Cómo reembolsar el seguro médico de la ciudad de Chaoyang
Subjetividad jurídica:
El seguro médico social es un sistema de seguro social establecido por el estado y la sociedad de acuerdo con ciertas leyes y regulaciones para brindar a los trabajadores dentro de la cobertura protección de las necesidades médicas básicas cuando caen enfermos. En nuestro país todo el mundo puede contratar un seguro.
1. Cómo ser reembolsado por el seguro médico
1. Monto del pago personal en efectivo: se refiere al monto que el paciente debe pagar por sí mismo.
2. Monto pagado por la caja del seguro médico: se refiere al monto total pagado por la caja del seguro médico. Incluyendo: pago de grandes cantidades para pacientes ambulatorios, pago del seguro complementario de jubilación y otros métodos de pago.
3. Línea de depósito: es decir, la tarifa por debajo del estándar del deducible. La Oficina de Seguro Médico ha establecido los estándares de deducible correspondientes según las diferentes categorías de asegurados y categorías de grado hospitalario.
4. Monto dentro del alcance del seguro médico: el monto de este gasto médico que está dentro del alcance del reembolso del seguro médico.
5. Monto acumulado dentro del alcance del seguro médico: Al momento de liquidación de este gasto, el monto total de los gastos médicos incluidos en el alcance del reembolso del seguro médico este año.
6. Pago ambulatorio acumulativo de gran cuantía anual: A partir del momento de liquidación de esta tarifa, el total del pago ambulatorio acumulativo pagado por el seguro médico para el asegurado durante el año.
7. Monto de pago personal y pago por cuenta propia: se refiere al monto que debe soportar el paciente, compuesto por pago por cuenta propia I, pago por cuenta propia II y monto de pago por cuenta propia.
Gasto de bolsillo: se refiere al monto que el paciente debe pagar entre los gastos médicos que pueden incluirse en el alcance del reembolso del seguro médico. Incluyendo: monto del deducible y el monto pagado por el paciente luego de exceder el monto del deducible.
Autopago 2: Es el costo total de los medicamentos y exámenes que el paciente debe pagar por sí mismo según lo indicado en el indicador como “autopago parcial”. Supongamos que un frasco de medicamento con un precio de 100 yuanes es un medicamento que paga usted mismo. Si la proporción de pago propio es 10, debe pagar 10 yuanes. Esto es autopago.
Autopago: El costo total de los medicamentos y exámenes marcados como “pago total por cuenta propia” deberá ser pagado por el propio paciente.
Tomando como ejemplo a los pacientes con seguro médico de Beijing, el umbral mínimo de pago para pacientes ambulatorios para pacientes jubilados con seguro médico es de 1.300 yuanes, y el umbral de pago para pacientes ambulatorios para pacientes con seguro médico que trabajan es de 1.800 yuanes. visita una clínica ambulatoria, el reembolso sólo se podrá realizar después de que los gastos acumulados dentro del seguro médico excedan el deducible.
Supongamos que Xiao Zhang es un paciente empleado del seguro médico. Incurre en gastos ambulatorios de 2.000 yuanes en un hospital terciario, de los cuales 100 yuanes los paga él mismo por los medicamentos y los 1.900 yuanes restantes están dentro del presupuesto. alcance del seguro médico (gastos no comunitarios) El ratio de reembolso para pacientes ambulatorios de las instituciones médicas es 70).
Copago 1: 1800 (1900-1800)*30=1830 yuanes;
Copago 2: 0 yuanes (parte del pago personal por medicamentos o tratamiento médico);
Pago por cuenta propia: 100 yuanes (todos los medicamentos se pagan de su bolsillo);
Al final, pago personal = pago por cuenta propia 1 pago por cuenta propia 2 pago por cuenta propia = 1930 yuanes y el seguro médico reembolsa 70 yuanes.
2. Ejemplos de reembolso
1. Reembolso para pacientes ambulatorios:
Xiao Zhang, que trabaja en Shenzhen, fue a un hospital terciario designado en Shenzhen para recibir tratamiento ambulatorio. Después de un año** *Gasté 5.000 yuanes, incluidos 600 yuanes por mi cuenta. Supongamos que la línea de pago mínimo de un hospital terciario en Shenzhen es de 1900 yuanes y el índice de reembolso para pacientes ambulatorios del hospital terciario es 70, entonces el monto para pacientes ambulatorios que se puede reembolsar es:
(Costo total del tratamiento - umbral - parte de pago por cuenta propia) × Ratio de reembolso = (5000-1900-600) 180.000, de los cuales 150.000 están incluidos en el catálogo y 25.000 son gastos de cuenta propia fuera del catálogo.
Suponiendo que la línea de pago mínimo local es de 2000 yuanes, el índice de reembolso es de 85 y el salario promedio en Shenzhen en 2017 es de 7480 yuanes, entonces, ¿cuánto del costo de la cirugía de Xiao Wang se puede reembolsar?
Monto del reembolso = (costo total del tratamiento - deducible - parte de pago por cuenta propia) Hay un límite máximo para el reembolso, que es aproximadamente 4 veces el salario anual promedio en la sociedad local. el límite superior de reembolso = 7480×12×4=359,04 (diez mil)
3,5904 millones es mayor que 130,05 millones, por lo que 13,005 se pueden reembolsar en su totalidad Diez mil. Objetividad jurídica:
"Ley de Seguro Social de la República Popular China"
Artículo 28
Cumplir con el catálogo básico de medicamentos, diagnóstico y tratamiento del seguro médico , Las condiciones de las instalaciones de servicios médicos y los gastos médicos de los servicios de emergencia y rescate se pagarán con cargo al fondo del seguro médico básico de conformidad con las regulaciones nacionales.
"Ley de Seguro Social de la República Popular China"
Artículo 29
Los gastos médicos de los asegurados serán pagados por el fondo de seguro médico básico. La agencia de seguro social negociará directamente con las instituciones médicas y las unidades de negocio farmacéuticas.
El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación de gastos médicos para tratamientos médicos en otros lugares para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.