¿Cuáles son los síntomas de la insuficiencia renal crónica?
La insuficiencia renal crónica afecta a diversos sistemas y órganos y puede provocar diversas manifestaciones clínicas. Sin embargo, antes de que se pierdan 80 nefronas, o cuando la GFP descienda a 25 ml/min, es posible que no haya síntomas o solo cambios bioquímicos menores. Las enfermedades crónicas progresivas, como la poliquistosis renal, pueden ser asintomáticas incluso si la TFG es inferior a 10 ml/min. Esto se debe a la enorme adaptabilidad de la nefrona residual.
La etapa tardía de la insuficiencia renal crónica provoca principalmente los siguientes cambios clínico-patológicos:
1. Trastornos del equilibrio hídrico, electrolítico y ácido-base La función básica del riñón es regular el agua. , equilibrio electrolítico y ácido-base. La insuficiencia renal, debido a su excreción o disfunción metabólica, conducirá inevitablemente a diversos grados de trastornos del equilibrio hídrico, electrolítico y ácido-base. Sin embargo, a diferencia de la IRA, la CRF a veces no es muy evidente debido a varios mecanismos compensatorios. De hecho, en la IRC leve a moderada, los riñones que han perdido parte de su función todavía excretan por completo diversas ingestas exógenas y sustancias o productos de desecho producidos en el organismo. Cuando la función renal normal se pierde en aproximadamente un 70%, solo se producirán trastornos parciales del equilibrio de agua, electrolitos y ácido-base. Solo cuando la función renal se reduce aún más y se ingiere o produce un exceso de agua, electrolitos y sustancias ácidas o alcalinas en el cuerpo. Ocurrirán manifestaciones clínicas evidentes.
(1) Metabolismo del agua: Los riñones regulan el equilibrio corporal mediante sus funciones concentradoras y diluyentes. En circunstancias normales, incluso si la ingesta diaria de agua es inferior a 500 ml, los riñones mantendrán el equilibrio hídrico en el cuerpo mediante su función de concentración. La función concentradora del riñón depende de la integridad de la anatomía medular y del transporte de material. IRC, especialmente cuando el tubulointersticio renal es sustituido por muchos tejidos fibrosos, debido al trastorno del asa de Henle, del túbulo contorneado distal, del conducto colector y sus correspondientes vasa recta o de diversas disfunciones del transporte activo, de todo el riñón o del conducto colector. en sí es muy sensible a la ADH. La sensibilidad del riñón se reduce, lo que resulta en la incapacidad de mantener el gradiente de soluto en la médula renal y una disminución en la función de concentración de la orina. Además, para mantener el flujo sanguíneo renal normal y el transporte de solutos, las nefronas sanas secretan un exceso de prostaglandinas, especialmente PGE2, para antagonizar la ADH, lo que también dañará la función de concentración de los riñones y dificultará la reabsorción de agua. La función dilutiva de los riñones se logra excretando el exceso de agua libre. En circunstancias normales, del 12 al 20% del filtrado renal se excreta como agua libre. En la IRC leve, dado que las nefronas sanas conservan su función de reabsorción de solutos y la función de reabsorción de agua disminuye, la relación entre la excreción de agua libre y la TFG se mantiene y, como resultado, la excreción de agua no es difícil. Sólo cuando el FG desciende a 10ml/min. La retención de agua ocurre cuando la excreción total de agua libre es inferior a 2000 ml/día, así como otros factores de cuerpos de inclusión como hipovolemia, TFG reducida y flujo reducido de solución tubular renal distal. Por tanto, en este caso, es urgente limitar la ingesta para evitar el exceso de agua y la intoxicación hídrica.
La retención de agua y la deshidratación pueden ocurrir con la insuficiencia renal crónica. La disfunción de la dilución de la orina, el consumo excesivo de agua y la atrofia masiva de las nefronas en las últimas etapas de la enfermedad pueden provocar retención de agua, esta última puede provocar deshidratación, especialmente cuando la función de concentración de la orina está gravemente reducida y las manifestaciones clínicas son poliuria; y nicturia. La nicturia se produce porque los solutos y metabolitos del cuerpo, como los alimentos ingeridos durante el día, no pueden excretarse por completo durante el día y deben excretarse por la noche. Por supuesto, cuando los pacientes están acompañados de otras enfermedades agudas o trastornos mentales, que resultan en una reducción de la ingesta de agua o un aumento de la demanda de agua, como fiebre o deshidratación evidente, vómitos, diarrea, etc., también se producirá deshidratación, lo que provocará un volumen sanguíneo insuficiente. reducción de la TFG y mayor deterioro de la función renal. Esto último promoverá una mayor pérdida de agua, agravará la uremia y formará un círculo vicioso. Pero si repone agua demasiado rápido, la retención de agua volverá a ocurrir.
(2) Metabolismo del sodio: el riñón mantiene el equilibrio de líquidos corporales no solo regulando el equilibrio hídrico, sino también regulando el equilibrio de sodio y la estabilidad del volumen sanguíneo. Debido a que el sodio se distribuye principalmente en el líquido extracelular y afecta el volumen extracelular y la distribución del agua dentro y fuera de la célula, el equilibrio de sodio juega un papel muy importante en todo el proceso. En condiciones de carga de sal en la dieta y un sistema cardiovascular estable, aproximadamente el 99% del sodio en el filtrado glomerular se reabsorbe desde los túbulos renales hacia la sangre, del cual 50 a 60 ocurre en el túbulo proximal, 10 a 20 ocurre en el asa. de Henle, y 10 ~ 20 ocurren en la nefrona distal, pero el mecanismo es diferente y los resultados son diferentes.
Los riñones normales pueden mantener el equilibrio de sodio dentro del rango de carga de sodio de la dieta de 10 a 500 mol/d. En la IRC, la sensibilidad de los riñones para regular el equilibrio de sodio disminuye, lo que conduce directamente a cambios en el volumen extracelular. Aunque algunos pacientes pueden perder sal debido a diferentes enfermedades primarias, la principal manifestación en la IRC es la retención de sodio, y la razón fundamental es la reducción de la filtración de sodio causada por la reducción del FG.
Con la destrucción de la nefrona, la filtración glomerular de sodio disminuye, lo que resulta en un aumento temporal de sodio en el cuerpo, lo que puede aumentar la cantidad de líquido extracelular, aumentando así la carga cardiovascular, y a través de la aumento del gasto cardíaco. El aumento promueve un aumento compensatorio en la filtración de sodio.
Con la retención de sodio en el cuerpo, el cuerpo puede producir una variedad de sustancias natriuréticas adaptativas, que inhiben la actividad de Na-K-ATPasa en la membrana basal de las células epiteliales tubulares renales e inhiben la reabsorción de sodio. , como digoxina como factor natriurético, péptido natriurético auricular, etc. Entre ellos, el factor natriurético similar a la digoxina puede bloquear la Na-K-ATPasa en todos los tejidos y células del cuerpo.
La producción insuficiente de aldosterona o la respuesta tubular renal debilitada a la aldosterona en la insuficiencia renal crónica también pueden promover la natremia. En la insuficiencia renal crónica, los niveles de muchas sustancias vasoactivas aumentan y también tienen un efecto natriurético en los riñones. Por ejemplo, la uroexpandina, un derivado renal del ANP, actúa sobre la médula renal para inhibir la reabsorción de sodio; las prostaglandinas, especialmente la PGE2, no solo promueven la filtración de sodio al aumentar el flujo sanguíneo capilar glomerular, sino que también inhiben directamente la reabsorción tubular renal de sodio. como la calicreína también participan en los cambios adaptativos en la retención de sodio corporal en la insuficiencia renal crónica.
Clínicamente, las manifestaciones provocadas por el metabolismo anormal del sodio del CRF se atribuyen principalmente a estos procesos de adaptación temprana. Por ejemplo, a medida que aumentan el sodio y el líquido intracelular, las células tienden a despolarizarse, lo que causará específicamente disfunción neuromuscular, como espasmos musculares y debilidad muscular. El aumento de diversas sustancias natriuréticas también puede provocar disfunción celular, como intoxicación circulatoria, y las sustancias tricosídicas también pueden provocar un aumento del calcio celular, provocando hipertensión. Por lo tanto, a medida que se desarrolla la función renal, la ingesta dietética debe controlarse estrictamente para reducir estos procesos de adaptación. Sin embargo, la ingesta dietética de sodio debe ser cautelosa debido a la reducción de la sensibilidad de las lesiones renales al consumo excesivo o insuficiente de sodio. Los aumentos repentinos de la carga de sodio pueden provocar exceso de volumen, hipertensión e insuficiencia cardíaca congestiva. Por el contrario, una reducción repentina de la ingesta de sodio, especialmente cuando los riñones han desarrollado procesos de adaptación, puede provocar una deficiencia de sodio.
(3) Equilibrio de potasio: el potasio es el segundo catión más grande del cuerpo, distribuido en un 99% dentro de las células, representando alrededor de 3.000 mmol, y sólo 50-70 mmol fuera de las células. El contenido de potasio en una dieta normal es de aproximadamente 50-65.438.000 mmol. Después de ser absorbido por el cuerpo, ingresa principalmente a las células. El equilibrio de potasio en el cuerpo depende del flujo del exceso de potasio de una célula a otra y luego fuera de los distintos órganos excretores. Los riñones son el principal órgano de excreción de potasio en el cuerpo, pero casi el 100% del potasio filtrado del glomérulo se reabsorbe antes del asa de Henle y todo el potasio de la orina es secretado por el túbulo renal distal. Además, en circunstancias normales, cuando se carga potasio, la fracción de excreción renal de potasio puede llegar a más de 100. A medida que la función renal disminuye, su fracción de excreción también aumenta significativamente siempre que varias funciones adaptativas sean normales. Por lo tanto, la retención de potasio puede ocurrir sólo en casos de insuficiencia renal grave o aparición repentina de oliguria.
El primer cambio adaptativo del riñón en la IRC es activar el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) para que actúe sobre el túbulo renal distal para promover la excreción de potasio. A medida que disminuye la excreción de potasio, las características internas de las células epiteliales tubulares renales cambian, como el aumento de la actividad Na-K-ATPasa que promueve la excreción de potasio, que está relacionada con niveles altos de potasio y aldosterona. Otros factores humorales, como la dopamina, pueden actuar directamente sobre el túbulo renal distal para promover la excreción de potasio independientemente de la aldosterona, pero el mecanismo no está claro. Muchos cambios no adaptativos en CRF también pueden promover la excreción de potasio. Por ejemplo, el aumento de la carga osmótica en las nefronas sanas puede aumentar la tasa de flujo del filtrado de la nefrona distal y aumentar la excreción de potasio; la acidosis metabólica crónica, especialmente la IRC con pérdida excesiva de bicarbonato en los túbulos proximales, puede provocar una disminución de la reabsorción de potasio.
Algunos pacientes con IRC pueden desarrollar hiperpotasemia clínicamente refractaria, lo que se denomina trastorno de la secreción de potasio, incluso si el daño de la función renal no es demasiado grave.
Estos pacientes suelen tener una producción o actividad insuficiente de mineralocorticoides y las glándulas suprarrenales son insensibles a la estimulación de la renina. Por ejemplo, si la IRC se combina con insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria y factores iatrogénicos, se utilizan fármacos antiinflamatorios no corticosteroides, IECA, heparina, etc. para inhibir el SRAA en diversos grados, y algunos pacientes pueden desarrollar hiperpotasemia clínica acompañada de. Acidosis tubular renal leve. En otros casos, como la nefropatía diabética, los niveles insuficientes de insulina en sangre en las primeras etapas no sólo pueden reducir la excreción de potasio, sino también cambiar la redistribución del potasio dentro y fuera de las células, promoviendo la hiperpotasemia. Los niveles de mineralocorticoides circulantes normales o ligeramente elevados también pueden provocar trastornos de la secreción de potasio, que a menudo ocurren en la nefropatía obstructiva, la nefritis intersticial, la nefritis lúpica, la anemia de células falciformes, la amiloidosis, el rechazo de trasplantes renales y la insuficiencia canalicular. Cuando estos pacientes tienen insuficiencia renal, la excreción fraccionada de potasio no aumenta debido a cambios adaptativos, lo que sugiere un defecto inherente en la función tubular. Otros, como los diuréticos ahorradores de potasio y algunos fármacos antibacterianos, como la trimetoprima, también pueden causar hiperpotasemia refractaria y deben tomarse en serio.
En la IRC, además de los cambios adaptativos renales que aumentan la excreción de potasio, muchos cambios adaptativos extrarrenales también pueden promover la utilización del potasio, principalmente en la mucosa intestinal, especialmente en la mucosa del colon, donde la Na-K-ATPasa puede reaccionar. con aldosterona, y el alto nivel de potasio puede estimular directamente la Na-K-ATPasa. En la IRC grave, la excreción intestinal de potasio puede aumentar de 30 a 70.
Aunque la excreción renal de potasio disminuye con la progresión de la función renal, diversos cambios adaptativos son suficientes para mantener el equilibrio de potasio del organismo. A menos que la función renal se deteriore repentinamente y la ingesta dietética de potasio aumente dramáticamente, el riesgo de hiperpotasemia sigue siendo pequeño. De hecho, si la TFG es superior a 10, la cantidad de potasio excretada por los riñones cada día aún puede alcanzar 50 ~ 100 mmol. En este momento, el equilibrio de potasio en el cuerpo se puede mantener controlando la dieta general, como una dieta moderadamente baja en proteínas y potasio de 1 g/(kg·d). Sin embargo, en presencia de catabolismo elevado como fiebre, infección, hemólisis, hemorragia gastrointestinal, daño tisular, hematoma, quemaduras y cirugía, así como disminución del GRF prerrenal como hipovolemia o insuficiencia cardíaca congestiva, incluso tomando varios medicamentos se puede reducir el potasio. Los fármacos excretados como los diuréticos ahorradores de potasio, los inhibidores de la ECA, los bloqueadores beta-adrenérgicos, la heparina, los fármacos antiinflamatorios no corticosteroides y el fármaco antibacteriano trimetoprima no alterarán gravemente la función renal.
Algunos pacientes con insuficiencia renal crónica también pueden desarrollar hipopotasemia, principalmente debido a la ingesta insuficiente y al uso excesivo de diuréticos. Algunos pacientes con acidosis tubular renal distal también pueden desarrollar hipopotasemia. Sin embargo, si la insuficiencia renal grave se acompaña de hipopotasemia, aunque se debe complementar el potasio, se debe prestar especial atención a prevenir la hiperpotasemia repentina.
(4) Metabolismo del fósforo: Los niveles de hormona paratiroidea pueden aumentar en las primeras etapas de la insuficiencia renal crónica. La PTH puede inhibir la reabsorción tubular renal de fosfato, promover la liberación de calcio óseo y la reabsorción intestinal y aliviar la hipocalcemia. Sin embargo, a medida que progresa la función renal, este efecto deja de ser compensatorio. Por ejemplo, el aumento gradual de los niveles de fósforo puede inhibir directamente los efectos de la PTH, mitigando así los cambios adaptativos en la PTH. El fósforo puede inhibir la liberación de calcio óseo a partir de la PTH, interferir con la reabsorción intestinal y provocar que las sales de calcio se vuelvan a depositar en el hueso. El fósforo también inhibe las vitaminas en el tejido renal.
Una serie de manifestaciones clínicas provocadas por los trastornos del metabolismo del fosfato están causadas principalmente por la hiperfosfatemia y el hiperparatiroidismo secundario. El alto contenido de fósforo puede inducir calcificación metastásica y daño tisular, mientras que la calcificación metastásica en la piel y el tejido subcutáneo puede causar picazón, la calcificación corneal puede causar queratoma en banda y la calcificación subcapsular puede causar irritación aguda y "enfermedad ocular" en las articulaciones. tendinitis y artritis, la calcificación de la pared vascular puede causar isquemia permanente, y otras calcificaciones en el corazón, los pulmones y el cerebro pueden causar trastornos de la conducción cardíaca, estenosis mitral, enfermedad pulmonar restrictiva y fibrosa y encefalopatía "orgánica", riñón y riñón. Otras calcificaciones metastásicas raras incluyen necrosis de tejidos blandos, tumores calcificados, etc. Cuando el producto calcio-fósforo supera los 60 a 70, el riesgo de calcificación metastásica aumenta significativamente. Sin embargo, incluso en la IRC, los niveles de calcio en sangre están bien regulados, por lo que están determinados principalmente por los niveles de fósforo.
Generalmente se cree que cuando el nivel de fósforo en sangre excede los 4 mmol/L (12 mg/dl), la carga de fósforo en el cuerpo aumenta. Cuando excede los 4 ~ 5 mmol/L (12 ~ 15 mg/DL), el riesgo. de calcificación metastásica aumenta significativamente.
El hiperparatiroidismo secundario causa principalmente osteodistrofia, y sus manifestaciones clínicas son miopatía proximal, calcificación de tejidos blandos y enfermedad ósea, que incluyen principalmente la siguiente serie de manifestaciones:
① Osteomalacia: caracterizada por enfermedad incompleta mineralización ósea y formación de varios tipos de hueso. El mecanismo es calcio bajo, fósforo alto, actividad reducida de 1,25-(OH) 2VD3 y aumento de PTH. También intervienen otros factores como acidosis, toxinas urémicas, toxicidad por aluminio, desnutrición, etc.
② Osteítis fibrosis: Causada principalmente por PTH, aumenta la actividad de los osteoclastos, se disuelven las sales óseas, se produce enfermedad espongiforme y se forman trabéculas de hueso esponjoso.
③ Osteítis fibroquística: El cambio patológico más característico del hiperparatiroidismo secundario es principalmente la resorción ósea subperióstica, que puede ocurrir en las manos, huesos largos, clavícula y cráneo. Las manifestaciones clínicas incluyen enfermedad ósea, artritis u hombro congelado, debilidad muscular proximal y retraso del crecimiento en niños. El examen bioquímico mostró fosfatasa alcalina elevada, diversos grados de anomalía en el metabolismo del calcio y fósforo, niveles de PTH significativamente elevados, fragmentos carboxilo terminales inactivos y fragmentos amino terminales activos en la orina y una gran cantidad de calcificaciones en los espacios. Además, los niveles elevados de PTH se asocian con retraso mental urémico, disminución de la función cognitiva y anemia. Se ha informado que la hormona paratiroidea puede inhibir la producción de eritropoyetina (EPO).
(5) Metabolismo del calcio: la IRC se manifiesta principalmente por niveles bajos de calcio y su mecanismo es muy complejo, como retención de fósforo, efecto de PTH, efectos tóxicos de las toxinas urémicas, reducción del volumen renal, 1,25-( OH) La producción de 2VD3 es insuficiente o la actividad está reducida, etc. La principal manifestación del trastorno del metabolismo del calcio en la IRC es la hipocalcemia. Sin embargo, el cuerpo aún puede sufrir varios cambios adaptativos para mantener temporalmente los niveles de calcio en sangre. Por ejemplo, la disminución de la filtración renal de calcio en las primeras etapas de la IRC puede desempeñar un cierto papel adaptativo, pero puede debilitarse gradualmente a medida que disminuye la función renal.
Clínicamente, la hipocalcemia puede aumentar el estrés neuromuscular, que es una causa común de tetania y otros síntomas en pacientes con IRC. Sin embargo, debido a la alta solubilidad del calcio en soluciones ácidas, aunque el calcio sanguíneo general puede ser bajo durante la acidosis, el nivel de calcio libre sigue siendo normal y es posible que no necesariamente se presenten síntomas de hipocalcemia. Sin embargo, una vez que la acidosis se corrige rápidamente, esta serie de síntomas pueden reaparecer, debiendo prestarse suficiente atención clínica.
Un pequeño número de pacientes con IRC también pueden desarrollar hipercalcemia, que es principalmente un factor importante en la progresión de ciertas enfermedades renales, como el mieloma, el hiperparatiroidismo primario, la intoxicación por vitamina D y los tumores ectópicos producidos en tejidos. PTH, síndrome leche-álcali, sarcoidosis, etc. Otros pacientes con IRC, como el reposo prolongado en cama y la toxicidad por aluminio, pueden causar hipercalcemia.
(6) Metabolismo del magnesio: Causado principalmente por niveles elevados de magnesio y disminución de la función de filtración glomerular. Pero antes de que la TFG caiga a 30 ml/min, varios cambios adaptativos dentro y fuera del riñón pueden mantener temporalmente el equilibrio del magnesio. Los cambios adaptativos del riñón tienen como objetivo principal reducir la reabsorción de magnesio por los túbulos renales y aumentar la fracción de excreción de magnesio. Además del aumento de la carga de magnesio que inhibe directamente la reabsorción tubular de magnesio, otros factores como la diuresis osmótica, la acidosis, la disminución de la capacidad de respuesta de la PTH y la calcitonina pueden inhibir la reabsorción de magnesio. Los cambios en la adaptabilidad extrarrenal se manifiestan principalmente por una disminución de la reabsorción intestinal, que se relaciona principalmente con una disminución de la actividad de 1,25-(OH)2VD3 y de las toxinas urémicas. Otros cambios, como el aumento del magnesio en sangre, también tienen un cierto efecto amortiguador sobre el aumento de la absorción de magnesio por el tejido óseo y las células.
Un pequeño número de pacientes con IRC también pueden sufrir deficiencia de magnesio, que se observa principalmente en enfermedades tubulointersticiales renales, especialmente la nefrotoxicidad del cisplatino, los antibióticos aminoglucósidos y la amilamina. Estudios recientes también han encontrado que el consumo crónico de alcohol conduce a una pérdida excesiva y reversible de magnesio en los túbulos renales.
Cuando la TFG es inferior a 30 ml/min, varios cambios adaptativos no son suficientes para resistir la retención de magnesio en el cuerpo, especialmente cuando se consume una dieta que contiene magnesio, puede producirse hipermagnesemia, pero generalmente la hay. Sin manifestación clínica evidente. Cuando la concentración sérica de magnesio es >: 1,64 mmol/L (4 mg/dl), puede provocar somnolencia, trastornos del habla y pérdida de apetito.
Cuando >2,05 mmol/L (5 mg/dl), puede inhibir significativamente la función neuromuscular, lo que provoca somnolencia, disminución de la presión arterial, reflejos tendinosos debilitados y debilidad muscular. A medida que aumenta aún más la concentración sérica de magnesio, puede producirse bradicardia, conducción auriculoventricular o bloqueo ventricular y, en casos graves, puede producirse un paro cardíaco.
Además, el magnesio también tiene cierto impacto sobre el equilibrio del calcio y el metabolismo óseo. Los niveles altos de magnesio pueden inhibir directamente la reabsorción tubular renal, lo que provoca un aumento del calcio urinario, pero los niveles altos de magnesio también pueden inhibir la secreción de PTH y su reactividad, reduciendo así el calcio en sangre. Algunos estudiosos han informado que la deficiencia de magnesio puede inhibir la secreción de PTH, por lo que el efecto del magnesio sobre el calcio aún no es concluyente. El principal efecto del magnesio sobre el hueso es interferir con su proceso normal de mineralización, lo que está relacionado con la osteodistrofia en la IRC.
(7) Acidosis metabólica: en la etapa inicial de la IRC, la acidosis no es evidente. El valor del pH en los fluidos corporales se mantiene principalmente mediante una serie de cambios compensatorios dentro y fuera de los riñones. Los cambios compensatorios en el riñón incluyen:
① Aumento compensatorio en la excreción de H por parte de algunas nefronas supervivientes: puede ocurrir en el túbulo renal proximal, el extremo grueso de la rama ascendente del asa medular y el sistema colector cortical. conducto. El primero aumenta principalmente la actividad del antiportador Na/H intraluminal, mientras que el segundo regula la secreción de H aumentando el número de células mesoteliales tipo A secretoras de H.
② Aumento de la producción de amoníaco en la nefrona residual.
③ Reducir la excreción de ácido cítrico: en circunstancias normales, el glomérulo puede filtrarlo libremente, el 99% se reabsorbe en el túbulo renal proximal y la orina contiene de 8 a 10 mmol. Cuando la TFG desciende a 10, la tasa de excreción urinaria de ácido cítrico sólo disminuye ligeramente, alrededor de 7 mmol/24 h, y es de 1/10 cuando la TFG desciende a la normalidad. Sin embargo, alrededor de 1 mmol, la concentración de ácido cítrico en la sangre no aumentó significativamente, lo que indica que la mayor parte del ácido cítrico restante puede metabolizarse y aumentar el almacenamiento de álcali en el cuerpo.
④ Aumento de la reabsorción tubular renal de ácido cítrico: la reabsorción tubular renal de ácido cítrico existe en forma de citrato de H y está regulada por los cotransportadores de Na/ácido cítrico y el cotransportador de Na/ácido cítrico. CRF El aumento de la actividad corporal facilita la reabsorción de ácido cítrico; el citrato reabsorbido se puede utilizar para sintetizar bicarbonato.
⑤ En algunos casos de IRC, el nivel de aldosterona en sangre aumenta, lo que puede afectar directa o indirectamente a la función de acidificación del túbulo distal y a la producción de amoniaco a través de la excreción de potasio.
Durante la carga ácida aguda, la compensación extrarrenal es primero amortiguada por proteínas intracelulares y extracelulares. La carga crónica de ácido moviliza las reservas de álcali en el cuerpo, principalmente en el sistema esquelético. Los huesos son el mayor almacenamiento de álcalis en el cuerpo, con aproximadamente el 99% del calcio y el 88% de los carbonatos almacenados en los huesos. Según la investigación, cuando la retención de iones H en el cuerpo supera los 10 ~ 15 mmol, es necesario movilizar aproximadamente el 50% del almacenamiento de álcali óseo. Por un lado, está relacionado con las reacciones bioquímicas habituales y, por otro, con la disolución ósea. En la acidosis, la actividad de los osteoblastos disminuye y la actividad de los osteoclastos aumenta. Por último, el metabolismo extrarrenal incluye un aumento del flujo intracelular de células H durante la acidosis, lo que tiene cierto efecto sobre la carga ácida aguda, pero a expensas del aumento de la concentración intracelular de iones K.
Clínicamente, debido a la serie anterior de cambios adaptativos, la acidosis a menudo no es grave y la concentración de HCO3- puede mantenerse. Sin embargo, esto se produce a expensas de una serie de funciones compensatorias del organismo. El principal daño de la acidosis aguda es la disfunción del sistema cardiovascular y del sistema nervioso central, que puede producir arritmias ventriculares fatales, disminución de la contractilidad del miocardio y reducción de la capacidad de respuesta a las catecolaminas. La aparición de arritmia se relaciona principalmente con el aumento del K extracelular causado por la acidosis. Por supuesto, la inhibición de la bomba de Na-K en la membrana celular del miocardio por la acidosis también es una de las razones. Aunque la epinefrina liberada por la médula suprarrenal durante la acidosis tiene un efecto inotrópico positivo en el corazón. Sin embargo, la acidosis grave puede bloquear el efecto de la epinefrina en el corazón, lo que debilita la contractilidad del miocardio. En términos generales, cuando el pH es de 7,40 a 7,20, los dos efectos opuestos anteriores son casi iguales y la contractilidad del miocardio no cambia mucho. Cuando el valor del pH es inferior a 7,20, la contractilidad del miocardio se debilita debido al efecto bloqueado de la epinefrina.
Durante la acidosis, la hiporreactividad del sistema vascular a las catecolaminas es más evidente en el esfínter precapilar, mientras que las vénulas no cambian mucho, los vasos sanguíneos periféricos se dilatan y la presión arterial disminuye ligeramente.
Inhibe principalmente la función del sistema nervioso central y puede provocar somnolencia y coma en casos graves. Está relacionado con el aumento de los niveles de ácido γ-aminobutírico en el tejido cerebral, el debilitamiento del proceso de fosforilación oxidativa y el aporte insuficiente de ATP. causada por acidosis. Cuando se produce acidosis, provoca principalmente una reserva respiratoria insuficiente en el sistema respiratorio y las manifestaciones clínicas son una respiración más profunda y acelerada. Además, la acidosis puede desplazar la curva de disociación del oxígeno tisular hacia la izquierda y reducir el suministro de oxígeno al tejido, porque la acidosis puede inhibir la producción de 2,3-DPG en los glóbulos rojos. Cuando se produce acidosis severa, como pH
2. Alteraciones metabólicas del azúcar, grasas, proteínas y aminoácidos.
(1) Trastorno del metabolismo de la glucosa: el mecanismo del trastorno del metabolismo de la glucosa por CRF es multifacético e involucra casi todos los aspectos del metabolismo de la glucosa, pero incluye principalmente: resistencia a la insulina; aumento de la secreción anormal de insulina; la tasa de aclaramiento renal disminuye.
La resistencia a la insulina, es decir, la disminución de la sensibilidad a la insulina, puede ocurrir en la etapa temprana de la IRC, antes de que la TFG baje a 25 ml/min, y ocurre principalmente en los tejidos periféricos, especialmente el tejido muscular, porque los músculos metabolizan casi más. del 90% de la carga de insulina o azúcar del cuerpo. La prueba de pinza de glucosa muestra que la tasa de utilización de glucosa del tejido muscular disminuye en más de un 56% durante la IRC. Los principales mecanismos son los siguientes:
① El efecto vasodilatador de la insulina disminuye en la medida en que la glucosa y la insulina. son transportados a los tejidos periféricos.
② El trastorno de transducción de señales post-receptor de insulina conduce a una translocación anormal del transportador de glucosa 4 estimulado por insulina (GluT4) desde el interior de la célula a la superficie celular.
③La actividad de enzimas clave en el metabolismo de la glucosa intracelular regulada por la insulina se reduce, lo que resulta en un metabolismo aeróbico o anaeróbico anormal de la glucosa y una síntesis reducida de glucógeno, como la piruvato deshidrogenasa y la fosfoenolpiruvato carboxiquinasa, la glucógeno sintasa, etc. se reducen significativamente en la insuficiencia renal crónica.
④ Existen en la circulación muchas sustancias que antagonizan la actividad de la insulina, como los ácidos grasos libres, la hormona del crecimiento, el glucagón, la ET-1, la pseudouridina y otras toxinas urémicas.
⑤Tanto la dieta rica en proteínas como la anemia pueden provocar una disminución de la sensibilidad a la insulina. Con la adición de α-cetoácidos en las dietas bajas en proteínas y la corrección de la anemia, la sensibilidad a la insulina también mejorará.
⑥La acidosis es una anomalía común en la IRC y puede reducir la sensibilidad a la insulina. El mecanismo aún no está claro.
⑦En ⑦CRF aumentan varios mediadores celulares, especialmente el factor de necrosis tumoral-α (TNF-α), que puede inhibir la acción de la insulina en muchos tejidos.
La principal manifestación del aumento de la producción hepática de glucosa es el aumento de la gluconeogénesis hepática en la IRC, y el mecanismo de secreción anormal de los islotes pancreáticos en respuesta a la estimulación de la glucosa se manifiesta principalmente en dos aspectos. Por un lado, las células beta pancreáticas pueden aumentar la secreción de insulina para superar la resistencia del tejido periférico a la insulina y normalizar la prueba de tolerancia a la glucosa. Por otro lado, la sensibilidad de las células beta pancreáticas a la estimulación de la glucosa se reduce, lo que resulta en una reducción de la secreción de insulina, debido principalmente al aumento de los niveles sanguíneos de PTH en el hiperparatiroidismo secundario 1,25-(OH)25.
A medida que la función renal disminuye, la tasa de eliminación de insulina en los riñones también disminuye. Antes de que la TFG caiga a 40, las células peritubulares pueden aumentar la captación y degradación de insulina para mantener los niveles de insulina en sangre, pero cuando la TFG cae a 15 ~ 20 ml/min, la eliminación de insulina eventualmente disminuirá.
Además, la hipoglucemia espontánea también puede ocurrir en la IRC y la demanda de insulina en pacientes diabéticos disminuye. La manifestación principal es que la resistencia a la insulina del tejido periférico no es obvia, pero la tasa de aclaramiento de insulina renal ha disminuido significativamente. . Por supuesto, la hipoglucemia también ocurrirá cuando CRF esté desnutrido durante mucho tiempo y sufra desnutrición grave.
(2) Trastornos del metabolismo de proteínas y aminoácidos: los pacientes con IRC a menudo muestran un aumento de la síntesis de proteínas y aminoácidos, catabolismo y balance negativo de nitrógeno. Si no se corrige a tiempo, los niños pueden sufrir retraso en el crecimiento, mientras que los adultos pueden sufrir desnutrición proteica, lo que afecta gravemente la recuperación del paciente, la cicatrización de heridas y aumenta las posibilidades de infección. Es un factor importante en el aumento de la morbilidad y mortalidad de los pacientes con IRC. .
Además de la anorexia y una dieta baja en proteínas a largo plazo que pueden causar trastornos del metabolismo de las proteínas, los cambios fisiopatológicos inherentes a la patogénesis de la IRC también son factores importantes que causan o agravan los trastornos del metabolismo de las proteínas, incluida la acidosis metabólica, la resistencia a la insulina y las glándulas paratiroides secundarias. Hiperfunción, niveles elevados de corticosteroides, toxinas urémicas, resistencia al IGF-1 y algunos mediadores celulares.
La acidosis metabólica puede acompañar a todo el proceso de IRC. Por un lado, puede aumentar la actividad de la cetoácido deshidrogenasa de aminoácidos de cadena ramificada (BCKAD) y promover la descomposición de los aminoácidos de cadena ramificada (BCDA), por otro lado, puede activar la vía de la proteína ubiquitina (UPP); ), que puede promover la síntesis de proteínas. La degradación de varios sistemas enzimáticos en la proteína promueve aún más el aumento de la descomposición de las proteínas.
3. Trastornos funcionales de varios sistemas
(1) Sistema digestivo: los síntomas del sistema digestivo son la manifestación más temprana y destacada de la IRC y, a menudo, son pistas diagnósticas de la IRC. Los primeros síntomas son anorexia y distensión gastrointestinal después de comer. A medida que avanza la función renal, pueden producirse náuseas, vómitos y diarrea, especialmente en la etapa urémica. En casos graves, puede alterar el equilibrio de agua, electrolitos y ácido-base, agravar los síntomas de la uremia y formar un círculo vicioso. La estomatitis y las úlceras de la mucosa oral no son infrecuentes en la uremia. Los pacientes pueden tener mal aliento y olor a amoníaco, las glándulas parótidas a menudo están inflamadas y puede haber sangrado focal en la mucosa esofágica. La mayoría de los pacientes también pueden tener síntomas de úlceras gástricas o duodenales. La incidencia de úlceras confirmadas por endoscopia puede alcanzar más del 60%. También son comunes la duodenitis gástrica y los síntomas a menudo se confunden con las úlceras.
Además, la hemorragia digestiva alta es muy común entre personas con uremia. Pueden producirse hematemesis y melena, y los casos graves pueden provocar hemorragia masiva, lo que representa aproximadamente el 5% del número total de muertes por uremia. Además de las causas relacionadas con lesiones de la mucosa superficial del tracto gastrointestinal, las úlceras pépticas, la displasia vascular gástrica y duodenal, la disfunción plaquetaria, la esclerosis de la pared de los vasos sanguíneos y el mecanismo de coagulación anormal en la IRC pueden causar y aumentar la tendencia a la hemorragia gastrointestinal superior.
(2) Sistema cardiovascular: la enfermedad del sistema cardiovascular es una complicación común de la IRC y la primera causa de muerte en la uremia, y se ha reducido con la popularidad y el desarrollo de la terapia de reemplazo renal. Un estudio demostró que el 30% de los pacientes con IRC pueden presentar disfunción cardíaca, pero la ecocardiografía confirmó que casi el 85% de los pacientes tenían cambios estructurales cardíacos. Otro grupo de estudios demostró que la tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares en pacientes en diálisis urémica es 20 veces mayor que la de la población general, y la tasa de mortalidad por enfermedad cerebrovascular es más de 10 veces mayor. Las complicaciones cardiovasculares de la IRC incluyen aterosclerosis, hipertensión, miocardiopatía, pericarditis e insuficiencia cardíaca, principalmente debido a anomalías metabólicas en el desarrollo de la IRC en sí, complicaciones de la terapia de reemplazo renal y la base del sistema cardiovascular antes de la enfermedad.
① Aterosclerosis: la aterosclerosis es una de las manifestaciones importantes de la IRC y las anomalías del sistema cardiovascular en los pacientes, y se correlaciona positivamente con la alta incidencia de enfermedad coronaria y accidentes cerebrovasculares.
Las causas de la insuficiencia renal crónica complicada por aterosclerosis incluyen:
A. Factores mecánicos: principalmente hipertensión y cambios de tensión de cizallamiento. La incidencia de hipertensión en pacientes con IRC llega al 80%, lo que puede aumentar la tensión de las paredes de los vasos sanguíneos, promover la migración de macrófagos a la íntima de los vasos sanguíneos, activar directamente los canales iónicos dependientes de la presión y también puede causar enfermedades vasculares. isquemia y sangrado.
B. Factores metabólicos y humorales: incluidos los trastornos del metabolismo de las grasas y la glucosa, la hiperhomocisteinemia y el tabaquismo. Los trastornos del metabolismo de los lípidos no sólo promueven la aterosclerosis sino que también modifican las lipoproteínas, como la oxidación, la carbamilación y la glicosilación no enzimática de las lipoproteínas. En particular, los productos finales de glicación no enzimática, como la LDL oxidada y la LDL-AGE oxidada, no solo tienen funciones lipoproteicas, sino que también pueden unirse al receptor AGE (RAGE) en las células endoteliales vasculares para inducir el factor de adhesión vascular 1 (VCAM). La expresión de -1) promueve la acumulación de monocitos circulantes en la íntima vascular. La hiperglucemia y la hiperinsulinemia no solo causan trastornos del metabolismo de los lípidos sino que también causan daño a través de la glicosilación no enzimática y la autooxidación de proteínas. La hiperhomocisteinemia está relacionada con la deficiencia de ácido fólico. El ácido fólico puede promover la autooxidación de LDL y la trombosis intravascular, aumentar la expresión de ciclina A en la íntima vascular y estimular la proliferación de las células de la íntima vascular.
C. Otros factores que favorecen la aterosclerosis: Por ejemplo, los trastornos del metabolismo del calcio y el fósforo no sólo pueden provocar la calcificación de las placas ateroscleróticas sino también inducir la calcificación de las válvulas aórticas. La deficiencia de vitamina E puede promover la oxidación de LDL, aumentar la adhesión y agregación de plaquetas y monocitos en la íntima vascular, promover la proliferación de células del músculo liso vascular e inhibir la producción de radicales libres de oxígeno e IL-1β por parte de los monocitos, así como la producción de células endoteliales vasculares y plaquetas. Sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras, como la ET-1.
Por un lado, los resultados de la aterosclerosis conducirán a la remodelación de la estructura arterial, incluyendo dilatación difusa, hipertrofia y rigidez de las arterias grandes, medianas y pequeñas. cambios en la estructura del corazón y el miocardio. Suministro de sangre insuficiente, como hipertrofia del ventrículo izquierdo y reducción del flujo sanguíneo del miocardio subendocárdico.
② Hipertensión: la incidencia de hipertensión entre los pacientes con IRC es del 80% y casi todos los pacientes que requieren terapia de reemplazo renal tienen hipertensión. Entre ellos, 3/4 de los pacientes pueden controlar la presión arterial alta después de usar una dieta baja en sal y diálisis para eliminar el exceso de líquido extracelular del cuerpo, y 1/4 de los pacientes pueden aumentar la presión arterial después de usar diálisis para eliminar el exceso de sodio. y agua del cuerpo. Además, la hipertensión en pacientes con IRC tiene sus propias características inherentes, que se manifiesta por la pérdida de la tendencia a la baja de la presión arterial fisiológica durante la noche, y algunos pueden ser hipertensión sistólica simple.
La patogénesis de la insuficiencia renal crónica y la hipertensión incluye principalmente:
A. Desequilibrio de sodio, que provoca retención de agua y sodio, aumento del volumen de líquido extracelular, aumento del gasto cardíaco y luego de la resistencia periférica. El aumento es el factor principal en la hipertensión por IRC. Se espera que la diuresis y la diálisis mejoren controlando la ingesta de agua y sodio.
B. El aumento del factor digitálico endógeno es una respuesta compensatoria a la retención de sodio, que puede inhibir la Na-K-ATPasa en las células epiteliales tubulares renales y reducir la reabsorción de sodio por los riñones. Pero esta sustancia también inhibe la actividad Na-K-ATPasa en las células del músculo liso vascular, aumenta los niveles de sodio intracelular, inhibe el intercambio de Na-Ca2, reduce la salida de calcio intracelular, aumenta el nivel de calcio de las células del músculo liso vascular y conduce a un aumento en tensión del músculo liso vascular, mejora la sensibilidad de las células del músculo liso vascular a las sustancias vasoconstrictoras.
cLa regulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) está alterada y representa solo del 5 al 10% de los pacientes con insuficiencia renal. La presión arterial se puede controlar con inhibidores de la ECA o nefrectomía.
D. La reducción de sustancias antihipertensivas secretadas por los riñones como PGE2, PGl2, cininas y lípidos antihipertensivos medulares renales no solo pueden dilatar los vasos sanguíneos y promover la excreción de sodio, sino también combatir el SRAA. La hipertensión a largo plazo no sólo puede promover la arteriosclerosis y dañar el corazón, sino que también es un factor importante en los accidentes cerebrovasculares en pacientes con insuficiencia renal crónica.
③Miocardiopatía: También conocida como miocardiopatía urémica, se refiere a una disfunción miocárdica específica causada por toxinas urémicas. El cambio patológico característico es la fibrosis intersticial miocárdica, causada por toxinas urémicas, trastornos del metabolismo de los lípidos, deficiencia de carnitina, efectos locales de Ang y amiloidosis relacionada con la diálisis. En los últimos años, la PTH en las toxinas urémicas se ha considerado un factor importante en la miocardiopatía urémica. La PTH no solo puede causar calcificación metastásica del miocardio, sino que también inhibe las actividades de la Ca2-ATPasa, la Na-Ca2-ATPasa y la Na-K-ATPasa de la membrana celular del miocardio, y promueve un aumento en la carga de calcio celular. También se ha descubierto que la PTH puede causar hipertrofia ventricular izquierda, que puede estar relacionada con el aumento de los iones de calcio intracelular o la activación de la PKC, induciendo la expresión de protooncogenes como c-fos y C-jun. La miocardiopatía urémica puede tratarse mediante paratiroidectomía. , 1, 25 -(OH)2VD3 y bloqueadores de los canales de calcio alivian. Las manifestaciones clínicas más destacadas de la miocardiopatía urémica son la hipertrofia del ventrículo izquierdo y la disminución de la función diastólica del ventrículo izquierdo, que incluyen insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias y cardiopatía isquémica.
④Pericarditis: la tasa de incidencia de pericarditis es de aproximadamente 15,3, que se puede dividir en pericarditis urémica y pericarditis relacionada con diálisis. El primero ocurre principalmente antes de la diálisis o al comienzo de la diálisis y es causado por anomalías metabólicas urémicas, incluido el virus urémico.