Formulario de solicitud de certificación de lesiones laborales del condado de Changfeng

(Cuando se solicita para una empresa)/(Cuando se solicita para un individuo)

Solicitante: Changfeng XX Products Co., Ltd./Huang XX lesionado empleado: Huang XX

Relación del solicitante con el empleado lesionado: relación laboral/persona.

Dirección del solicitante: No. ×× Calle, ×× Ciudad, Condado de Changfeng, código postal 5284×××, número de teléfono: 88×××año×mes×día

Rellenar en fecha de la tabla: 2065438+2006 × mes × día.

Ministerio de Trabajo y Seguridad Social

Nombre del empleado: Masculino amarillo Fecha de nacimiento: 1980: 1.2.

Número de DNI 442000×××año×mes×día×mes×día×mes×día×mes×día×mes×día×mes×día×mes×día×mes×día×mes× Día × mes × día × mes × día × mes × día × mes × día × mes × día × mes × día × mes × día × mes × día × mes × día × mes × día

Trabajadores, Tipo de trabajo o puesto×××año×mes×día×mes×día×mes×día×mes×día×mes×día×mes×día×mes×día×mes×día×mes×día×mes×día× mes ×Día×Mes×Día×Mes×Día×Mes×Día×Mes×Día×Mes×Día×Mes×Día×Mes×Día×Mes×Día×Mes×Día×Mes×Día

2016 En junio, 5438 + 0 solicitó que una lesión relacionada con el trabajo fuera reconocida como una lesión relacionada con el trabajo.

La hora del accidente fue probablemente el 2065438+65438+20xx de octubre de 2006.

Hora del diagnóstico: 20 de enero de 2016, lugar de la lesión o nombre de la enfermedad: dedo índice derecho.

Tiempo de exposición a riesgos de enfermedades profesionales Lugar de exposición a riesgos de enfermedades profesionales

Nombre de la enfermedad profesional

Dirección detallada del domicilio

× ×Pueblo×, ciudad de Changde, provincia de Hunan × Grupo ×

16, 10:30 En la mañana del 20 de octubre de 2065438, operé XX máquina en XX taller. Cuando saqué los repuestos,

la máquina me lastimó el dedo índice de la mano derecha. Posteriormente lo enviaron al Hospital Popular del Condado de Changfeng para recibir tratamiento.

Opiniones del empleado lesionado o familiares

Acepto solicitar el reconocimiento de lesiones laborales. Firma: año, mes, día, año.

Opinión del empleador:

La información proporcionada es cierta y estamos de acuerdo en que la lesión accidental sufrida por xx es una lesión laboral.

Año, mes y día de firma (sello) del representante legal

Dictamenes de revisión y aceptación de información de la dirección administrativa del trabajo y seguridad social: año, mes y día de sello.

Referencia: Biblioteca Baidu