¿Los medicamentos de Clase B están cubiertos por el reembolso del seguro médico?
1. Definición de Medicamentos Clase A y Clase B
A finales de julio de 2020, la Administración Nacional de Seguridad Médica promulgó las “Medidas Provisionales para el Manejo del Consumo de Medicamentos en Materia Médica Básica”. "Seguro" (en adelante "Medidas Provisionales") entrará en vigor el 1 de septiembre.
El artículo 24 de las "Medidas Provisionales" estipula que los medicamentos occidentales y los medicamentos patentados chinos en el catálogo nacional de medicamentos se dividen en "medicamentos de Categoría A" y "medicamentos de Categoría B".
Los "medicamentos de categoría A" se refieren a medicamentos que son necesarios para el tratamiento clínico, se usan ampliamente, tienen efectos curativos definidos y tienen precios o costos de tratamiento más bajos que los medicamentos similares.
Los "medicamentos de categoría B" se refieren a medicamentos del mismo tipo que pueden usarse para tratamiento clínico, tienen efectos curativos definidos y tienen precios o costos de tratamiento ligeramente más altos que los "medicamentos de categoría A". Durante la vigencia del acuerdo, los medicamentos negociados se incluirán en la gestión de “medicamentos de Categoría B”. Los medicamentos étnicos y los preparados de instituciones médicas incluidos en el "Catálogo de medicamentos" del departamento provincial de seguridad médica de conformidad con la normativa nacional se incluyen en la gestión de "medicamentos de categoría B".
La "clasificación A-B" de las piezas de medicina tradicional china la determina el departamento administrativo provincial de seguridad médica.
II.Principios de Reembolso para Medicamentos Clase A y Medicamentos Clase B
El artículo 25 de las "Medidas Provisionales" estipula: El uso por parte del asegurado de "medicamentos Categoría A" será reembolsado según al seguro médico básico El pago se realizará de acuerdo con las normas de pago prescritas y los métodos de reparto, el uso de "medicamentos de clase B" se basará en las normas de pago estipuladas en el seguro médico básico. El asegurado paga primero una determinada proporción. luego paga según el método de participación estipulado en el seguro médico básico. La proporción de "medicamentos de clase B" que los individuos pagan por adelantado la determina el departamento administrativo de seguridad médica provincial o regional.
Tomemos Hunan como ejemplo. El 10 de febrero de 2022, en el sitio web oficial, la Oficina Provincial de Seguridad Médica de Hunan anunció las Reglas de Implementación Provincial de Hunan (Seguro Médico Xiang [2022] No. 1), que entrarán en vigencia a partir del 1 de febrero de 2022.
Los detalles de las "Medidas Provisionales" dejan claro que el asegurado no pagará compensación por adelantado por "medicamentos de Categoría A" por el uso de "medicamentos de Categoría B", el asegurado pagará una determinada; primero la proporción y luego seguir las regulaciones básicas del seguro médico. El porcentaje de pago de los “medicamentos de clase B” lo determina el departamento administrativo provincial de seguridad médica y se aplica de manera uniforme en toda la provincia.
Es decir, los medicamentos de Clase A pueden incluirse íntegramente en el alcance de reembolso de la póliza de seguro médico, mientras que los medicamentos de Clase B requieren que el asegurado pague primero una determinada proporción, y luego se incluirá la parte restante. en el ámbito de reembolso de la póliza de seguro médico.
Tres. Normas de reembolso y métodos de cálculo para medicamentos de clase B
El artículo 17 de las "Medidas provisionales y normas detalladas" estipula: Los departamentos administrativos provinciales de seguridad médica organizarán expertos en medicina, farmacia, seguro médico, precios, etc. realizar el reembolso de los medicamentos de Clase B de acuerdo con las regulaciones. Los medicamentos se revisan y la proporción de gastos de bolsillo se determina mediante una revisión de expertos. Las reglas de revisión son:
(1) Durante el período del acuerdo, los índices de autopago de los medicamentos occidentales, los medicamentos patentados chinos y los medicamentos se dividen en cuatro niveles: 0, 5, 20 y 30. entre los cuales las proporciones de autopago para medicamentos esenciales y medicamentos infantiles restringidos son: la proporción se establece en 0 para los medicamentos terapéuticos generales y la proporción de autopago se establece en 5 para los medicamentos que sirven principalmente como tratamientos auxiliares y de los que se abusa fácilmente; en la práctica clínica, la proporción de pago por cuenta propia se establece en 20; para los medicamentos con competencia de mercado insuficiente y precios elevados, la proporción de pago por cuenta propia se establece en 20. La proporción de pago por cuenta propia se establece en 30.
(2) Para medicamentos de una misma categoría mínima, si no existe diferencia significativa en eficacia, precio, seguridad y uso clínico, se fijará el mismo ratio de desembolso.
(3) Para piezas de medicina tradicional china, el ratio de copago se establece en 0. Los precios de los gránulos de fórmula de medicina china especialmente procesados y las piezas de medicina china son similares a las piezas de medicina china con las mismas especificaciones de eficacia, y el coeficiente de copago se establece en 0, el efecto clínico no es obvio y el precio es caro, por lo que en principio; no debe incluirse; el otro ratio de copago se establece en 20.
Los siguientes ejemplos ilustran el método de cálculo de reembolso para medicamentos de Clase B.
Por ejemplo, el “Catálogo Nacional de Medicamentos del Seguro Médico Básico, Seguro de Accidentes de Trabajo y Seguro de Maternidad” (2021) estipula que el tacrolimus (inhibidor de la calcineurina, uso irrestricto) es un medicamento de Clase B.
Tomemos Hunan como ejemplo.
El "Aviso sobre la implementación" emitido conjuntamente por la Oficina Provincial de Seguro Médico de Hunan y el Departamento Provincial de Recursos Humanos y Seguridad Social de Hunan aclara que el tacrolimus (inhibidor de la calcineurina, uso ilimitado) se paga como medicamento de Clase B5.
Por ejemplo, si un paciente usa el medicamento en un determinado hospital, el hospital implementa la "diferencia de precio cero" y cobra 545,50 yuanes según el precio de compra.
El reembolso durante la liquidación del alta es el siguiente: el autopago de 545,50-5, es decir, 27,275 = 518,225 yuanes se incluye en el alcance del reembolso cuando el paciente busca tratamiento médico en otras provincias como residente. participante del seguro médico, el índice de reembolso es 50 y el pago total del fondo 518,225×50 = 259,5438 0658