Existen varios niveles de redacción de registros de enfermería.

Hay tres niveles de redacción de registros de enfermería: registros de enfermería de primer nivel, registros de enfermería de segundo nivel y registros de enfermería de tercer nivel.

Se deben establecer métodos de redacción y requisitos específicos

1.

2. Hoja de registro de enfermería

Debe estar escrita y firmada por una enfermera titulada. Las personas indocumentadas no pueden escribir ni firmar solas. Los registros de enfermería escritos por enfermeros internos y personal sin licencia deben ser revisados ​​y modificados por enfermeros con licencia y firmados con barras. El personal indocumentado debe firmar el denominador y el personal certificado debe firmar el numerador.

3. Escritura de tiempo

Debe ser el momento en el que el escritor comienza a escribir, ni antes ni después. Sea realista y solo escriba la fecha una vez al día. tiempo específico.

4. Formato de escritura

Dejar dos palabras en blanco la primera vez o al inicio de la enfermedad, y dejar media palabra en blanco después de escribir. Debe haber dos espacios después de la firma.

5. Utilice plumas estilográficas o roller del mismo color. No debe haber escritura en azul oscuro, azul claro, rojo oscuro o rojo claro en una hoja de registro de enfermería. Mantenga su letra agradable y agradable a la vista.

Utilice un bolígrafo azul de 7:00 a. m. a 6:59 p. m. y un bolígrafo rojo de 7:00 p. m. a 6:59 a. m. La letra debe ser clara y el tamaño de fuente debe ser lo más consistente. posible y la letra debe ser clara. Es difícil de identificar, incluso la firma debe estar unificada, no puede ser arbitraria y no puede alterarse.

Si hay errores tipográficos, utiliza el bolígrafo original para dibujar una doble línea horizontal encima del error tipográfico y escribe la palabra correcta encima. De esta forma no será necesario volver a copiar toda la página solo por uno. o dos errores tipográficos. Se deben reescribir tres cambios en una página y la copia original debe conservarse e incluirse en el expediente médico en conjunto. No está permitido tapar o eliminar la escritura original raspando, pegando, pintando, etc., especialmente si datos clave están alterados o no están claros, como la frecuencia cardíaca del paciente, la presión arterial, el momento de la muerte, etc. durante el rescate. lo que fácilmente puede causar disputas legales.

6. Los registros de enfermería deben almacenarse en la carpeta de registros médicos para evitar manchas de agua y manchas después de escribir.

7. En principio, la frecuencia de grabación debe registrarse a tiempo a medida que cambia la condición. Generalmente, los registros de atención primaria al menos una vez al día, los registros de atención secundaria al menos cada tres días y los registros de atención terciaria al menos una vez a la semana.

8. El diagnóstico en el registro de enfermería debe estar escrito en la mayor cantidad de palabras posible. Si es especial y efectivamente está unificado internacionalmente, se puede escribir con símbolos, pero debe ser coherente con el tratamiento médico.

9. En términos de organización de páginas de registros de enfermería, los registros de enfermedades críticas y de enfermería deben organizarse continuamente cuando se transfieren entre sí, sin volver a editar la página.

10. El primer curso de la enfermedad, cada página de los registros de enfermedad y alta deben ser revisados ​​y firmados por la jefa de enfermería dentro de las 24 horas.

11. Todos los números tienen números arábigos y abreviaturas en inglés reconocidas.