¿Qué es el PBM que es muy popular recientemente y por qué es criticado por el pueblo estadounidense?
¿Qué hace exactamente PBM?
¡Echemos un vistazo a los antecedentes del nacimiento de esta organización! En Estados Unidos, muchas instituciones de pago de terceros, incluidos Medicare y seguros comerciales, esperan controlar los costos médicos y al mismo tiempo garantizar la calidad médica. Para gastos médicos en hospitales y clínicas, DRG y CPT se pueden utilizar para controlar los gastos. Sin embargo, debido a la separación de medicamentos en los Estados Unidos, los medicamentos distintos de los de hospitalización deben comprarse en las farmacias, y el 75% de estos medicamentos son medicamentos recetados. Por lo tanto, las compañías de seguros deben utilizar un método para controlar los precios de los medicamentos y promover el uso de medicamentos eficaces y de bajo precio.
Estados Unidos es un país que confía plenamente en el mercado, por lo que los precios de los medicamentos dependen principalmente de la regulación del mercado más que de los precios gubernamentales. Entonces, ¿cómo pueden las compañías de seguros frenar los altísimos precios que cobran las compañías farmacéuticas? Una de sus monedas de negociación importantes es el catálogo de seguros médicos. Si una compañía de seguros tiene un número suficientemente grande de asegurados, entonces tendrá suficiente influencia para negociar: si su medicamento es demasiado caro, no le dejaré ingresar a nuestro catálogo y millones de personas no usarán su medicamento. Por supuesto, sólo funciona con fármacos de la competencia. Si un medicamento está patentado, no tendrás el coraje de pedirlo. Además, dado que las farmacias minoristas son el lugar donde se realizan las transacciones reales, es necesario que las compañías de seguros limiten los precios en el puerto de farmacias, y la forma de limitar los precios es negociar y firmar contratos con las farmacias. Para competir por los clientes, varias compañías de seguros permiten a los usuarios pagar el mismo precio por un determinado medicamento (copago). Por lo tanto, para los usuarios asegurados, el factor principal en la compra de medicamentos recetados depende de qué farmacia es más conveniente. Para una compañía de seguros, si tiene más poder de negociación, pagará menos a las farmacias. Por lo tanto, la función central de las instituciones de PBM es existir como coordinadoras de múltiples intereses, y su terreno más adecuado es el mercado médico dominado por instituciones de seguros muy fragmentadas en los Estados Unidos.
En la década de 1970 apareció el prototipo de PBM. Al principio solo ayudaban a las compañías de seguros a procesar las facturas manualmente. Luego comenzaron a gestionar los datos de los medicamentos recetados a través de la tecnología de la información. Luego contrataron a farmacéuticos, médicos famosos, etc. para ayudar a las compañías de seguros a elaborar catálogos de reembolsos. Negociar con empresas farmacéuticas y farmacias. El negocio antes mencionado, que originalmente pertenecía a compañías de seguros, se ha ido trasladando gradualmente a instituciones de PBM. Debido a que los PBM tienen la capacidad de negociar con las compañías farmacéuticas y obtener medicamentos más baratos, han lanzado sucesivamente servicios de envío de medicamentos por correo directamente a los usuarios y, al mismo tiempo, tienen la capacidad de negociar con las compañías farmacéuticas, por lo que comenzaron a involucrarse en las farmacias minoristas; ellos mismos. Gradualmente, los tentáculos de las organizaciones PBM se están llenando cada vez más y su poder se hace cada vez más fuerte. Esta agencia, que se supone debe ponerse del lado de los pagadores y ayudar a los empleadores a ahorrar dinero, ha obtenido mayores ganancias que los empleadores. Esto se puede sentir en Express Scripts 2013, la empresa de PBM más grande de los Estados Unidos:
Los datos muestran claramente que las ganancias netas de Express Scripts en 2013 aumentaron un 41 % en comparación con 2012. En 2012, Express scripts adquirió otra empresa de PBM, Medco Health Solutions Inc, por 29.100 millones de dólares, convirtiéndose en la empresa de PBM más grande de los Estados Unidos, con una población de 90 millones. Seguido de CVS caremark, que cubre una población de 85 millones (el minorista de medicamentos CVS adquirió la entonces empresa PBM caremark Rx en 2006 y cambió su nombre a CVS caremark). Las tres principales empresas en términos de participación de mercado representan aproximadamente el 90% de la participación de mercado, como se muestra en la siguiente figura:
Por supuesto, además de las funciones anteriores, PBM también tiene módulos comerciales como ayudar a los médicos a utilizar los medicamentos de forma racional, recopilar comentarios sobre los medicamentos y promover la gestión de la salud. , pero la esencia de su negocio principal sigue siendo ocuparse de los intereses de las compañías de seguros, las compañías farmacéuticas y las farmacias.
¿Por qué el pueblo estadounidense se queja del PBM?
Echemos un vistazo al modelo de beneficios de PBM.
Además de las tasas administrativas anuales que pagan los empresarios, el envío de medicamentos por correo es también uno de sus principales ingresos. Entre ellos, los más cuestionados son las "diferencias de precios y rebajas", es decir, las primas y las rebajas. ¿Cómo funcionan estas dos cosas? Veamos primero la prima. Sabemos que los PBM tienen un papel aparentemente hermoso, que es el de negociar en nombre de los pagadores y las farmacias minoristas. Por ejemplo, el resultado final de una negociación de medicamentos es 80 yuanes, el usuario paga 20 yuanes de su bolsillo y luego el PBM adelanta 60 yuanes a la farmacia. Pero al final, el paso crucial es que el PBM pueda escribir $100 en la factura a la compañía de seguros, de modo que ella gane $40 (es decir, la prima). Entonces la pregunta es: ¿son estúpidas las compañías de seguros? Un poco tonto, pero no del todo. Si la compañía de seguros no contrata al PBM para negociar con la farmacia, ¡es posible que tenga que reembolsar $110! Así que este es un resultado muy sorprendente y confuso.
Mira de nuevo los descuentos. Sabemos que los PBM pueden negociar con las empresas farmacéuticas. Por ejemplo, hay cuatro tipos de medicamentos con el mismo efecto curativo y los precios son los mismos. Entonces, ¿a quién permitirá PBM ingresar al directorio de seguros médicos? ¡Quien les haga el mayor descuento, que les deje entrar! Éste es el tan denostado contragolpe. En cuanto al modelo operativo de PBM, puedes ver un video de un amigo en YouTube, que es muy detallado. Además, un tío llamado Phil también produjo varios cortometrajes muy lindos para satirizar a PBM; Los dos videos están a continuación y quiero verlos directamente. Por lo tanto, cuando los medios chinos elogian las diversas contribuciones de PBM al control de costos, en realidad hay muchas voces escépticas en los medios estadounidenses. Puedes echar un vistazo cuando tengas tiempo.
El modelo operativo de PBM
El tío Phil satiriza a PBM
Además, podemos observar la naturaleza de PBM desde otro ángulo, que involucrará a las drogas estadounidenses. Walgreens gigante minorista. En 2010, Walgreens y PBM organizaron CVS caremark para pelear públicamente y leyeron un anuncio en el sentido de que las farmacias minoristas de CVS estaban suprimiendo a su competidor Walgreens a través de CVS caremark. Al mirar el anuncio de Walgreens, siento que están indefensos pero muy valientes, pero la respuesta de CVS es completamente "estás diciendo tonterías, pero aún puedo decírtelo de buena fe". Por supuesto, Walgreens lo ignoró. Más tarde, en 2012, Walgreens y Express Scripts, las organizaciones de PBM más grandes de Estados Unidos, se separaron por razones similares. Entonces la actitud de ESI probablemente fue "Mi jefe, ni siquiera piense en escaparse". De hecho, Walgreens solía tener su propio negocio de PBM, pero tal vez la gente pensó que debería centrarse en la venta minorista de medicamentos, por lo que lo cerraron en 2012. Entonces Walgreens sigue siendo muy diferente de CVS y ESI.