¿Existe alguna diferencia entre tratamiento médico y seguro médico?
1. Conceptos básicos
El seguro médico básico es una parte importante del sistema de seguridad social. Es una especie de seguro social formulado por el gobierno y en el que participan el empleador y los empleados. El nivel de seguridad médica básica para cada individuo se determina en función de la asequibilidad del empleador y de los empleados. Es universal, económico y obligatorio. El seguro médico básico es la base del sistema de seguridad médica. Las necesidades médicas básicas de los asegurados pueden garantizarse mediante los principios de pago conjunto tanto por parte del empleador como del empleado, ** pago conjunto, coordinación a nivel de la ciudad y la combinación de cuentas personales y fondos de coordinación. Se utiliza principalmente para pagar gastos generales de consulta externa, urgencias y hospitalización. Las primas del seguro médico básico las pagan el empleador y los empleados individuales.
El sistema de mancomunidad médica para enfermedades críticas es una forma complementaria del seguro médico básico. Adoptar el principio de "asistencia mutua, riesgo * *; garantizar atención médica básica y superar el desperdicio; carga razonable para el país, las empresas y los individuos". Los gastos médicos integrales por enfermedades graves son pagados conjuntamente por el empleador y el asegurado.
En segundo lugar, regulaciones de cobro
1. Pago del seguro médico básico y gestión de cuentas personales
(1) La parte del pago del empleado se basa en el salario promedio del empleado en el año anterior. 2. Pagar las primas del seguro médico básico. Si el salario mensual promedio de los empleados en el año anterior fue inferior al 60% del salario mensual promedio de los empleados de esta ciudad en el año anterior, se utilizará el 60% del salario mensual promedio de los empleados de esta ciudad en el año anterior. como base de pago para pagar las primas del seguro médico básico. La parte del salario mensual promedio de los empleados en el año anterior que sea más de 300 yuanes mayor que el salario mensual promedio de los empleados en esta ciudad en el año anterior no se utilizará como base para el pago de salarios y seguro médico básico. no se pagarán primas. Si no se puede determinar el salario mensual promedio de los empleados en el año anterior, el salario mensual promedio de los empleados de la ciudad en el año anterior será la base para el pago de las primas del seguro médico básico.
Aquellos que se hayan jubilado antes de que se implementen las regulaciones no pagarán las primas del seguro médico básico. Una vez que se implementen las regulaciones, aquellos que hayan trabajado y pagado primas de seguro médico básico durante 25 años para los hombres y 20 años para las mujeres pasarán por los procedimientos de jubilación de acuerdo con las regulaciones nacionales, y aquellos que reciban pensiones básicas o pagos de jubilación mensualmente. Disfrutará de los beneficios del seguro médico básico para los jubilados. No más primas de seguro médico básico. Si una persona se jubila después de incorporarse a la fuerza laboral antes de la implementación del reglamento y ha pagado primas de seguro médico básico por menos del número de años especificado en el párrafo anterior, después de compensar las primas de seguro médico básico pagaderas por el empleador y el individuo en De una vez, disfrutará de los beneficios del seguro médico básico para jubilados y ya no tendrá que pagar un seguro médico básico. Si el departamento administrativo de trabajo y seguridad social determina que la duración del servicio continuo o los años de trabajo del empleado cumplen con las regulaciones nacionales, se considerará como el período de pago del seguro médico básico.
El empleador deberá pagar las primas del seguro médico básico basándose en el 9 de la suma de las bases salariales de todos los empleados.
③ La parte del fondo del seguro médico básico recaudado en el año en curso se calculará según la tasa de depósito bancario; el principal y los intereses del fondo arrastrado del año anterior se calcularán según la tasa de depósito bancario; tasa durante 3 meses; depositado en el fondo de seguridad social fiscal Los fondos de depósito en cuentas especiales devengan intereses basados en la tasa de interés del depósito de ahorro de suma global a tres años que no es inferior a la tasa de interés de este grado.
④La cuenta personal del seguro médico básico consta de los siguientes elementos: primas del seguro médico básico pagadas por los empleados individuales; primas del seguro médico básico pagadas por el empleador que se incluyen en la cuenta personal de acuerdo con las normas sobre los intereses; la cantidad almacenada en la cuenta personal; otros fondos incorporados a cuentas personales de conformidad con la ley.
⑤ El monto de los depósitos de la cuenta personal se calcula con base en la tasa de interés de los depósitos residentes del banco para el mismo período cada año. El capital y los intereses de una cuenta individual pertenecen al individuo y solo pueden usarse para el seguro médico básico, pero pueden transferirse y heredarse.
6. Si los desempleados no pagan las primas del seguro médico básico, se detendrá la transferencia a sus cuentas personales y el saldo podrá seguir utilizándose. Durante el período de recepción de las prestaciones del seguro de desempleo, los desempleados disfrutarán de prestaciones de subsidio médico de conformidad con las disposiciones del seguro de desempleo.
2. Coordinación de gastos médicos por enfermedades graves
①Estándar de pago empresarial: (excluidas las empresas con inversión extranjera) se pagará el 6% del salario mensual promedio de los empleados de la ciudad durante el año anterior. mensualmente según el número de empleados de la empresa; 2,5% del salario mensual promedio de los empleados de las empresas con inversión extranjera en la ciudad en los años anteriores,
se pagará mensualmente según el número de chinos. empleados en la empresa. Si el salario mensual promedio de los empleados de la empresa es inferior al 10% del salario mensual promedio de los empleados de la ciudad, se pagará el 90% del salario mensual promedio de los empleados de la ciudad de acuerdo con las normas anteriores.
②Normas de pago personal: 1. El salario mensual promedio de los empleados de la ciudad en el año anterior se pagará mensualmente por los gastos de coordinación de la atención médica de enfermedades graves, los cuales serán retenidos y pagados por la empresa de los salarios de los empleados. y seguro de pensiones para jubilados.
En tercer lugar, alcance del reembolso
1. Seguro médico básico
El fondo mancomunado del seguro médico básico y las cuentas personales deben delinear sus respectivos alcances de pago y calcularlos por separado. Los gastos médicos que estén dentro del alcance de pago del fondo de seguro médico básico se reembolsarán de acuerdo con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, el catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento, el alcance de las instalaciones de servicio y los estándares de pago estipulados por esta ciudad.
Las cuentas personales pagan los siguientes gastos médicos: gastos médicos ambulatorios y de emergencia; compras de medicamentos en farmacias minoristas designadas; gastos médicos por debajo del umbral del fondo mancomunado del seguro médico básico que excede el umbral estándar del fondo mancomunado del seguro médico; , los gastos médicos deben ser asumidos proporcionalmente por los individuos. El déficit en la cuenta personal lo pagaré yo mismo.
El fondo de seguro médico básico paga los siguientes gastos médicos: gastos médicos de hospitalización; observación de rescate de emergencia y tratamiento de hospitalización, gastos médicos dentro de los 7 días anteriores a la hospitalización; tumores malignos después de radioterapia y quimioterapia, diálisis renal y trasplante de riñón; Costos médicos ambulatorios por tomar medicamentos contra el rechazo.
La caja del seguro médico básico no cubrirá los siguientes gastos médicos: tratamiento médico en instituciones médicas distintas a la designada por la persona, excepto para emergencias, compra de medicamentos en farmacias minoristas no designadas para accidentes de tránsito; , accidentes médicos u otros accidentes de responsabilidad Lesiones causadas por abuso de drogas, peleas u otras actividades ilegales por recibir tratamiento debido a suicidio, automutilación, alcoholismo, etc., recibir tratamiento en el extranjero o en Hong Kong, la Región Administrativa Especial de Macao y Taiwán; Provincia; de acuerdo con las normas del país y de esta ciudad, se tratará como Pagadero por particulares.
Los gastos médicos en que incurran los empleados de la empresa debido a accidentes de trabajo y enfermedades profesionales se regirán por las disposiciones pertinentes del seguro de accidentes de trabajo. Los gastos médicos por el parto de las empleadas se ajustarán a las reglamentaciones pertinentes del estado y de esta ciudad.
El estándar de pago mínimo para el pago del fondo mancomunado del seguro médico básico se determina en base a aproximadamente el 10% del salario promedio de los empleados de esta ciudad en el año anterior. Para los gastos médicos incurridos por una persona durante la segunda hospitalización y posteriores dentro de un año, el estándar de pago mínimo se determina con base en aproximadamente el 5% del salario promedio de los empleados de la ciudad en el año anterior.
El límite máximo de pago acumulativo de los gastos médicos pagados por el fondo mancomunado del seguro médico básico a empleados y jubilados en un año se determina sobre la base de aproximadamente cuatro veces el salario promedio de los empleados de la ciudad en el año anterior.
En un ciclo de liquidación (el ciclo de liquidación se establece en función del tiempo de hospitalización de empleados y jubilados, y el tiempo de tratamiento ambulatorio de medicamentos anti-rechazo después de radioterapia y quimioterapia de tumores malignos, diálisis renal y trasplante de riñón Los empleados y jubilados son Los gastos médicos incurridos por el hospital se calculan en secciones y se pagan de forma acumulativa según el nivel del hospital y el monto de los gastos, y se comparten proporcionalmente entre el fondo de seguro médico básico y los individuos. Para reducir el riesgo de diálisis renal, trasplante de riñón, tumores malignos y enfermedades mentales, la atención médica básica la pagan los pacientes con la enfermedad y algunos medicamentos, por ejemplo, la diálisis renal, los paga el fondo común del seguro médico básico. los pacientes necesitan exámenes ambulatorios, tratamientos y medicamentos relacionados debido a su enfermedad; su enfermedad requiere un trasplante de riñón ambulatorio, el costo de los exámenes, tratamientos y medicamentos relacionados utilizados por los pacientes sometidos a tratamiento antirrechazo para pacientes con tumores malignos; El tratamiento auxiliar con medicina tradicional china también está incluido en el ámbito de pago del fondo de coordinación del seguro médico básico debido a su condición. Además, los pacientes con enfermedades mentales recibirán condiciones más favorables. A los hospitales psiquiátricos especializados designados y a las salas psiquiátricas de hospitales generales solo se les cobrará la tarifa estándar mínima del fondo unificado una vez al año, y la tarifa mínima se reducirá en 50.
2. Alcance del reembolso integral por tratamiento médico de enfermedades graves
Si los empleados y jubilados están enfermos o lesionados debido al trabajo, gastos médicos únicos o gastos médicos acumulativos que superen los 2000 yuanes dentro Se consideran gastos médicos por enfermedad grave 30 días. Ámbito de coordinación.
Sin embargo, los gastos médicos incurridos bajo cualquiera de las siguientes circunstancias no están incluidos en el alcance de la planificación de gastos médicos por enfermedades graves: aquellos que acuden a hospitales no designados para recibir tratamiento médico sin aprobación (excepto para rescate de emergencia) ; aquellos que padecen enfermedades profesionales, lesiones relacionadas con el trabajo o recurrencia de lesiones antiguas; lesiones causadas por accidentes de tráfico; lesiones causadas por un comportamiento ilegal; intoxicación alimentaria causada por accidentes responsables; que reciben tratamiento por suicidio (excepto en el caso de enfermedades mentales). ;Lesiones causadas por accidentes médicos;De acuerdo con las regulaciones del país y de esta ciudad, los gastos médicos deben ser pagados por uno mismo.
El Fondo de Gastos Médicos por Enfermedades Críticas paga los gastos médicos en un cálculo paso a paso y método de pago acumulativo. Las normas específicas para los gastos médicos superiores a 2.000 yuanes son: 90 para la parte superior a 2.000 yuanes e inferior a 5.000 yuanes; 85 para la parte entre 5.000 yuanes y 10.000 yuanes; entre 50.000 y 50.000 yuanes se pagará 85; la parte superior a 50.000 yuanes se pagará 90.
Entre los gastos médicos, la parte restante pagada por el fondo común de gastos médicos de enfermedades críticas corre a cargo de las empresas, los empleados y los jubilados. La carga empresarial no será inferior a 70. Cuando los empleados o jubilados necesiten pagar un depósito anticipado por concepto de hospitalización, la empresa deberá adelantar el depósito. Si una empresa realmente tiene dificultades para realizar el pago por adelantado, puede solicitar a la agencia administradora del fondo de seguro social del distrito o condado el pago por adelantado en proporción al fondo de coordinación de gastos médicos por enfermedades graves.
Se implementan sistemas designados de coordinación hospitalaria y aprobación de derivaciones para gastos médicos por enfermedades graves.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.