¿Pueden los trabajadores migrantes y los trabajadores de bajo nivel sin seguro médico no ir al hospital cuando se enferman? cuota de inscripción
La atención médica básica social es un sistema de seguro médico básico que integra el seguro médico básico para empleados y residentes urbanos y el nuevo sistema médico cooperativo rural. Está organizado e implementado por el gobierno popular municipal e implementa un sistema. sistema unificado, políticas unificadas y gestión unificada, incluido el seguro médico básico para empleados urbanos y el seguro médico básico para residentes (en lo sucesivo, seguro médico para empleados y seguro médico para residentes).
(1) El seguro médico para empleados es un seguro social obligatorio del gobierno. Participarán agencias, instituciones, grupos sociales, empresas, unidades privadas no empresariales, hogares industriales y comerciales individuales y otras organizaciones dentro de la región administrativa de esta ciudad (en adelante denominados colectivamente empleadores), de acuerdo con el principio de gestión territorial. en seguro médico para todos los empleados (incluidos los jubilados). El personal de empleo flexible, los jubilados de aplicaciones sociales y el personal de Hong Kong, Macao y Taiwán que se hayan registrado para trabajar en esta ciudad pueden participar en el seguro médico para empleados.
(2) El seguro médico para residentes lo organiza el gobierno , con aportes individuales y subsidios financieros. Sistema de seguro médico integrado. Incluyendo:
1. Residentes con registro de hogar (incluido el registro de hogar urbano y rural, lo mismo a continuación) en esta ciudad, excepto aquellos que estén obligados a participar en un seguro médico para empleados de acuerdo con la normativa; p>2. Todo tipo de residentes en esta ciudad Estudiantes de tiempo completo y estudiantes de posgrado que no trabajan y que reciben educación superior general en colegios y universidades.
3. Empleados de empresas estatales y colectivas que tengan dificultades reales de producción y funcionamiento.
Los asegurados sólo pueden participar en un tipo de seguro médico social básico durante el mismo período de tiempo y disfrutar de los beneficios de seguro médico correspondientes
¿Cuál es el estándar de pago para el seguro médico de los empleados?
El seguro médico de los empleados incluye el seguro médico básico a todo riesgo, el seguro médico básico de hospitalización, el seguro médico complementario y los subsidios médicos para funcionarios. Pagar las primas del seguro médico de acuerdo con las siguientes normas:
(1) Todos los empleados de agencias gubernamentales, instituciones y grupos sociales, así como los empleados de empresas mayores de 30 años (inclusive), los empleados de empresas privadas no -Las unidades empresariales y los hogares industriales y comerciales individuales deben participar en un seguro médico básico integral. Las primas del seguro médico las pagan conjuntamente el empleador y el empleado ***. Los empleadores pagan el 6,5% del salario total de los empleados que participan en el seguro médico básico integral, y los empleados pagan el 2% de su salario total mensual promedio. Si el salario mensual promedio de los empleados es inferior al 60% del salario mensual promedio de los empleados de la ciudad en el año anterior (en adelante, el salario promedio de la ciudad en el año anterior), el impuesto se calculará sobre la base del 60%. del salario promedio de la ciudad en el año anterior. El salario mensual promedio de los empleados es mayor que el salario promedio de la ciudad en el año anterior. Si el salario promedio del año anterior es del 300%, el exceso no se incluirá en la cuenta médica del empleado. primas.
Los empleados menores de 30 años en empresas, unidades privadas no empresariales y hogares industriales y comerciales individuales pueden optar por participar en un seguro médico básico integral o un seguro médico básico de hospitalización según las condiciones reales. Para aquellos que participan en el seguro médico hospitalario básico, las primas médicas serán pagadas por el empleador al 2% del salario promedio de la ciudad en el año anterior, y los empleados individuales no pagarán.
Si el personal de empleo flexible opta por participar en el seguro médico de los empleados, puede optar por participar en el seguro médico básico integral o en el seguro médico básico de hospitalización. Quienes participen en el seguro médico básico integral deberán pagar un pago mensual del 8,5% del salario promedio de la ciudad en el año anterior; quienes participen en el seguro médico básico de hospitalización pagarán un pago mensual del 2% del salario promedio de la ciudad en el año anterior; año anterior.
(2) Todos aquellos que participan en el seguro médico de los empleados deben participar en un seguro médico complementario y pagar primas de seguro médico complementario. Los empleadores (incluidos aquellos con empleo flexible) deben pagar mensualmente el 1% del salario social promedio de la ciudad durante el año anterior.
¿Cuáles son las regulaciones para que los empleados jubilados participen en el seguro médico de los empleados?
Para los jubilados que participan en el seguro médico de los empleados, su empleador debe elegir uno de los siguientes métodos de pago para pagar las primas del seguro médico de los empleados.
(1) Pago único: la unidad elige pagar un pago único del 7,5% (incluido el seguro médico complementario) basado en el salario social promedio de la ciudad en el año anterior, basado en un pago anual. aumento del 10%, para las primas del seguro médico de los empleados del décimo aniversario.
(2) Pago mensual: basado en el salario pagado del propio jubilado (si el salario pagado personal del jubilado es inferior al salario promedio de la ciudad en el año anterior, el cálculo se basará en el salario promedio de la ciudad en el año anterior, lo mismo a continuación), pagado mensualmente por el empleador a una tasa de pago del 7,5% (incluido el seguro médico complementario) hasta el fallecimiento del jubilado.
(3) Si la sociedad solicita que los jubilados participen en el seguro médico de los empleados, pueden optar por pagar las primas del seguro médico de los empleados en una suma global o mensualmente de acuerdo con los métodos de pago especificados en los puntos (1). y (2).
Para los empleados asegurados que pagaron primas mensuales cuando se jubilaron, si necesitan cambiar a un pago único, el pago del seguro médico de sus empleados años después de la jubilación se calculará como el período de pago para ese -pago a tanto alzado.
¿Cuál es el estándar de pago del seguro médico para residentes?
El seguro médico para residentes toma a la familia como unidad asegurada. Los miembros en un libro de registro del hogar que cumplan con las condiciones del seguro deben estar asegurados al mismo nivel de pago al mismo tiempo. Se pueden seleccionar los siguientes estándares de pago. sobre la situación real de la familia: Nivel A: 20 yuanes por persona por año; Categoría B: 30 yuanes por persona por año; Categoría C: 120 yuanes por persona por año;
Quienes disfrutan del mínimo seguridad de vida, "cinco hogares de garantía" rurales y "tres sin objetos" urbanos (residentes urbanos sin recursos económicos, sin capacidad para trabajar, sin cuidadores legales ni dependientes), otros residentes con dificultades especiales confirmadas por la ciudad, condado (distrito ) el gobierno popular y los residentes con diversas discapacidades de primer y segundo nivel participan en el expediente de residente C junto con sus familias. La parte del pago individual corre a cargo de las finanzas del condado (distrito) local.
Los subsidios fiscales centrales, provinciales, municipales y de condado (distrito) para el seguro médico de los residentes se incorporan directamente al fondo de seguro médico de los residentes. El subsidio financiero municipal es de 20 yuanes por persona al año y el subsidio financiero del condado es de 15 yuanes por persona al año.
¿Cómo participar en el seguro médico básico social?
(1) Los empleados asegurados (incluidos aquellos con empleo flexible que participan en el seguro médico de los empleados) deberán acudir a las agencias locales de impuestos y seguridad social en el lugar de registro comercial o industrial y comercial para el pago y el registro del seguro. , y se registrará todos los días según sea necesario. Vaya al departamento de impuestos local para declarar y pagar las primas del seguro médico de los empleados cada mes.
(2) Los residentes asegurados toman a la familia como unidad asegurada, y los miembros que cumplen las condiciones del seguro en el mismo registro de hogares deben participar en el seguro al mismo tiempo según el mismo grado de pago de los residentes; Las primas médicas se pagan en un año natural.
1. El comité de la aldea es responsable de gestionar los seguros para los residentes dentro de su jurisdicción. Las familias deben completar el "Formulario de registro de seguro médico básico para residentes de Huizhou" y el comité de la aldea cobrará las primas médicas en su nombre. Cuando los residentes participan en un seguro como unidad familiar, deben proporcionar su registro de hogar y una copia a la agencia de seguridad social o a la oficina de seguridad social y, al mismo tiempo, completar el "Formulario de registro de seguro médico básico para residentes de Huizhou" y pasar por el seguro. procedimientos de registro.
2. Cuando las personas extremadamente pobres participan en un seguro médico para residentes (que participan en la Categoría C), deben presentar un certificado válido emitido por el departamento de asuntos civiles a nivel de condado o superior o un certificado de discapacidad emitido por el Federación de Personas con Discapacidad (sólo para el primer nivel y las discapacidades de primer nivel de diversos tipos (personal de nivel 2) participan en el seguro médico para residentes junto con sus familias.
¿Cómo pagar después de contratar el seguro?
(1) Las primas médicas de los empleados son recaudadas por el departamento de impuestos local; las contribuciones individuales son retenidas y pagadas por el empleador de los salarios de los empleados mensualmente.
(2) Las primas del seguro médico de los residentes las recaudan las agencias de seguridad social.
Si el comité de aldeanos maneja el pago del seguro en su nombre, después de completar los procedimientos de registro del seguro, el comité de aldeanos debe acudir a la unidad de cobro designada por la agencia de seguridad social para pagar las primas médicas de residentes cobradas en su nombre. beneficio.
Si los residentes pagan primas de seguro como unidad familiar, deben pagar las primas médicas de residentes en la unidad de cobro designada por la agencia de seguridad social con el comprobante de pago impreso por la agencia de seguridad social.
La agencia de seguridad social o la oficina de seguridad social deben emitir certificados de seguro por hogar a los residentes asegurados que participan en el seguro y pagan primas.
Quienes participan en el seguro médico residente deberán pagar la prima médica del próximo año del 1 de septiembre al 31 de diciembre de cada año, si se cambia la información, el pago deberá realizarse después de completar el cambio de información; Procedimientos de primas de seguros médicos.
Los nuevos residentes asegurados durante el año en curso deberán pagar las primas médicas de ese año.
¿Cómo pagar el Seguro Médico Básico Residente Urbano original?
Quienes participaron originalmente en el seguro médico de residentes urbanos pagarán el pago único del 1 de julio de 2009 a diciembre de 2010 de acuerdo con el nivel de pago seleccionado por ellos del 1 de julio de 2009 al 30 de septiembre de 2009. Primas del seguro médico para residentes el 31 de marzo (es decir, primas del seguro médico por un año y medio: 30 yuanes para el nivel A, 45 yuanes para el nivel B y 180 yuanes para el nivel C). A partir de 2011, las primas del seguro médico de los residentes se pagarán por año civil (la clase A cuesta 20 yuanes, la clase B cuesta 30 yuanes y la clase C cuesta 120 yuanes).
¿Cuándo comenzará el asegurado a disfrutar de los beneficios del seguro médico después de pagar la prima?
Los empleados asegurados y residentes asegurados que participen en seguros y paguen primas dentro de este año disfrutarán de los beneficios del seguro médico de acuerdo con las regulaciones a partir del mes siguiente a la participación y el pago.
Si los residentes asegurados pagan las primas médicas del próximo año dentro del plazo de pago prescrito, disfrutarán de los beneficios del seguro médico de acuerdo con las disposiciones de estas medidas a partir del 1 de enero del próximo año.
Los asegurados dejarán de disfrutar de las prestaciones del seguro médico a partir del mes siguiente a aquel en que se encuentren en mora en el pago de las primas médicas.
¿Cuáles son las normas para cambiar la información después de inscribirse en un seguro?
Si la persona asegurada tiene alguna de las siguientes circunstancias, debe acudir de inmediato al departamento de impuestos local, agencia de seguridad social o oficina de seguridad social para realizar los procedimientos de cambio:
( 1) Participar en el seguro médico del empleado Después de que el empleado termina o disuelve la relación laboral con el empleador, el empleador debe acudir al departamento de impuestos local y a la agencia de seguridad social para realizar los procedimientos pertinentes para terminar la relación de seguro médico dentro de los 20 días hábiles posteriores. el empleado termina la relación laboral.
(2) Los residentes que participan en un seguro médico para residentes y participan en un seguro médico para empleados después de conseguir un empleo o participan en un seguro médico para empleados como empleados flexibles deben acudir a la agencia de seguridad social o a la oficina de seguridad social en el lugar asegurado. antes de solicitar el seguro médico para empleados Al realizar los procedimientos para descontinuar el seguro médico para residentes, no se reembolsará la prima del seguro médico para residentes pagada.
(3) Para aquellos que son reclutados en el ejército después de participar en un seguro médico para empleados o un seguro médico para residentes, el empleador o los miembros de la familia deben presentar el "Aviso de alistamiento" emitido por la oficina de reclutamiento militar del gobierno local a en la oficina de impuestos local del lugar de residencia en un plazo de 20 días hábiles. El departamento y la agencia de seguridad social (u oficina de seguridad social) se encargan de los procedimientos de suspensión del seguro. El nuevo tiempo de renovación (inscripción) para el personal militar retirado se computará a partir del momento en que se apruebe su retiro del servicio activo. Si el personal militar retirado pasa por los procedimientos de pago del seguro dentro de los 3 meses posteriores a la aprobación para retirarse del servicio activo, su tiempo de servicio activo se considerará como el tiempo de pago continuo del seguro médico del empleado o del seguro médico del residente. Si solicita la renovación (inscripción) del seguro después de más de 3 meses, se considerará como nuevo asegurado y su tiempo de servicio no se contará como tiempo de pago continuo.
(4) Si las familias que participan en el seguro médico para residentes necesitan cambiar sus niveles de pago, deben acudir al comité local de la aldea, a la oficina de seguridad social o a la agencia de seguridad social de septiembre a diciembre para seguir los procedimientos para cambiando la información de pago para el próximo año.
¿Cómo elegir una institución médica ambulatoria general?
Las personas aseguradas deben elegir un centro de salud municipal (incluido el puesto de salud administrativo de la aldea) o un centro de servicios de salud comunitario (denominados colectivamente institución de servicios primarios de salud) según el principio más cercano de julio a septiembre de 2009. Los empleados asegurados pueden elegir un hospital designado como su primera institución médica ambulatoria (en adelante, la institución ambulatoria designada) y disfrutarán de tratamiento ambulatorio de acuerdo con las regulaciones a partir del 1 de octubre de 2009. Después de que la persona asegurada seleccione una institución designada para pacientes ambulatorios, el empleador o individuo puede registrarse en la agencia de seguridad social o en la oficina de seguridad social, también puede registrarse en la institución designada seleccionada y completar el "Formulario de registro de seguro médico básico para pacientes ambulatorios de Huizhou"; .
¿Cuáles son los beneficios del seguro médico?
(1) Tratamiento ambulatorio
1. Para aquellos que participan en la Categoría A del Seguro Médico para Residentes, el estándar de pago del fondo de seguro médico es: el límite de pago acumulativo por persona por año es 200 yuanes; una tarifa única para pacientes ambulatorios La tasa de pago es del 35%; para los gastos de pacientes ambulatorios transferidos a otras instituciones médicas designadas a través de instituciones ambulatorias designadas (incluidos los servicios de emergencia), la tasa de pago es del 25% cada vez;
2. Para quienes participan en la categoría B del seguro médico residencial, el estándar de pago del fondo de seguro médico es: el límite de pago acumulativo por persona por año es de 300 yuanes; la proporción de pago de la tarifa única para pacientes ambulatorios es del 40%; transferido a través de una institución médica ambulatoria designada. El porcentaje de pago de los gastos ambulatorios (incluida la atención de emergencia) en otras instituciones médicas designadas es del 30% y el límite de pago es de 20 yuanes cada vez;
3. Para aquellos que participan en el seguro médico para residentes de nivel C, el estándar de pago del fondo de seguro médico es: el límite de pago acumulativo por persona por año es 600 yuanes la proporción de pago de una tarifa única para pacientes ambulatorios; es del 50% transferido a través de una institución ambulatoria designada. Para los gastos médicos ambulatorios (incluidos los casos de emergencia) en otras instituciones médicas designadas, la tasa de pago es del 40% y el límite de pago es de 60 yuanes cada vez;
4. Para quienes participan en el seguro médico de los empleados, el estándar de pago del fondo de seguro médico es: el límite de pago acumulativo por persona por año es de 800 yuanes para quienes buscan tratamiento médico en instituciones de servicios primarios de salud; hospitales secundarios y terciarios, un pago único Los porcentajes de pago de los fondos del seguro médico para gastos ambulatorios son del 75%, 50% y 40% respectivamente para los gastos ambulatorios transferidos a otras instituciones médicas designadas a través de instituciones ambulatorias designadas (incluidos los servicios de emergencia), el las proporciones de pago se reducen en 10 puntos porcentuales respectivamente; el límite de pago por cada vez es de 120 yuanes.
(2) Prestaciones de hospitalización
Los gastos de hospitalización del asegurado que cumplan con la normativa por enfermedad (incluido el nacimiento o interrupción del embarazo que cumpla con la normativa de planificación familiar para quienes participan en el residente seguro médico, lo mismo a continuación), la parte superior al estándar de pago mínimo será pagada por el fondo del seguro médico de acuerdo con las regulaciones. El estándar de pago mínimo se determina según el nivel del hospital: 100 yuanes para los hospitales de primer nivel, 300 yuanes para los hospitales de segundo nivel y 500 yuanes para los hospitales de tercer nivel.
1. Después de que los empleados asegurados hayan pagado las primas continuamente durante 6 meses (excluidos 6 meses), buscan tratamiento médico en instituciones médicas designadas dentro de la región administrativa de esta ciudad o son transferidos a instituciones médicas designadas fuera de la ciudad. Región administrativa de esta ciudad, cuando los gastos médicos básicos cumplen con la normativa, la proporción que paga el fondo de seguro médico de los empleados es: 90% para los empleados activos y 95% para los jubilados. Si un paciente va a una institución médica designada fuera del área administrativa de la ciudad para ser hospitalizado sin pasar por los procedimientos de transferencia, la tasa de pago del fondo será del 75%. Para el tratamiento en instituciones médicas no designadas fuera del área administrativa de esta ciudad, el índice de pago del fondo es del 60%. Si un empleado asegurado ha pagado cotizaciones de forma continua durante menos de seis meses, la proporción de pago del fondo será uniformemente del 60% de los gastos médicos básicos que haya incurrido en el hospital. Después de que los gastos médicos básicos de hospitalización de los empleados asegurados que cumplan con las regulaciones sean reembolsados de acuerdo con las regulaciones, el 90% del exceso que exceda el límite máximo de pago del fondo del seguro médico de los empleados será pagado por el fondo del seguro médico complementario, y el individuo pagará el 10%.
2. Cuando los residentes asegurados sean hospitalizados por enfermedad y incurran en gastos médicos básicos de hospitalización que cumplan con la normativa, el estándar de pago del fondo de seguro médico para residentes es: ⑴ Para los participantes en la Categoría A, el 75% para el primero. hospitales de primer nivel y 55% para hospitales de segundo nivel, 40% en hospitales de tercer nivel. ⑵ Participarán en la Categoría B el 80% de los hospitales de primer nivel, el 60% de los hospitales de segundo nivel y el 45% de los hospitales de tercer nivel. ⑶ Participarán en la Categoría C el 85% de los hospitales de primer nivel, el 75% de los hospitales de segundo nivel y el 65% de los hospitales de tercer nivel. ⑷ Para los residentes asegurados que hayan pasado por procedimientos de traslado hospitalario (incluida la atención de emergencia) y estén hospitalizados en instituciones médicas designadas fuera de la región administrativa de la ciudad, el coeficiente de pago del fondo de seguro médico para residentes se basará en los estándares de los hospitales del mismo nivel dentro. la región administrativa de la ciudad para los gastos médicos básicos que cumplen con las regulaciones y en los que incurren las personas que acuden a instituciones médicas fuera del área administrativa de la ciudad para ser hospitalizadas sin pasar por los procedimientos de transferencia, el índice de pago del fondo de seguro médico para residentes se reducirá en 15 puntos porcentuales (excepto para estudiantes que estudian en otros lugares).
(3) Clínicas ambulatorias específicas
***Hay 19 tipos de enfermedades y puedes disfrutar del tratamiento correspondiente según diferentes estándares de pago.
(4) Asistencia del seguro médico
Cuando el asegurado esté hospitalizado por enfermedad durante el año y los gastos de bolsillo personales (excluidos los gastos específicos de consulta externa) cumplan con los siguientes estándares, él o ella puede solicitar asistencia de seguro médico.
1. Si los gastos de bolsillo personales del empleado asegurado superan los 5.000 yuanes (incluidos 5.000 yuanes) y los 10.000 yuanes (incluidos 10.000 yuanes) en total durante el año, la tasa de pago es del 40%; ), el ratio de pago es del 50%.
2. Si los gastos de bolsillo personales de los residentes asegurados suman más de 3.000 yuanes (incluidos 3.000 yuanes) y 10.000 yuanes (incluidos 10.000 yuanes) durante el año, la tasa de pago es del 40%; yuanes), la tasa de pago es del 50%.
¿Cuáles son las normas para el tratamiento médico ambulatorio y cómo se reembolsan los gastos médicos?
Las personas aseguradas deben buscar tratamiento médico en las instituciones ambulatorias seleccionadas. Si necesitan acudir a otras instituciones ambulatorias designadas para recibir tratamiento médico debido a su enfermedad, las instituciones ambulatorias designadas deben manejar los procedimientos de derivación de acuerdo con. regulaciones y demostrar que están asegurados. Se debe verificar que el certificado sea correcto antes de continuar con los procedimientos de tratamiento médico.
Cuando busco tratamiento médico en la institución médica ambulatoria seleccionada, solo debo pagar la parte que debo pagar, y el resto lo pagará la caja del seguro médico de acuerdo con las regulaciones. Para aquellos que sean remitidos (incluidos casos de emergencia) a clínicas ambulatorias en otras instituciones médicas designadas dentro de la región administrativa de esta ciudad, los gastos médicos serán pagados por adelantado por la persona asegurada deberá presentar el certificado de diagnóstico de la enfermedad, médico ambulatorio. registros y tratamiento médico válido dentro de los 60 días a partir de la fecha del tratamiento. Las facturas de gastos, una lista detallada de gastos médicos y derivaciones de pacientes ambulatorios también deben proporcionar el certificado de transferencia y una copia de la tarjeta de identificación personal (verifique el original) y otros materiales. a la institución ambulatoria designada y seleccionada por la persona para manejar los procedimientos de reembolso.
¿Cuáles son las normas de hospitalización y cómo se reembolsan los gastos médicos?
Si un asegurado busca tratamiento médico dentro del área administrativa de esta ciudad debido a una enfermedad, deberá presentar su certificado de seguro y pasar por los procedimientos de tratamiento médico después de la verificación. Los gastos médicos se liquidan de la siguiente manera.
(1) Para el tratamiento médico en una institución médica designada conectada a la red informática de la agencia de seguridad social dentro del área administrativa de esta ciudad, las personas solo deben pagar la parte del pago personal; pagado por el fondo de seguro médico será pagado por la agencia de seguridad social Liquidación directamente con las instituciones médicas designadas.
(2) Si no está conectado a la red informática de la agencia de seguridad social dentro del área administrativa de esta ciudad o está hospitalizado (incluida la atención de emergencia) en una institución médica fuera del área administrativa área de esta ciudad, los gastos médicos serán pagados por el individuo por adelantado dentro de los 60 días posteriores a la finalización del tratamiento médico, el certificado de diagnóstico de la enfermedad, el resumen de alta original, la factura de gastos médicos original válida y la lista detallada de gastos médicos. gastos, número de cuenta bancaria y copia de mi cédula de identidad (si no tengo cédula de identidad, por favor proporcione su libro de registro de hogar, y si se transfiere a otro hospital, debe proporcionar los procedimientos de transferencia, los estudiantes que estudian en otros lugares necesitan para proporcionar certificados escolares) y otra información, y acudir a la agencia de seguridad social o a una institución médica encargada por la agencia de seguridad social para gestionar los procedimientos de reembolso.
(3) Si un residente asegurado es hospitalizado en una institución médica designada debido a un parto o interrupción del embarazo en cumplimiento de las normas de planificación familiar, sus familiares deben traer la "cédula de identidad" materna y " Certificado de matrimonio" dentro de los 7 días posteriores a la hospitalización del asegurado", un certificado de planificación familiar válido y el "Formulario de declaración de beneficios de maternidad del seguro médico básico para residentes de la ciudad de Huizhou" firmado por el médico tratante deben informarse a la agencia de seguridad social o a la seguridad social. en la oficina del lugar asegurado, el "Formulario de Declaración de Beneficio de Maternidad del Seguro Médico Básico para Residentes" se liquida de acuerdo con la reglamentación. Quienes den a luz fuera del área administrativa de esta ciudad, también deberán cumplir con lo dispuesto en el párrafo 2 de este artículo.
(4) El asegurado se encuentra hospitalizado por enfermedad dentro del área administrativa de esta ciudad. Al realizar los trámites de alta, él o sus familiares deberán firmar y aprobar el "Medico Básico Social de Huizhou". Formulario de Liquidación de Gastos de Hospitalización del Seguro". Para gastos médicos en disputa, el asegurado tiene derecho a consultar los detalles pertinentes del hospital.
15. ¿Cuáles son las normas para el tratamiento médico en otros lugares?
Los estudiantes que estudien en otros lugares y los asegurados que vivan o trabajen en otros lugares (durante más de un año consecutivo) deberán realizar los trámites de registro para recibir tratamiento médico en otros lugares.
(1) Si vive y trabaja en otro lugar, debe presentar un certificado del comité comunitario local o del comité de la aldea. Los estudiantes que estudian en otros lugares sólo necesitan acudir a la agencia de seguridad social o oficina de seguridad social del lugar asegurado para completar los trámites de registro y presentación con el aviso de admisión de la escuela a la que asisten u otros certificados válidos (incluidos los certificados) de la escuela a la que asisten. asistir.
(2) La persona asegurada debe acudir a la agencia de seguridad social o a la oficina de seguridad social del lugar asegurado para recibir dos copias del "Formulario de registro de residencia no local y tratamiento médico del seguro médico básico social de Huizhou". y elija 1 o 2 servicios médicos básicos en el lugar de residencia Seguro médico instituciones médicas designadas (si el área local no implementa un sistema de seguro médico básico, debe elegir una institución médica pública), después de la confirmación por parte del médico seleccionado. institución y la agencia de seguro médico local (se debe indicar el nivel de la institución médica seleccionada), Presentarlo a la agencia de seguridad social en el área asegurada para su archivo.
(3) Si la persona asegurada busca tratamiento médico en la institución médica seleccionada, y si la condición médica requiere traslado de la institución médica seleccionada a una institución médica designada fuera del área administrativa de esta ciudad, el asegurado será tratado de acuerdo con el área administrativa de esta ciudad. Se implementarán los estándares de las instituciones médicas designadas del mismo nivel dentro del mismo nivel. Si acude a una institución médica no seleccionada para su hospitalización sin pasar por el proceso de traslado, se aplicarán las normas pertinentes sobre hospitalización.
(4) Para aquellos que realizan los procedimientos de tratamiento médico en otros lugares, el tratamiento médico ambulatorio se transferirá a la cuenta financiera del individuo en una sola suma de acuerdo con las tarifas pagadas a la institución ambulatoria designada. (incluida la cuenta personal de los empleados asegurados). Es decir: 156 yuanes por persona por año (13 yuanes por mes) para el seguro médico de los empleados, 20 yuanes por persona por año para el seguro médico de residente A, 30 yuanes por persona por año para B y 100 yuanes por persona por año para C .
¿Cómo solicitar el reembolso de un tratamiento médico en otros lugares?
(1) Métodos de reembolso de gastos médicos por hospitalización de emergencia en otros lugares.
Si el asegurado es hospitalizado por una emergencia en una institución médica fuera del área administrativa de esta ciudad, los gastos serán pagados por adelantado por el asegurado, y dentro de los 60 días siguientes al alta, el asegurado La persona deberá presentar el certificado de diagnóstico de la enfermedad, el recibo de gastos válido, la lista de gastos de tratamiento y el resumen del alta dentro de los 60 días posteriores al alta. Diríjase a la agencia de seguro médico social o a la institución médica encargada por la agencia de seguro médico social para gestionar los procedimientos de reembolso. Si da a luz fuera del área administrativa de esta ciudad, se seguirá este método, debiendo además presentar prueba de identidad, “acta de matrimonio”, certificado de planificación familiar vigente, etc. El estándar de pago mínimo se determina según el nivel de los hospitales del mismo nivel dentro de la región administrativa de esta ciudad. Para hospitales cuyo nivel no pueda determinarse fuera del área administrativa de esta ciudad, se implementarán los estándares de deducible para hospitales de tercer nivel dentro del área administrativa de esta ciudad. Los gastos médicos dentro de los estándares de deducible serán a cargo del asegurado. . Si el asegurado no puede proporcionar información de reembolso de acuerdo con los requisitos anteriores, la agencia de seguro social no aceptará la solicitud. Si la información relevante proporcionada por el asegurado carece de información de precio válida, el costo estándar se calculará de acuerdo con los estándares de cobro médico de nuestra ciudad.
Si los pacientes que están hospitalizados en departamentos de emergencia fuera de la ciudad necesitan ser trasladados debido a su condición, deben ser trasladados de regreso a una institución médica designada en esta ciudad si su condición lo permite; transferido a una institución médica local, la institución de transferencia también debe proporcionarse al manejar los procedimientos de reembolso. Presentar el certificado de transferencia, el resumen de condición y otra información emitida por la institución médica.
(2) Métodos de reembolso de gastos médicos por hospitalización en lugares designados en otros lugares.
1. Para los asegurados que se hayan registrado para recibir tratamiento médico en otros lugares, sus cuentas personales y los montos de coordinación ambulatoria se transferirán a sí mismos de acuerdo con las regulaciones cada año y se utilizarán para gastos médicos ambulatorios. no será reembolsado;
2. Cuando el asegurado sea hospitalizado en el hospital seleccionado, los gastos serán pagados por adelantado por él mismo dentro de los 60 días siguientes al alta, deberá presentar el certificado de diagnóstico de la enfermedad, tarifa vigente. factura, lista de gastos de tratamiento, número de cuenta bancaria y copia del documento de identidad o Lleve una copia del libro de registro de su hogar a la agencia de seguro médico social local o a una institución médica encargada por la agencia de seguro médico social para manejar los procedimientos de reembolso. El estándar de pago mínimo se basa en los estándares de los hospitales del mismo nivel en la ciudad, y el límite de pago máximo del fondo mancomunado del seguro médico básico se basa en los estándares de nuestra ciudad.
¿Cómo solicitar asistencia de seguro médico?
Las personas aseguradas deben presentar el "Formulario de solicitud de asistencia de seguro médico básico social de Huizhou" (por duplicado) a la agencia de seguridad social local o a la oficina de seguridad social antes de junio del próximo año para que la agencia de seguridad social lo procese. Después de la aprobación, el fondo de ayuda del seguro médico se transferirá a la cuenta financiera del solicitante dentro de los 30 días hábiles. La fecha límite de solicitud es el 31 de diciembre del año siguiente.
18. ¿Cuáles son las normas sobre los criterios de inclusión y alcance de uso de las cuentas personales de los empleados asegurados?
Los asegurados adheridos al seguro médico básico a todo riesgo deberán constituir una cuenta personal.
(1) La cuenta personal está formada por las aportaciones individuales de los empleados asegurados y las aportaciones unitarias asignadas proporcionalmente según los diferentes grupos de edad. Las normas de inclusión específicas son: los empleados menores de 35 años (incluidos los de 35 años) están incluidos en el salario a razón del 1% de su propio salario; los empleados de entre 35 y 45 años (incluidos los de 45 años); incluido en el salario a razón del 1,3% de su propio salario; a los empleados mayores de 45 años y antes de la jubilación se les acredita el 2% de su propio salario pagado, a los jubilados se les acredita el 4,5% de su propio salario pagado (una sola vez); el pago de la suma global se basa en el salario promedio de la ciudad del año anterior). Todos los honorarios del subsidio médico de los funcionarios públicos pagados por el empleador a los empleados se transferirán a sus cuentas personales.
(2) Las cuentas personales se pueden utilizar para pagar gastos médicos personales incurridos por los cónyuges, padres o hijos de los empleados asegurados para tratamiento médico en instituciones médicas designadas en esta ciudad y para compras de medicamentos en tiendas minoristas designadas. farmacias que cumplen con la póliza El costo de los medicamentos recetados el costo de las vacunas (excepto las que son gratuitas según la normativa) y el costo de los exámenes de salud;
(3) Cuando un empleado asegurado fallece o se muda a otro lugar, se puede retirar efectivo del saldo de su cuenta personal y se termina la relación de seguro médico. Si los empleados asegurados realizan los trámites de tratamiento médico en otros lugares, sus cuentas personales se transferirán a sus cuentas financieras en efectivo cada año.
¿Cuáles son las normas para el manejo de clínicas ambulatorias específicas?
(1) Los empleados asegurados pueden solicitar servicios ambulatorios específicos solo después de haber pagado continuamente durante 6 meses (excluidos 6 meses) y disfrutarán de un tratamiento ambulatorio específico después de la aprobación. El límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico de los empleados para gastos específicos de pacientes ambulatorios y gastos médicos de pacientes hospitalizados dentro del año se calcula por separado.
(2) Los residentes asegurados pueden solicitar servicios ambulatorios específicos a partir del mes siguiente a su incorporación al seguro y al pago de sus primas, y disfrutarán de servicios ambulatorios específicos previa aprobación. El límite de pago máximo del fondo de seguro médico para residentes para gastos médicos ambulatorios específicos y gastos de hospitalización dentro del año se calcula de forma acumulativa. Si se excede el límite de pago máximo del fondo de seguro médico para residentes para ese año, el fondo de seguro médico para residentes ya no. pagar los gastos médicos de ese año. Y solo puede buscar tratamiento médico en instituciones médicas designadas dentro del área administrativa de esta ciudad.
(3) Cuando el asegurado acude a una clínica ambulatoria específica, después de revisar la información relevante en la institución médica designada por la agencia de seguridad social, puede acudir a la agencia de seguridad social local con el certificado correspondiente emitido por la institución médica designada por la agencia. La institución solicita manejar clínicas ambulatorias específicas. Los asegurados disfrutan de diferentes beneficios específicos para pacientes ambulatorios según sus métodos de participación en el seguro y sus estándares de pago.
Si el asegurado padece enfermedades ambulatorias específicas que cumplan la normativa, podrá solicitar servicios ambulatorios específicos. La persona asegurada debe acudir a la agencia de seguridad social local para gestionar los procedimientos con el "Formulario de solicitud ambulatoria específico del seguro médico social básico de Huizhou" y la información relevante emitida por la institución médica designada por la agencia de seguridad social. Las instituciones médicas designadas por las agencias de seguridad social para manejar solicitudes para clínicas ambulatorias específicas deben implementar estrictamente las regulaciones pertinentes sobre clínicas ambulatorias específicas emitidas por los departamentos administrativos de trabajo y seguridad social y las agencias de seguridad social, y no emitirán materiales de certificación relevantes a las personas aseguradas que no cumplen con las condiciones prescritas.
Solo después de que se apruebe la solicitud para una clínica ambulatoria específica, el asegurado puede acudir a la institución designada para recibir tratamiento y comprar medicamentos.
Después de que el asegurado cambie el tipo de seguro médico, el tratamiento ambulatorio específico se basará en las regulaciones del nuevo tipo de seguro médico.
El fondo de seguro médico no pagará los gastos médicos en las siguientes circunstancias:
(1) Visitar instituciones médicas no designadas (excepto salas de emergencia) o farmacias minoristas en esta ciudad para comprar medicamentos
(2) Lesiones causadas por actos personales ilegales y delictivos o conductas intencionales como autolesiones, peleas, alcoholismo, conducción de vehículos de motor, barcos, aeronaves sin licencia y lesiones accidentales que sean la responsabilidad de otras partes;
(3) Gastos médicos incurridos debido a lesiones relacionadas con el trabajo, parto (excluido el seguro médico de residentes) y accidentes médicos;
(4) Cosméticos cirugía o necesidades funcionales no fisiológicas por discapacidades congénitas. Gastos médicos incurridos para el tratamiento correctivo;
(5) Atención médica preventiva y gastos de recuperación;
(6) Cuando se viaja al extranjero por negocios o razones privadas y a Hong Kong, Macao, Taiwán y otras regiones Gastos médicos incurridos;
(7) Otros gastos que no serán pagados por el fondo de seguro médico de acuerdo con las regulaciones nacionales, provinciales y municipales pertinentes.
¿Cuáles son las normas para las lesiones accidentales?
Si la lesión accidental se produce en cualquiera de las siguientes circunstancias, la caja del seguro médico se hará cargo de ella:
(1) Responsabilidad propia (excluyendo lesiones relacionadas con el trabajo, suicidio, automutilación, alcoholismo, accidentes de tráfico y lesiones resultantes y otros actos ilegales);
(2) La persona o persona responsable no puede ser identificada después tres meses después de que el departamento de seguridad pública lo maneja Sin capacidad de compensación;
22 ¿Cuáles son los hospitales designados con calificaciones de traslado dentro de la región administrativa de esta ciudad?
Hospital Central de Huizhou; Hospital de Medicina Tradicional China de Huizhou; Hospital Popular del Condado de Huizhou (anteriormente Hospital Popular del Condado de Boluo); Hospital Popular del Condado de Huidong;
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor e instrucciones paso a paso para evitar estos "escollos" de los seguros