Medidas para abordar las violaciones de la seguridad médica básica en Hangzhou (revisadas en 2019)
Artículo 1: Con el fin de garantizar la seguridad del fondo de seguridad médica básica y salvaguardar los derechos e intereses legítimos de los participantes de la seguridad médica básica, de conformidad con lo dispuesto en la "Ley de Seguro Social del Pueblo República de China" y otras leyes y reglamentos, combinados con esto. En base a la situación real de la ciudad, se formulan estas medidas. Artículo 2 Estas Medidas se aplicarán al tratamiento de violaciones de las disposiciones del sistema básico de seguridad médica de esta ciudad.
El término "seguridad médica básica", tal como se menciona en estas Medidas, se refiere al seguro médico básico para empleados, al seguro médico básico para residentes urbanos y rurales, al seguro de enfermedades críticas y al seguro de dificultades médicas a cargo del seguro médico básico. Agencias en cada área coordinadora dentro de la región administrativa de esta ciudad.
El término “fondo de seguridad médica básica”, como se menciona en estas Medidas, incluye el fondo de seguro médico básico, el fondo de seguro de enfermedades críticas, el fondo de asistencia por dificultades médicas y el fondo de ajuste del seguro médico básico. Artículo 3 El departamento administrativo municipal del seguro social es responsable de la gestión de la seguridad médica básica en esta ciudad. Los departamentos administrativos del seguro social de cada distrito, condado (ciudad) son responsables de la gestión de la seguridad médica básica dentro de sus respectivas áreas de coordinación.
Cada agencia de seguro médico básico es específicamente responsable de la gestión diaria de la seguridad médica básica dentro de su área de coordinación y, de acuerdo con el acuerdo de servicio de seguro médico básico, supervisa los servicios de seguridad médica básica de las instituciones médicas designadas. y farmacias minoristas designadas. Implementar supervisión.
Los departamentos administrativos como los de salud, asuntos civiles, finanzas, impuestos, desarrollo y reforma, supervisión del mercado, educación y seguridad pública cooperarán en la implementación de estas Medidas de acuerdo con sus respectivas responsabilidades. Artículo 4 El empleador deberá proporcionar un seguro médico básico a sus empleados de conformidad con las disposiciones de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China", el "Reglamento Provisional sobre la Recaudación y Pago de las Primas del Seguro Social" y el "Reglamento Social de la Ciudad de Hangzhou". Medidas de cobro y pago de primas de seguros", y pagar las primas de seguros médicos básicos.
Los empleadores no emitirán materiales de certificación de relaciones laborales falsos ni estados contables financieros falsos para brindar asistencia a personas que no cumplan con los requisitos de seguro para participar en el seguro médico básico de los empleados o para defraudar los beneficios de seguridad médica básica.
Los empleadores no falsificarán, alterarán ni alterarán documentos médicos, facturas médicas u otros materiales de respaldo para defraudar los gastos básicos del fondo de seguridad médica. Artículo 5 Cuando los asegurados acudan a instituciones médicas designadas para recibir tratamiento médico o comprar medicamentos en farmacias minoristas designadas, deberán presentar su certificado (tarjeta) de seguridad médica básica.
Las personas aseguradas no deberán realizar las siguientes conductas:
(1) Prestar su certificado (tarjeta) de seguridad médica básica a otros para su uso, o transferir sus beneficios de seguridad médica básica a otros. Disfrutar y liquidar gastos de seguridad médica básica;
(2) Falsificar o utilizar certificados (tarjetas) de seguridad médica básica de otras personas para tratamiento médico para defraudar beneficios de seguridad médica básica;
(3) Defraudar los beneficios de seguridad médica básica falsificando, alterando o alterando documentos médicos, facturas médicas, etc.;
(4) Compras excesivas o repetidas de medicamentos, equipos o materiales médicos, defraudando los beneficios de seguridad médica básica Gastos de fondos;
(5) Vender medicamentos, equipos médicos, materiales médicos o artículos de diagnóstico y tratamiento liquidados mediante tarifas de seguridad médica básica para defraudar los gastos del fondo de seguridad médica básica;
(6) Otros Violar las disposiciones del sistema de seguridad médica básica y defraudar gastos del fondo de seguridad médica básica.
Las personas que no cumplan con las condiciones del seguro no podrán utilizar relaciones laborales ficticias para participar en el seguro médico básico de los empleados y defraudar las prestaciones de seguridad médica básica del personal no asegurado; no podrán utilizar fraudulentamente otras; certificados (tarjetas) de seguridad médica básica de las personas O falsificar un certificado (tarjeta) de seguro médico básico para tratamiento médico. Artículo 6 Al recibir tratamiento médico, las instituciones médicas designadas verificarán el certificado (tarjeta) de seguridad médica básica de los asegurados de seguridad médica básica, revisarán los registros médicos, realizarán exámenes de acuerdo con las necesidades de la afección, determinarán el plan de tratamiento y emitirán recetas de acuerdo con la normativa de gestión de recetas y registrar el estado del diagnóstico y tratamiento en la historia clínica.
Al vender medicamentos, las farmacias minoristas designadas deben verificar el certificado (tarjeta) de seguro médico básico de los participantes del seguro médico básico, revisar los registros médicos y dispensar medicamentos sin receta de acuerdo con las necesidades de la afección, o emitirlos de acuerdo con los requisitos de las instituciones médicas designadas. Los medicamentos se dispensan de acuerdo con la receta y se registran en el historial médico.
Artículo 7 Las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas designadas no realizarán las siguientes conductas:
(1) Registro repetido de personas aseguradas, pruebas, exámenes, tratamientos, descomposición u hospitalización no indicadas repetidos o no indicados Proporcionar servicios médicos innecesarios y liquidar los gastos de seguridad médica básica a través de otros métodos;
(2) Violar las disposiciones del sistema de seguridad médica básica y utilizar servicios médicos más allá del alcance de pago del fondo de seguridad médica básica o del alcance de servicio acordado, Gastos los incurridos por las instalaciones de servicios médicos se incluirán en la liquidación de los gastos del seguro médico básico;
(3) Violación del alcance de los medicamentos del seguro médico básico o de las regulaciones sobre la variedad de medicamentos, uso excesivo de medicamentos, uso repetido de medicamentos, o uso ilegal de medicamentos sin indicación, o mediante desmontaje, cambio de recetas, etc., dispensación de medicamentos a los asegurados y liquidación de gastos de seguridad médica básica;
(4) Violar la relación de pago estipulada en la póliza de seguridad médica básica; sistema para liquidar los gastos de seguridad médica básica;
(5) Liquidación de gastos de seguridad médica básica que excedan el precio prescrito de artículos de diagnóstico y tratamiento, medicamentos, equipos médicos y materiales médicos;
(6) Falsificar, alterar o alterar documentos médicos o proporcionar comprobantes y declaraciones de liquidación de gastos médicos falsos para defraudar los gastos básicos del fondo de seguridad médica;
(7) Usar artículos que no estén dentro del alcance del pago del seguro médico o no cumplir con los requisitos para el pago del seguro médico como medicamentos y medicamentos dentro del alcance de la liquidación de gastos del seguro médico básico, dispositivos médicos, materiales médicos o artículos de diagnóstico y tratamiento para defraudar los gastos del fondo de seguridad médica básica;
( 8) Incorporar los gastos de instituciones médicas no designadas y farmacias minoristas no designadas en la liquidación de gastos de seguridad médica básica para defraudar los fondos de seguridad médica básica Gastos;
(9) Usar otros métodos para defraudar la seguridad médica básica gastos de fondos.