección: los pacientes con infección del pie, especialmente aquellos con osteomielitis y absceso profundo, deben reforzar el tratamiento con insulina sobre la base del control del azúcar en sangre para llevar el azúcar a niveles normales o acercarse a ellos. Se deben seleccionar los antibióticos apropiados basándose en el cultivo bacteriano y los resultados de las pruebas de susceptibilidad. Las infecciones de los tejidos superficiales se pueden tratar con desbridamiento local y antibióticos de amplio espectro, como cefalosporinas más clindamicina (la clindamicina tiene buen acceso a los tejidos, incluido el pie diabético de difícil acceso o quinolonas). Estos medicamentos no deben usarse solos porque su espectro antibacteriano no incluye bacterias anaeróbicas ni algunas bacterias G+. El tratamiento oral puede durar varias semanas. Los antibióticos mencionados anteriormente se pueden usar para infecciones profundas, pero inicialmente deben administrarse por vía intravenosa y requieren drenaje quirúrgico, incluida la extirpación del tejido óseo infectado y la amputación.

(7) Tratamiento quirúrgico: Las úlceras refractarias se pueden tratar quirúrgicamente. Cuando la infección o gangrena del pie diabético afecta la mayor parte y la parte media del retropié, el cirujano debe elegir entre someter al paciente a una amputación mayor o tratarlo de la forma más conservadora posible.

(8) Tratamiento de la artropatía de Charcot: la inmovilización prolongada es el método principal. En el extranjero existen muchos tipos de aparatos ortopédicos adecuados para las úlceras del pie diabético y las articulaciones de Charcot. Los aparatos ortopédicos pueden inmovilizar las articulaciones enfermas y cambiar y corregir la presión anormal del pie causada por la neuropatía. El tratamiento quirúrgico de la artropatía de Charcot es ineficaz, pero se ha informado que la resección quirúrgica, la reconstrucción y la estabilización de la articulación del tobillo de Charcot son efectivas. La operación incluye: extirpación de los huesos del tobillo y restos de la articulación del tobillo, liberación de tejido blando y restauración y fijación del pie. Después de 6 semanas, se retiró el dispositivo de fijación quirúrgica y se fijó con yeso durante 6 semanas. Después de 3 meses, el paciente puede usar zapatos especiales con aparatos ortopédicos en lugar de aparatos ortopédicos de yeso.

(9) La terapia con oxígeno hiperbárico puede mejorar la tasa de curación de las úlceras del pie diabético: Kessler del Hospital Universitario de Estrasburgo, Francia, informó sobre un estudio prospectivo, aleatorio y controlado que incluyó a 28 pacientes con úlceras crónicas del pie diabético. pacientes. Todos los pacientes no tenían síntomas clínicos de enfermedad arterial pero tenían evidencia de neuropatía. Después de 3 meses de tratamiento estandarizado, las úlceras de todos los pacientes no mostraron mejoría. Dividido aleatoriamente en grupo de control y grupo de tratamiento (5 días a la semana, 2 veces al día, ***2 semanas). Después del tratamiento, el área de la úlcera de los pacientes del grupo de tratamiento fue significativamente menor que la del grupo de control, y no hubo diferencias significativas en la reducción del área de la úlcera entre los dos grupos en el día 30. Después de 4 semanas, 2 pacientes del grupo de tratamiento sanaron completamente, mientras que ningún paciente del grupo de control curó completamente. Se requiere más investigación y determinación para determinar si extender el tiempo de la oxigenoterapia hiperbárica puede mejorar aún más la tasa de curación de las úlceras.

/knowledge/disease.htm

/treatment/jczs/zxzd/t 20050801_4471.htm