La existencia de seguros médicos provocará un aumento de los costes médicos y un desperdicio innecesario de recursos médicos. ¿Cómo abordar este problema?
1. La situación actual y las deficiencias del desarrollo de los servicios médicos y de salud de mi país
(1) La situación actual del desarrollo de los servicios médicos y de salud de mi país
Desde la fundación de la República Popular China, mi país se ha centrado en Se ha gastado mucha mano de obra, recursos materiales y financieros en el desarrollo del sistema de seguridad social urbano. Después de más de 50 años de desarrollo, el sistema de seguridad social urbano de mi país se ha perfeccionado básicamente, pero todavía hay muchas deficiencias, especialmente en el campo de la atención médica y de salud, y la presión sobre la gente sigue siendo muy alta. Por ejemplo, en los datos de cálculo del gasto sanitario nacional total, el gasto sanitario total nacional representa solo alrededor del 5% del PIB, y la proporción del gasto sanitario personal en el gasto sanitario nacional total también se ha mantenido alta.
Gasto nacional en salud La carga de los costos es obvia. Dado que el gobierno chino otorga máxima prioridad a los servicios médicos y de salud urbanos en los servicios de salud, y los servicios médicos y de salud rurales de mi país acaban de comenzar en los últimos años, el gasto nacional total en salud y la proporción de los gastos en salud se consideran aproximados. el gasto en salud y la proporción del gasto en salud son factibles.
(2) Defectos en el sistema de seguro médico urbano de mi país
1. La introducción de cuentas personales acumuladas en el sistema de seguro médico es incompatible con los principios básicos del diseño del sistema de seguro médico. En primer lugar, el principio básico en el que se basa el seguro médico es la economía social. El establecimiento de cuentas personales obviamente reduce la función de ayuda mutua del seguro médico. En segundo lugar, la demanda individual de servicios médicos y de salud es aleatoria y es imposible acumular primero y luego consumir; la introducción de un sistema de acumulación no está en consonancia con la ley de la demanda médica. A juzgar por la experiencia internacional, excepto Singapur, ningún país del mundo ha introducido cuentas personales en el sistema de seguro médico (seguridad). Además, las funciones de las cuentas personales de Singapur están lejos de las del diseño del sistema de nuestro país. En Singapur, los fondos acumulados en cuentas personales se utilizan principalmente para la autosuficiencia personal en la hospitalización; sin embargo, en mi país, las cuentas personales deben pagar los gastos habituales de los pacientes ambulatorios, lo que esencialmente requiere que las personas resuelvan los problemas de servicios médicos básicos por sí mismas. Este diseño de sistema de “planificación para enfermedades graves y pago de enfermedades menores por cuenta propia” viola la ley médica de “prevención primero”.
2. La población objetivo del actual sistema de seguro médico urbano sólo incluye a personas empleadas y jubilados elegibles, excluyendo a la mayoría de los niños, un número considerable de personas mayores y otras personas que no pueden encontrar trabajo. [1] Un diseño de sistema de este tipo conducirá a los siguientes resultados: Primero, es difícil garantizar institucionalmente las necesidades médicas de los grupos antes mencionados, y los riesgos médicos que enfrentan los individuos y las familias son difíciles de resolver, lo que resulta en consecuencias económicas negativas. y consecuencias sociales. En segundo lugar, cuando algunas personas tienen seguro médico y otras no, es inevitable que personas fuera del sistema erosionen los recursos médicos dentro del sistema de diversas maneras.
3. El diseño del actual sistema de seguro médico y las medidas de apoyo relacionadas no han resuelto el problema de las restricciones de comportamiento de los proveedores de servicios médicos, por lo que el costo de los servicios médicos sigue siendo incontrolable. [2] En este caso, mantener el equilibrio financiero se convierte en un problema para el propio seguro médico. En la operación real, el enfoque principal es enfatizar que los beneficios que disfruta el asegurado están estrechamente relacionados con el pago. Si no puede pagar la prima o incluso no pagar a tiempo, no podrá disfrutar de los beneficios de protección pertinentes. Con el tiempo, el seguro médico ha evolucionado hasta convertirse en un "club de gente rica" donde la participación es voluntaria y sólo aquellos con capacidad de pago pueden participar. Incapaces de controlar el comportamiento de los proveedores de servicios, los sistemas relevantes han desplazado el foco del control a los pacientes, implementando restricciones económicas integrales a los pacientes a través de deducibles, límites máximos y diversas formas de regulaciones de pago individuales, para que también puedan ingresar como participantes en este sistema. no pueden recibir la protección que merecen.
4. El actual nivel de coordinación del seguro médico es demasiado bajo, lo que hace imposible realizar una cobertura de riesgos a gran escala. También existen diferencias en los estándares de protección entre los diferentes tipos de personas que participan en el seguro médico, lo que afecta la equidad del sistema.
La existencia de los problemas anteriores afecta a la sostenibilidad y al efecto real del propio sistema de seguro médico urbano, haciendo muy difícil seguir implementándolo.
Precisamente debido a las fallas mencionadas anteriormente en el sistema de seguro médico urbano de mi país, es aún más necesario desarrollar completamente el seguro médico comercial en el mercado de seguros para que el seguro médico comercial pueda convertirse en un poderoso pilar de la seguridad médica de las personas.
2. La situación actual y los problemas existentes del desarrollo del seguro médico comercial en mi país
(1) La situación actual del desarrollo del seguro médico comercial en mi país
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El entorno macroeconómico inmaduro y Las imperfecciones de las leyes, sistemas y políticas de seguros nacionales, la falta de conciencia sobre los seguros entre los ciudadanos y el hecho de que los tipos de seguros actuales no pueden satisfacer las necesidades de protección médica multinivel, y la mayoría de ellos existen como seguros adicionales, etc. Todos estos son problemas que enfrenta el desarrollo del seguro médico comercial. También es su potencial de desarrollo.
El seguro médico comercial tiene una historia de más de 200 años antes que el seguro médico social y ha formado un mecanismo de gestión relativamente completo y métodos operativos flexibles y diversos. Es responsable de sus propias pérdidas y ganancias, busca estimular las ganancias, tiene restricciones internas sobre operaciones estandarizadas y sistemas de aprobación y métodos de supervisión estrictos, puede satisfacer una variedad de necesidades de seguridad médica, especialmente de alto nivel, y tiene una gran capacidad para resistir riesgos. . En condiciones de economía de mercado, el seguro médico comercial puede aprovechar mejor sus ventajas y es más maduro y avanzado que otros métodos de seguro médico complementario. [3] La “Decisión sobre el establecimiento de un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos” del Consejo de Estado también establece: “Los gastos médicos que excedan el límite máximo de pago pueden liquidarse mediante un seguro médico comercial y otros medios. Se puede ver que el seguro médico básico”. está reservado para el seguro médico comercial. Hay menos espacio para el desarrollo.
Con la mejora continua del nivel de vida de las personas y la continua profundización de la reforma del sistema de seguro médico social, la demanda de la sociedad por un seguro médico comercial está aumentando. Según las encuestas, el seguro médico es uno de los principales productos de seguros personales que la gente pretende contratar. Según las estadísticas de la Comisión Reguladora de Seguros de China en 2006, los ingresos totales por primas a nivel nacional en 2006 fueron de 564.144 millones de yuanes, de los cuales los ingresos por primas de seguros de salud ascendieron a 37.690 millones de yuanes, lo que representa el 6,68% de los ingresos totales por primas en 30 provincias y 6; principales ciudades del país Según las estadísticas sobre ingresos por primas de seguros médicos en las ciudades, las cinco principales son Beijing con 4.357 millones de yuanes, Guangdong con 3.287 millones de yuanes, Jiangsu con 3.203 millones de yuanes, Shanghai con 3.109 millones de yuanes y Shandong con 2.141 millones de yuanes. Esto muestra que en Beijing, Shanghai y otros lugares, la sociedad tiene una gran demanda de seguros médicos comerciales, especialmente seguros médicos. Estos datos también muestran el enorme potencial de desarrollo del mercado y la fuerte demanda de seguros médicos comerciales.
(2) Problemas en el desarrollo del seguro médico comercial
Aunque el seguro médico comercial de mi país se ha desarrollado rápidamente en los últimos años, en comparación con los requisitos para mejorar el sistema de seguridad social urbano, Aún existen muchos problemas que limitan su desarrollo.
1. El espacio de desarrollo del seguro médico comercial es restringido. En la actualidad, el seguro médico social disfruta de muchas políticas preferenciales y se le ha dado prioridad para su desarrollo. Su expansión comercial reducirá el espacio del seguro médico comercial. Muchos departamentos gubernamentales locales utilizan sus poderes administrativos para hacer cumplir el seguro médico complementario. Esta práctica socava las reglas de la economía de mercado y debilita la confianza de los inversores y operadores de seguros comerciales.
2. La incontrolabilidad de la compensación de gastos médicos. En primer lugar, el actual sistema de servicios médicos y de salud es único y carece de competencia efectiva. Al mismo tiempo, impulsado por los intereses de la eficiencia operativa de las instituciones médicas y la falta de una supervisión efectiva, promueve el desperdicio de recursos médicos y aumenta la carga. pacientes y compañías de seguros. En segundo lugar, las compañías de seguros no pueden controlar los gastos médicos y, por tanto, no pueden garantizar la racionalidad y necesidad de los servicios médicos. Como resultado, el fraude médico y el riesgo moral son inevitables. En tercer lugar, los asegurados se enfrentan a una mayor selección adversa de riesgos. Es común que las compañías de seguros soliciten seguros mientras están enfermas, oculten o exageren su condición y amplíen el alcance del diagnóstico y tratamiento médico. [4]
3. Falta de talentos integrales y de alta calidad. Dado que el negocio de los seguros médicos comerciales implica conocimientos y habilidades de profesionales médicos y de seguros, los requisitos profesionales y técnicos son muy altos. Por lo tanto, para mantener el desarrollo constante del negocio de seguros médicos comerciales, es necesario establecer un equipo de gestión que comprenda tanto los seguros como las leyes y tenga cierta experiencia clínica. Las compañías de seguros tienen escasez de tales talentos.
Por lo tanto, la industria de seguros debe cooperar activamente con la reforma del sistema médico y de salud de mi país y esforzarse por mejorar el nivel de operación profesional del seguro médico comercial. Debe resolver enérgicamente los problemas anteriores y brindar más y mejor. Productos y servicios de seguros médicos comerciales. Mejorar efectivamente el nivel de seguridad médica de las personas.
3. Contramedidas y sugerencias para mejorar el seguro médico comercial
(1) Combinar el seguro médico básico y el seguro médico complementario
Establecer un seguro médico básico y un seguro médico complementario El método de combinación de seguros está determinado por las condiciones nacionales y la fortaleza nacional de nuestro país. Nuestro país es un país en desarrollo con una gran población, bases débiles, dificultades financieras y baja eficiencia empresarial. Por lo tanto, para que el seguro médico desempeñe un papel. garantizar la vida y estabilizar la sociedad, y puede adaptarse a necesidades específicas bajo diferentes condiciones económicas, es apropiado implementar múltiples modelos de seguridad. El progreso de la reforma de la seguridad médica es una gran fuerza impulsora para que el seguro médico desempeñe plenamente su papel en el sistema de seguridad social de mi país. Esto también desempeña un papel importante en la mejora del nivel de gestión profesional del seguro médico y la prestación de más y mejores productos y servicios. un papel vital en la mejora del nivel de seguridad médica de la población.
En los últimos años, la situación del seguro médico en el sistema de seguridad social urbano de mi país ha mostrado una buena tendencia de desarrollo. Gracias a la implementación y el progreso de la reforma del sistema médico y de salud, el sistema de seguridad social urbano de mi país se ha desarrollado bien. La cobertura del seguro médico se ha ampliado año tras año y el número de asegurados ha aumentado año tras año. Al final de cada año, el saldo móvil del Fondo Nacional de Seguro Médico Básico ha mostrado una tendencia creciente año tras año. El número de asegurados en 2005 aumentó en 94,51 millones en comparación con el número de asegurados en 2000, lo que proporcionó una base sólida para el desarrollo del sistema de seguridad social urbano de mi país.
Cuadro 2 Datos estadísticos sobre el número de personas participantes en el seguro médico básico a nivel nacional entre 2000 y 2005
Fuente de datos: "Asuntos Laborales y de Seguridad Social" del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Seguridad de la República Popular China y Boletín de estadísticas de desarrollo de la República Popular China (2000-2005).
(2) Desarrollar productos de seguro médico comercial con primas bajas y alta protección, es decir, productos de seguro médico comercial con deducibles altos y grandes montos
Para compensar la límite de impago del seguro médico social. Para gastos médicos importantes, algunos departamentos de seguros médicos urbanos confían a las compañías de seguros la creación de fondos de ayuda mutua para gastos médicos importantes, y las compañías de seguros son responsables de pagar los gastos que superen el límite. los empleados en Chongqing solo necesitan pagar 8 yuanes por mes, y la unidad paga el salario promedio 1. Eso significa que un empleado solo necesita una prima anual promedio de unos 100 yuanes para cubrir los gastos médicos por encima del límite de unos 30.000 yuanes, y allí. No hay límite superior de pago. Por lo tanto, las compañías de seguros tienen experiencia de la que aprender en el desarrollo de seguros médicos comerciales con deducibles altos y grandes cantidades en el mercado de seguros, y es completamente factible. [5]
Para un gran número de asegurados que han participado en el seguro médico social, el seguro médico comercial con deducibles altos y grandes cantidades es especialmente adecuado para ellos. Por un lado, no tienen que pagar las desventajas económicas causadas por la repetición del seguro médico comercial general. Por otro lado, este seguro simplemente compensa el déficit en el que el seguro médico social no cubre el pago de los gastos médicos por encima del límite. límite, para que las personas que participan en un seguro médico puedan beneficiarse del mismo. También están cubiertas enfermedades críticas y grandes gastos médicos. Esta es también una forma eficaz de aprovechar plenamente el papel del seguro médico comercial en el sistema de seguridad social urbano.
(3) Utilice el seguro médico comercial como un complemento importante del seguro médico social
El seguro médico social y el seguro médico comercial pertenecen al ámbito del sistema de seguridad social, pero debido a sus diferentes naturalezas, se decide. Su estatus y papel en el sistema de seguridad social también son diferentes. El seguro médico social es la base y el seguro médico comercial es un complemento importante. Ambos se complementan y son indispensables.
Debido al poco tiempo que lleva desarrollarse el seguro médico social en mi país y a la limitada acumulación de fondos, las personas deben pagar muchos gastos, en particular los gastos médicos de algunas enfermedades graves y especiales. Las enfermedades superan con creces el límite máximo de pago para la atención médica básica, lo que deja a las personas con una enorme carga financiera. El seguro médico comercial puede soportar la mayor parte de los gastos médicos de una persona. En la actualidad, el rápido crecimiento de los gastos médicos ha ejercido una gran presión sobre la sociedad, las unidades y los individuos.
En los 14 años comprendidos entre 1982 y 1996, la tasa de crecimiento anual promedio de los gastos médicos de mi país superó los 24. En 1997, los gastos médicos totales de los empleados en todo el país alcanzaron los 77,37 mil millones de yuanes, y el gasto médico promedio real de cada familia fue de 718,3 yuanes. , y ni siquiera incluía gastos en atención médica pública y atención médica del seguro laboral. Por lo tanto, con la reforma del sistema médico de mi país, la mayoría de los residentes necesitan utilizar un seguro médico comercial para resolver posibles riesgos de costos médicos.
Para algunos grupos con ingresos económicos estables y seguridad médica social, el sistema de seguridad médica social solo puede proporcionar la seguridad médica más básica, con protección limitada y no puede satisfacer sus necesidades, mientras que el seguro médico comercial puede adaptarse a altos -nivel, necesidades médicas especiales. Además, debido a la profundización de la reforma del sistema económico de mi país y la reforma del sistema de empleo empresarial, todavía hay un gran número de personas en la sociedad que carecen de seguro médico. Los empleados de empresas privadas, los trabajadores autónomos, los estudiantes y los agricultores no están cubiertos. por el seguro Estos grupos están especialmente interesados en adquirir un seguro médico comercial.
El seguro médico básico sigue el principio de "nivel bajo, cobertura amplia" y proporciona principalmente seguro médico básico, lo que deja un amplio espacio para el desarrollo del seguro médico comercial. Para satisfacer las necesidades actuales de establecer un sistema de seguro médico básico y seguridad médica multinivel, y promover el desarrollo del mercado de seguros médicos y del negocio de seguros médicos comerciales, frente al mercado de seguros médicos comerciales potencialmente enorme, la dirección del desarrollo del seguro médico comercial debe ser: el primero son los artículos y gastos no cubiertos por el seguro médico básico, como medicamentos, diagnósticos y tratamientos y tarifas de servicios fuera de los "tres catálogos" del seguro médico básico; los grupos de personas que no están cubiertos por el seguro médico básico, como los desempleados urbanos y los que no tienen seguro médico, los ancianos y los niños, así como los agricultores que no están cubiertos por el sistema de atención médica.
Actualmente, el seguro médico comercial de mi país contiene enormes oportunidades comerciales. Si la industria de seguros de mi país fortalece el desarrollo y la promoción de productos de seguros médicos de manera oportuna, promoverá el desarrollo y la mejora de la industria de seguros de mi país. y, en última instancia, poder crear cuentas personales y fondos públicos juntos para formar el nuevo sistema de seguridad médica de mi país.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor e instrucciones paso a paso para evitar estos "escollos" de los seguros