¿Cuál es la diferencia entre ir al hospital para recibir tratamiento médico, pagar por cuenta propia y tarjeta de seguro médico, y cuáles son las diferencias en el uso de medicamentos y los costos?
Autopago: se refiere a los gastos médicos que no están incluidos en el alcance del pago médico básico; el uso de medicamentos fuera del catálogo de medicamentos del seguro médico básico; no pagar los gastos médicos de algunos elementos de diagnóstico y tratamiento que excedan el estándar de pago de las instalaciones de servicios médicos del seguro médico y los gastos incurridos por las instalaciones de servicios médicos que no estén cubiertos por las regulaciones;
2. Debe ser autorresponsable: se refiere a los gastos médicos utilizados por los empleados para pagar por debajo del estándar de pago mínimo del fondo mancomunado del seguro médico básico y al pago insuficiente de la cuenta ambulatoria (actualmente excluyendo a los empleados corporativos); el fondo mancomunado del seguro médico básico y los subsidios para el tratamiento médico de enfermedades (es decir, asistencia médica), los individuos pagan una proporción de los gastos médicos.
La diferencia es: pago por cuenta propia: medicamentos u otras cosas que no están cubiertas por el seguro médico; pago por cuenta propia: usted utiliza el dinero de su tarjeta de seguro médico y lo paga usted mismo. -El pago supera una determinada cantidad en un año, puedes seguir disfrutando del seguro médico. Pero todavía tienes que asumir una parte. Parece ser el 20%.
Los gastos médicos ambulatorios se pagan primero desde la cuenta personal. Cuando la cuenta personal no sea suficiente para el pago ese año, entrará en el período de autopago. El estándar para el período de autopago es de 1.000 yuanes. Después de la transición al período autónomo, se implementarán subsidios excedentes para la porción excedente. Las proporciones específicas de los subsidios son: Nivel 3, el fondo general cubrirá el 76%; Nivel 2, el fondo global cubrirá el 80%; , el fondo global cubrirá el 84% de la comunidad, el fondo global cubrirá el 84% 86%;
Información ampliada:
1. Autopago individual: se refiere al costo de los medicamentos y servicios médicos fuera del alcance del pago por parte del fondo de seguro médico y del "Zhejiang Province Basic Medical". Seguro, seguro contra accidentes laborales y medicamentos para el seguro de maternidad" Los gastos de pago limitados en el "Catálogo de servicios médicos de seguro médico básico de la provincia de Zhejiang" y los gastos superiores al estándar.
Tomemos como ejemplo los gastos médicos de hospitalización del asegurado Yang: los rayos X, las vendas de quitosano y otros materiales utilizados durante la hospitalización, así como los servicios como los honorarios de los sillones reclinables para los acompañantes, están fuera del alcance de la cobertura médica. pago del seguro.El proyecto requiere pago por cuenta propia; la emulsión grasa de cadena media/larga de propofol utilizada por el asegurado es un medicamento restringido en el catálogo de medicamentos del seguro médico, ya que no cumple con las condiciones restringidas, también debe ser pagado por. el individuo.
2. Pago personal de bolsillo: se refiere a los gastos que están dentro del alcance del pago por parte del fondo de seguro médico, pero una cierta proporción de los gastos son pagados primero por el individuo. Tomemos como ejemplo los gastos médicos de hospitalización del asegurado Yang: los medicamentos de categoría B, como la solución de sulfato de magnesio utilizada durante la hospitalización, deben ser pagados por el individuo primero al 3%, los exámenes de ultrasonido en color de rutina deben ser pagados por el individuo al principio 5 %, y la resección electroquirúrgica utilizada para la cirugía debe ser pagada por el individuo primero. El individuo debe pagar primero el 15% por el bisturí.
3. Gastos personales: se refiere a los gastos pagados por las personas físicas dentro de los deducibles de consulta externa y hospitalización.
(1) Sección de pago por cuenta propia para pacientes ambulatorios: dentro de un año de seguro médico, una vez agotada la cuenta personal, se ingresará la sección de pago por cuenta propia para pacientes ambulatorios. El monto es: 900 yuanes para los menores de 45 años. años, 600 yuanes para mayores de 45 años (inclusive) y jubilación de Personal 300 yuanes.
(2) Estándar del deducible de hospitalización: dentro de un año de seguro médico, los gastos médicos de hospitalización acumulados por debajo del estándar del deducible correrán a cargo del individuo, y los que estén por encima del estándar del deducible se reembolsarán en proporción. : agencia de servicios de salud comunitarios 300 yuanes; 1.200 yuanes para instituciones médicas terciarias; 600 yuanes para otras instituciones médicas. Para los asegurados que hayan pasado por los procedimientos de aprobación de un seguro médico para enfermedades especiales, no existe una norma de deducible para la hospitalización y la liquidación se basará en los beneficios de hospitalización.
Continuando tomando como ejemplo los gastos médicos de hospitalización de la persona asegurada Yang: esta hospitalización es su primera hospitalización dentro de un año de seguro médico y está hospitalizada en un hospital terciario. Por lo tanto, el estándar mínimo de pago hospitalario es. 1.200 yuanes, lo que requiere que Yang sea engreído; si Yang es hospitalizado nuevamente dentro del año del seguro médico, ya no tendrá que pagar el deducible.
4. Responsabilidad personal: se refiere a la proporción de gastos pagados por personas que exceden el rango de pago por cuenta propia para pacientes ambulatorios o el umbral de hospitalización, así como la proporción de gastos pagados por personas para el tratamiento de enfermedades especiales. Examen (tratamiento) extrahospitalario Honorarios individuales prorrateados.
(1) Relación de carga individual para pacientes ambulatorios: después de que el monto de pago por cuenta propia acumulado durante el año excede el límite prescrito, ingresa a la etapa de carga máxima. Los gastos médicos serán compartidos por el fondo general y los individuos en. proporciones diferentes según el tipo de hospital. Hospitales comunitarios: los empleados actuales aportan el 14% personalmente, los jubilados aportan el 8%; los hospitales terciarios: los particulares aportan el 25%; otros hospitales: los particulares aportan el 20%;
(2) Participación personal de los gastos de hospitalización: Para los gastos médicos que cumplan con los requisitos prescritos para la hospitalización durante el año de seguro médico del asegurado, la porción por encima del estándar de pago mínimo será compartida por el médico. fondo de seguro y el individuo en diferentes proporciones.
Consulte la siguiente tabla para obtener más detalles:
(3) Índice de responsabilidad personal para el tratamiento ambulatorio de enfermedades especiales: cuando los empleados asegurados por el seguro médico para empleados se someten a un tratamiento ambulatorio de enfermedades especiales, el individuo corre con el 8% de los gastos que están dentro del alcance del pago del seguro médico y la planificación general El fondo paga el 92%.
5.? Pago complementario (gratuito) "Pago complementario" significa que el dinero de la tarjeta del seguro médico se ha agotado y, al mismo tiempo, el consumo ha superado el período de autopago personal. y la parte sobrante será compensada y pagada por el seguro médico de esa parte.
6.?Pago coordinado (gratuito) El pago coordinado consiste en utilizar los fondos de la cuenta coordinada para pagar los gastos médicos pertinentes del asegurado. El pago de la cuenta es el comportamiento de consumo mediante el uso de la tarjeta de seguro médico del asegurado en farmacias o clínicas ambulatorias. La gestión global del seguro médico consta de cuentas individuales y cuentas globales.
Diferencias en los estándares de pago generales:
① La persona asegurada va directamente al centro de servicios de salud comunitario de la ciudad (calle) para recibir tratamiento de emergencia fuera del horario de servicio de la clínica médica ambulatoria designada. Los gastos serán pagados por el fondo unificado de acuerdo con el reglamento.
② El asegurado va directamente al centro de servicios de salud comunitario de la ciudad (calle) para el rescate ambulatorio de los gastos médicos básicos incurridos, y el fondo general pagará de acuerdo con las regulaciones; clínica ambulatoria designada y el servicio de salud comunitario de la ciudad (calle) Para los gastos médicos básicos incurridos en rescate ambulatorio en instituciones médicas fuera del centro de servicio, la tasa de pago general del fondo se reducirá en un 10%.
③Si el paciente es remitido al centro de servicios de salud comunitario a través de la clínica ambulatoria designada, el fondo total se pagará de acuerdo con las regulaciones si el paciente es transferido al departamento ambulatorio de la ciudad (calle) designada; hospital o el departamento de pacientes ambulatorios del hospital especializado municipal designado, el fondo general se pagará de acuerdo con las regulaciones. La proporción de pago del fondo general se reducirá en un 10% si el paciente es transferido al departamento de pacientes ambulatorios del hospital terciario designado; en la ciudad, el porcentaje de pago se reducirá en un 20%; si el paciente es trasladado a otras instituciones médicas, el fondo general no se pagará.