Documentos sobre normativa de reembolso de seguros médicos
El seguro médico de mi país generalmente se divide en seguro médico para residentes urbanos y seguro médico para residentes rurales, y existen muchos documentos de póliza relacionados. Por supuesto, debido a los diferentes niveles económicos en distintos lugares, habrá ciertas diferencias en el reembolso del seguro médico, y estas políticas se revisan y mejoran constantemente.
1. ¿Cuáles son las disposiciones de la póliza de reembolso del seguro médico?
La nueva política de reembolso del seguro médico ya no cobrará pagos en efectivo este año y los métodos de pago se dividen en tres situaciones:
Primero, los residentes asegurados han recibido tarjetas de seguridad social;
La segunda es que los residentes asegurados no han presentado tarjetas de seguridad social;
La tercera es el subsidio de subsistencia destinado a personas con discapacidad grave y familias de bajos ingresos mayores de 60 años.
Para los residentes asegurados en la primera situación, deberán presentar su tarjeta de seguro social y acudir al canal laboral y de seguridad de su oficina subdistrito para firmar la "Carta de Confirmación de Aceptación de Retención Masiva de Fondos del Seguro Médico". ". Después de firmar el contrato, activarán la cuenta financiera de la tarjeta de seguridad social en la sucursal más cercana del Banco de China, depositarán el monto total de la deducción y el Banco de China deducirá el dinero y completará la compensación del seguro. También puede utilizar terminales de autoservicio del Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social (distribuidos en varias oficinas de subdistrito), terminales de autoservicio del Banco de China (distribuidos en varias sucursales del Banco de China), banca móvil del Banco de China y la banca en línea del Banco de China para completar las primas de seguros. No es necesario trabajar en las oficinas del subdistrito. Los canales de seguros se ingresan en el sistema de información de seguros.
En segundo lugar, ¿existen límites en el importe del reembolso del seguro médico?
Existe un límite superior en el importe del reembolso de la seguridad social y del seguro médico.
1. El límite máximo de pago del fondo común general es el llamado "límite máximo", que es el límite máximo de gastos médicos pagados por el fondo común a los empleados y jubilados en un año de seguro. El fondo unificado no pagará gastos médicos que excedan el límite máximo de pago.
2. El reembolso médico de la seguridad social es proporcional, con un máximo de 90, y luego se fija un tope. Esto está relacionado con el tiempo de pago acumulado del seguro médico. Cuanto más largo sea el período de pago acumulativo, mayor será el límite superior y habrá un cierto umbral de pago, es decir, sin compensación.
Base jurídica:
Artículo 29 de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China"
Los gastos médicos de los asegurados deben ser pagados por el fondo de seguro médico básico Parte del pago será liquidado directamente por las agencias de seguro social, instituciones médicas y unidades de negocio farmacéuticas. El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.
Objetividad jurídica:
Con el establecimiento gradual del sistema de seguro médico básico social de la ciudad, los empleados de empresas e instituciones también enfrentan nuevas necesidades de seguridad médica. El seguro médico complementario se ha convertido en un producto inevitable del desarrollo social. Como complemento al seguro médico básico, el seguro médico complementario voluntario proporcionado por las agencias de gestión del seguro médico social no sólo tiene ventajas únicas, sino que también se ajusta a los deseos de los empleados y unidades. Las siguientes son las disposiciones pertinentes sobre el reembolso del seguro médico complementario: Artículo 6 El alcance y el contenido del reembolso del seguro médico complementario son exactamente los mismos que los del seguro médico básico de Beijing. Los gastos médicos de los asegurados deberán cumplir con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, el catálogo de diagnóstico y tratamiento y el catálogo de servicios estipulados por esta ciudad. No se reembolsarán los conceptos de autopago estipulados en la atención médica básica o en el seguro médico complementario de autopago. Artículo 7 Después de que el seguro médico básico y/o el fondo de ayuda mutua médica de gran cuantía reembolsen los gastos médicos ambulatorios (de emergencia) y de hospitalización del asegurado, el seguro médico complementario seguirá la proporción de reembolso y el pago mínimo estipulados en el Plan de seguro médico complementario acordado con el empleador. El reembolso se realizará según líneas, límites y demás normas. Artículo 8 Según el contrato firmado con el empleador, el costo del parto (incluidos los gastos generales de hospitalización, los gastos de examen, los gastos de cirugía, los gastos de parto, los gastos de medicamentos, etc., excluidos los medicamentos y artículos pagados por usted mismo) cumple con los requisitos pertinentes. regulaciones nacionales y gubernamentales de planificación familiar. Los empleados reciben reembolsos de acuerdo con el seguro de maternidad de Beijing y otras regulaciones relevantes. El límite total de reembolso del seguro de maternidad y el seguro médico complementario es de 8.000 yuanes (si el contrato estipula lo contrario, se manejará como tal). acordado). Artículo 9 Según el contrato con el empleador, si el asegurado tiene un hijo único (incluidos gemelos o múltiples) menor de 18 años que cumple con las normas nacionales de planificación familiar y tiene nacionalidad china, los gastos médicos se reembolsarán a una tasa de 50%. Las partidas de reembolso y los límites superiores se implementan según el contrato. Los niños deben ir a hospitales superiores al nivel del condado (nivel secundario) o a hospitales infantiles públicos para recibir tratamiento médico.
Los niños que participan en el Seguro Médico de Enfermedades Graves para Estudiantes y Niños de Beijing recibirán un reembolso mediante tratamiento médico complementario después de que el Seguro Médico de Enfermedades Graves para Estudiantes y Niños de Beijing liquide la cuenta. El reembolso de los niños se implementa de acuerdo con las regulaciones de documentos de políticas como el "Reglamento de seguro médico básico", el "Reglamento de Beijing sobre la gestión de la atención médica financiada con fondos públicos", el "Reglamento de Beijing sobre el seguro médico de enfermedades graves para estudiantes y niños", " Catálogo de medicamentos para niños de Cizhi Company" y otros documentos de política. El tratamiento médico de los niños debe respetar el principio de una plaza por año (en función del lugar donde el niño recibe el reembolso por primera vez en un año natural). Artículo 11 Si los asegurados y sus hijos no tienen gastos médicos (incluidos gastos de maternidad y planificación familiar) dentro de un año médico complementario, podrán presentar una solicitud al Centro de Servicios de Salud para Empleados de CIIC dentro de los tres meses posteriores al final del año médico complementario. Se cumplen las condiciones, puede recibir tarifas de recompensa de salud. Artículo 12 El seguro médico complementario no cubrirá los gastos médicos en las siguientes situaciones: (1) medicamentos pagados por la propia persona y medicamentos adquiridos distintos de los estipulados en el seguro médico básico (2) gastos de medicamentos que sean incompatibles con el diagnóstico (3); ) tratamiento médico en el lugar designado de la persona Todos los gastos médicos para pacientes ambulatorios y hospitalización en instituciones médicas fuera de la institución (4) Gastos médicos que no cumplen o exceden el alcance y los estándares de reembolso del seguro médico básico; gastos causados por accidentes de tráfico, accidentes médicos y otros accidentes; (4) 6) Todos los gastos médicos causados por actividades ilegales como abuso de drogas, peleas, etc. (7) Todos los gastos médicos causados por suicidio, automutilación, alcoholismo, etc. (8) Todos los gastos médicos incurridos en el extranjero (incluidos Taiwán, Hong Kong y Macao); (9) Todos los gastos médicos por tratamiento médico en clínicas ambulatorias especiales y hospitalización en salas especiales; infertilidad, gastos previos al embarazo Todos los gastos médicos por exámenes y medicamentos preventivos (11) Gastos médicos que deben ser pagados por las personas de acuerdo con las normas nacionales y municipales; Artículo 13 Este seguro médico complementario se basa en el principio de pagar por adelantado la atención médica básica. En un año calendario, los gastos médicos incurridos por el asegurado por tratamiento ambulatorio (de emergencia) u hospitalización debido a una enfermedad que exceda el umbral del seguro médico básico serán reembolsados por adelantado por el seguro médico básico. Los gastos médicos pagados por los empleados dentro del alcance del seguro médico básico serán reembolsados por el seguro médico complementario con base en la hoja dividida emitida por el centro de seguro médico y una copia del documento original o hoja de gastos médicos segmentada, lista detallada y certificado de diagnóstico original. emitido por el hospital. El año de liquidación está sincronizado con el seguro médico básico (basado en el año natural). Artículo 14 Si los gastos médicos ambulatorios (de emergencia) del asegurado al final del año no exceden el estándar de pago mínimo del seguro médico básico, los documentos originales de gastos médicos, recetas especiales de seguro médico, registros médicos ambulatorios y gastos los detalles se pagarán desde finales de año hasta el primer trimestre del año siguiente. Otros datos originales serán reembolsados por el seguro médico complementario los gastos médicos incurridos en el año posterior al reembolso del seguro médico complementario no serán reembolsados por el seguro médico complementario. Artículo 15 Los gastos médicos de hospitalización del asegurado deberán ser reembolsados en el CIIC dentro del mes siguiente al alta. Los gastos de parto de las empleadas que cumplan con las normas nacionales de planificación familiar serán reembolsados a la CIIC dentro de los tres meses posteriores al parto. Los gastos médicos de los hijos de los empleados se pueden reembolsar en cualquier momento del año. Artículo 16 Los asegurados deberán proporcionar los materiales de reembolso pertinentes de conformidad con las disposiciones del seguro médico básico. Si los materiales de reembolso no cumplen con los requisitos médicos básicos, el seguro médico complementario no pagará. Artículo 17 El reembolso de los gastos de medicamentos se basará en el monto estipulado en el seguro médico básico: las enfermedades agudas no excederán de tres días, las enfermedades crónicas no excederán de siete días y se prescribirán tres cajas o cajas de medicamentos externos. Cuando la dosis excede la prescrita, el exceso corre a cargo del asegurado. El medicamento prescrito debe ser acorde con la enfermedad que se está tratando. Si hay alguna discrepancia, no se reembolsarán todos los gastos médicos. Artículo 18 Para los asegurados que trabajan en otros lugares y participan en el seguro médico básico local, cuando se reembolsan los gastos de hospitalización y diagnóstico ambulatorio (de emergencia), el seguro médico básico local primero los reembolsará y luego acudirá a la CIIC con los documentos para tramitar. Procedimientos complementarios de reembolso médico. Si el seguro médico básico local no reembolsa los gastos ambulatorios y de emergencia, puede presentarlos a la CIIC para un reembolso médico complementario en cualquier momento.