Seguro médico complementario autopago de Beijing.
1 El deducible para el paciente ambulatorio acumulativo anual y. los gastos de emergencia son 2.000 (Artículo 40-1), si sus gastos ambulatorios y de emergencia son X, entonces la cantidad de dinero que le reembolsa el seguro médico es 0,5*(x-2000). La condición es que en 2000
2. El "seguro médico complementario" mencionado en el "Reglamento de seguro médico básico de Beijing" no es un concepto en absoluto.
El primero en realidad debería llamarse "Fondo de Ayuda Mutua para Grandes Gastos Médicos" y forma parte del seguro médico. El fondo de ayuda mutua es responsable de reembolsar dos partes, una son los gastos ambulatorios y de emergencia de 2.000 a 42.000 yuanes mencionados en el artículo 1, y la otra parte es el reembolso del seguro médico de los gastos de hospitalización que superen los 17.886 yuanes (según el artículo 32, el El salario medio en Beijing en 2009 fue de 44.718 yuanes).
Este último es un seguro comercial, adquirido por compañías como Ping An Insurance Company, con el fin de complementar la parte de no reembolso estipulada en el Reglamento Básico de Seguro Médico de Beijing. Es decir, x < 2000 o x > 42000. Según diferentes regulaciones dadas por las compañías de seguros, algunos seguros comerciales todavía están cubiertos por 2.000.
En términos generales, la seguridad social requiere un seguro médico complementario comercial. El Estado tiene políticas preferenciales para complementar el seguro médico para las empresas. complementar el seguro médico para los empleados La carga del seguro no es grande.
Reglamento Básico del Seguro Médico de Beijing
(La Orden No. 68 del Gobierno Popular Municipal de Beijing se emitió el 20 de febrero de 2001.
Se llevó a cabo por primera vez sobre la base en el número de orden Revisado. Gobierno Popular Municipal de Beijing el 1 de febrero de 2003 141
Según el segundo decreto revisado del Gobierno Popular Municipal de Beijing el 6 de junio de 2005 158)
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Capítulo 1 Disposiciones Generales
Capítulo 2 Fondo de Seguro Médico Básico
Capítulo 3 Seguro Médico Básico Cuenta Personal
Capítulo 4 Conceptos Básicos Beneficios del Seguro Médico
Capítulo 5 Seguro Médico Complementario
Capítulo 6 Gestión Médica
Capítulo 7 Organización, Dirección y Supervisión
Capítulo 8 Responsabilidades Legales
Capítulo 9 Disposiciones complementarias
Capítulo 1 Disposiciones generales
El artículo 1 tiene como objetivo garantizar que los empleados y jubilados reciban atención médica básica cuando estén enfermos Para disfrutar de los beneficios del seguro médico. Estas regulaciones están formuladas de acuerdo con las regulaciones nacionales pertinentes y en conjunto con la situación real de esta ciudad.
Artículo 2: Este reglamento se aplica a todos los empleadores urbanos dentro de la región administrativa de esta ciudad, incluidas empresas, agencias, instituciones, grupos sociales, unidades privadas no empresariales (en adelante, empleadores) y sus empleados. y personal jubilado.
El tiempo específico para que los empleadores y sus empleados y jubilados participen en el seguro médico básico será estipulado por el departamento administrativo municipal de trabajo y seguridad social (en adelante, el departamento administrativo municipal de trabajo y seguridad social).
Artículo 3 El departamento administrativo municipal de trabajo y seguridad social estará a cargo del trabajo de seguro médico de la ciudad, organizará la implementación del sistema de seguro médico y será responsable de la gestión, supervisión e inspección del seguro médico. trabajar.
Los departamentos administrativos de trabajo y seguridad social de distrito y condado son responsables de la gestión, supervisión e inspección del seguro médico dentro de sus respectivas regiones administrativas.
Las agencias de seguro social establecidas por los departamentos administrativos de trabajo y seguridad municipales, distritales y de condado se ocupan específicamente del seguro médico.
Artículo 4 Las primas del seguro médico básico correrán a cargo conjuntamente del empleador y de los empleados individuales, y serán coordinadas por la ciudad en su conjunto. El fondo de seguro médico básico aplica el principio de combinar fondos sociales y cuentas personales. El nivel del seguro médico básico debe ser compatible con el nivel de desarrollo de la productividad social de la ciudad y la asequibilidad financiera, empresarial e individual.
Artículo 5 Esta ciudad, sobre la base de la implementación de un seguro médico básico, establece un sistema de asistencia mutua para grandes gastos médicos e implementa medidas de subsidio médico para los funcionarios públicos nacionales. Las empresas e instituciones pueden establecer un seguro médico complementario y alentar a los empleadores y a los particulares a participar en un seguro médico comercial.
Artículo 6: Junto con el establecimiento de un sistema de seguro médico básico, promover activamente la reforma del sistema médico y de salud urbano, brindar a los empleados y jubilados servicios médicos de mayor calidad a costos más bajos y satisfacer las necesidades de servicios médicos básicos de las grandes masas de la población.
Capítulo 2 Fondo de Seguro Médico Básico
Artículo 7 El fondo de seguro médico básico se basará en ingresos y gastos, y los ingresos y gastos estarán equilibrados.
Artículo 8 El fondo del seguro médico básico se compone de los siguientes elementos:
(1) Primas del seguro médico básico pagadas por el empleador;
(2) Individual empleados Primas del seguro médico básico pagadas;
(3) Intereses sobre las primas del seguro médico básico;
(4) Estado de pago de la prima del seguro médico básico;
(5 ) están incluidos en otros fondos del fondo del seguro médico básico de conformidad con la ley.
Artículo 9 Las primas del seguro médico básico serán pagadas tanto por el empleador como por los empleados. Los empleadores y empleados deben pagar las primas del seguro médico básico en su totalidad y a tiempo. Si el pago no se realiza en su totalidad y a tiempo, el fondo del seguro médico básico no cubrirá los gastos médicos independientemente de la cuenta personal.
Artículo 10 Los empleados pagarán primas de seguro médico básico basadas en el 2% de su salario mensual promedio del año anterior.
Si el salario mensual promedio de los empleados en el año anterior fue inferior al 60% del salario mensual promedio de los empleados de esta ciudad en el año anterior, el 60% del salario mensual promedio de los empleados de esta ciudad en el año anterior será la base de pago y se pagará la prima del seguro médico básico.
La porción del salario mensual promedio de los empleados en el año anterior que sea más de un 300% superior al salario mensual promedio de los empleados en esta ciudad en el año anterior no se utilizará como base salarial para pago y no se pagarán las primas del seguro médico básico.
Si no se puede determinar el salario mensual promedio de los empleados en el año anterior, el salario mensual promedio de los empleados de la ciudad en el año anterior será la base para el pago de las primas del seguro médico básico.
Artículo 11 Las personas que se hayan jubilado antes de la implementación de este reglamento no pagarán primas de seguro médico básico.
Después de la implementación de estas regulaciones, quienes hayan trabajado y pagado primas de seguro médico básico durante más de 25 años para los hombres y 20 años para las mujeres pasarán por los procedimientos de jubilación de acuerdo con las regulaciones nacionales y recibirán pensiones básicas. o pagos de jubilación mensualmente Disfrute de los beneficios del seguro médico básico para jubilados y ya no pague primas de seguro médico básico.
Antes de la entrada en vigor del presente reglamento, si una persona se jubila después de incorporarse al trabajo y ha pagado las primas del seguro médico básico durante menos del número de años especificado en el párrafo anterior, después de haber compensado las primas del seguro médico básico Pagado por el empleador y los individuos de una vez, disfrutará de las primas del seguro médico básico para los jubilados. Para los beneficios del seguro médico, ya no se pagarán las primas del seguro médico básico. Si el departamento administrativo de trabajo y seguridad social determina que la duración del servicio continuo o los años de trabajo del empleado cumplen con las regulaciones nacionales, se considerará como el período de pago del seguro médico básico.
Artículo 12 El empleador pagará las primas del seguro médico básico basadas en el 9% de la base salarial total de todos los empleados.
Artículo 13 Cuando sea necesario ajustar el índice de pago de la prima del seguro médico básico, el departamento administrativo de trabajo y seguridad social municipal lo propondrá conjuntamente con el departamento financiero municipal y lo presentará al Gobierno Popular Municipal para su aprobación.
Artículo 14 El empleador deberá declarar verazmente el salario promedio de sus empleados en el año anterior a la agencia de seguro social a tiempo, y la agencia de seguro social deberá determinar la base salarial para las primas del seguro médico básico de acuerdo con regulaciones.
Artículo 15 Las primas del seguro médico básico pagaderas por el empleador serán liquidadas por la agencia de seguro social utilizando el método de liquidación de "encomendar a un banco el cobro en su nombre (sin período de pago)", y el empleador El banco encomendará al banco del empleador el cobro de las primas mensualmente.
Las primas del seguro médico básico pagaderas por los empleados individuales serán retenidas y pagadas por el empleador de sus salarios mensualmente.
Artículo 16 El fondo de seguro médico básico estará sujeto a la planificación general y la gestión jerárquica de toda la ciudad. Todos los fondos se incluirán en la cuenta fiscal especial del fondo de seguridad social y se gestionarán en dos líneas. ingresos y gastos.
Los fondos del seguro médico básico deben destinarse a usos especiales y no deben malversarse ni utilizarse para equilibrar los ingresos y gastos fiscales.
Artículo 17 La parte del fondo del seguro médico básico recaudado durante el año se calculará a la tasa de depósito bancario; el principal y los intereses del fondo arrastrado del año anterior se calcularán a la tasa de depósito bancario; tasa durante 3 meses Los fondos de depósito de la cuenta financiera especial del fondo de seguridad social devengan intereses basados en la tasa de interés del depósito de ahorro de suma global a tres años que no es inferior a la tasa de interés de este grado;
Artículo 18 El fondo de seguro médico básico implementará un presupuesto unificado de seguro social y un sistema de contabilidad final, un sistema de contabilidad financiera y un sistema de auditoría interna.
Capítulo 3 Cuentas personales de seguro médico básico
Artículo 19 Las agencias de seguro social establecerán cuentas personales de seguro médico básico (en adelante, cuentas personales) para empleados y jubilados.
Artículo 20 La cuenta personal consta de los siguientes elementos:
(1) Primas del seguro médico básico pagadas por empleados individuales;
(2) El monto pagado por el empleador de acuerdo con las primas del seguro médico básico que deben pagarse;
(3) Intereses sobre el monto almacenado en la cuenta personal;
(4) Otros fondos transferidos a la cuenta personal cuenta de conformidad con la ley.
Artículo 21 La prima del seguro médico básico pagada por el empleador se transferirá a la cuenta personal de acuerdo con las siguientes normas:
Para los empleados menores de 35 años, el 0,8% de su salario mensual. base salarial Contabilizada en la cuenta personal;
(2) Empleados mayores de 35 años y menores de 45 años, el 1% de su base salarial mensual será transferido a la cuenta personal;
(3) Empleados mayores de 45 años Para los empleados, se acreditará en sus cuentas personales el 2% de su base salarial mensual;
(4) Para jubilados menores de 70 años, el 4,3% del promedio el salario mensual de los empleados de esta ciudad en el año anterior se acreditará en sus cuentas personales;
(5) Para los jubilados mayores de 70 años, el 4,8% del salario mensual promedio de los empleados de esta ciudad en el del año anterior se transferirán a sus cuentas personales.
Cuando sea necesario ajustar las normas enumeradas en el párrafo anterior con base en el desarrollo social y económico y financiar ingresos y gastos, la dirección administrativa del trabajo y seguridad social municipal deberá proponer en conjunto con la dirección de finanzas municipal un plan de ajuste. y presentarlo al gobierno popular municipal para su aprobación antes de su anuncio e implementación.
Artículo 22 Los intereses de los depósitos en cuentas personales se calcularán anualmente con referencia al tipo de interés de los depósitos de residentes del banco durante el mismo período.
Artículo 23 El principal y los intereses de una cuenta personal pertenecen al individuo y sólo pueden utilizarse para el seguro médico básico, pero pueden transferirse y heredarse.
Cuando un empleado o jubilado fallece, el monto almacenado en su cuenta personal se acreditará a la cuenta personal de su heredero, si el heredero no participa en un seguro médico básico, el monto almacenado; en su cuenta personal se puede pagar al heredero de una sola vez; si no hay heredero, el monto almacenado en la cuenta personal se pagará al heredero de una sola vez. Los ahorros en las cuentas personales se incluyen en el seguro médico básico. fondo común de seguros.
Artículo 24 Si una persona desempleada no paga las primas del seguro médico básico, se suspenderá la transferencia a su cuenta personal y el saldo podrá seguir utilizándose. Durante el período de recepción de las prestaciones del seguro de desempleo, los desempleados disfrutarán de prestaciones de subsidio médico de conformidad con las disposiciones del seguro de desempleo.
Artículo 25 Si las personas que participan en el seguro médico básico se mudan dentro del área o condado asegurado, solo se transferirá la relación de seguro médico básico y no se transferirá el saldo de la cuenta personal si la persona se muda entre regiones; , condados o entre regiones, la relación de seguro médico básico se transfiere y los ahorros de la cuenta personal se transfieren al mismo tiempo.
Capítulo 4 Beneficios del Seguro Médico Básico
Artículo 26 Los fondos del seguro médico básico y las cuentas personales delimitarán sus respectivos alcances de pago, se contabilizarán por separado y no se ocuparán entre sí. Los gastos médicos que estén dentro del alcance del pago por el fondo de seguro médico básico serán pagados por el fondo de seguro médico básico y las cuentas personales.
Artículo 27 El pago de los gastos médicos de los empleados y jubilados por parte de la caja del seguro médico básico deberá cumplir con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, el catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento, el alcance de las instalaciones de servicio y las normas de pago estipuladas por esta ciudad.
Las medidas específicas para el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, el catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento, el alcance de las instalaciones de servicios médicos y las normas de pago serán formuladas por separado por el departamento administrativo municipal de trabajo y seguridad social junto con los departamentos pertinentes.
Artículo 28: Las cuentas personales pagarán los siguientes gastos médicos:
Gastos médicos ambulatorios y de emergencia;
(2) El costo de compra de medicamentos en el comercio minorista designado. farmacias;
(3) Los gastos médicos que están por debajo del umbral del fondo común del seguro médico básico
(4) Los gastos médicos que exceden el umbral del fondo mancomunado del seguro médico básico deben ser sufragados por el individuo en proporción Gastos médicos.
El déficit en la cuenta personal lo pagaré yo mismo.
Artículo 29 El fondo de seguro médico básico pagará los siguientes gastos médicos:
(1) Gastos médicos de internación;
(2) Rescate de emergencia y hospitalización. gastos médicos incurridos dentro de los 7 días anteriores a la hospitalización;
(3) Gastos médicos ambulatorios por medicamentos anti-rechazo después de radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, diálisis renal y trasplante de riñón.
Artículo 30 El fondo de seguro médico básico no pagará los siguientes gastos médicos:
(1) Por tratamiento médico en instituciones médicas distintas a la institución médica designada, excepto en casos de emergencia;
(2) Compra de medicamentos en farmacias minoristas no designadas;
(3) Lesiones causadas por accidentes de tráfico, accidentes médicos u otros accidentes de responsabilidad;
( 4) Debido a Lesiones causadas por abuso de drogas, peleas u otras actividades ilegales;
(5) Recibir tratamiento por suicidio, automutilación, alcoholismo, etc.;
(6 ) En el extranjero o en Hong Kong, para tratamiento en la Región Administrativa Especial de Macao y la Provincia de Taiwán;
(7) Los pagos individuales deben realizarse de acuerdo con las regulaciones del país y de esta ciudad.
Artículo 31 Los gastos médicos que incurran los empleados de la empresa debido a accidentes de trabajo y enfermedades profesionales se regirán por las disposiciones pertinentes del seguro de accidentes de trabajo.
Los gastos médicos por el parto de las empleadas se ajustarán a las reglamentaciones pertinentes del estado y de esta ciudad.
Artículo 32 El estándar de pago mínimo para los fondos del seguro médico básico se determina sobre la base de aproximadamente el 10% del salario promedio de los empleados de esta ciudad en el año anterior. Para los gastos médicos incurridos por una persona durante la segunda hospitalización y posteriores dentro de un año, el estándar de pago mínimo se determina con base en aproximadamente el 5% del salario promedio de los empleados en esta ciudad en el año anterior.
Artículo 33 El fondo de seguro médico básico paga los gastos médicos de los empleados y jubilados dentro de un año, y el límite máximo de pago acumulativo está determinado por aproximadamente cuatro veces el salario promedio de los empleados de esta ciudad en el año anterior. .
Artículo 34 Cuando sea necesario ajustar el estándar de pago mínimo y el límite de pago máximo del fondo mancomunado del seguro médico básico, el departamento administrativo municipal de trabajo y seguridad social deberá proponerlo conjuntamente al departamento de finanzas municipal, y previa aprobación de el gobierno popular municipal, el gobierno municipal será Liberado por el departamento administrativo de trabajo y seguridad social.
Artículo 35: La caja del seguro médico básico fijará un ciclo de liquidación para el pago de los gastos médicos.
El ciclo de liquidación se fija en base al tiempo de hospitalización de empleados y jubilados, el tiempo de radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, el tiempo de diálisis renal tras el trasplante de riñón y el tiempo de tratamiento ambulatorio con antirrechazo. drogas.
Artículo 36 Los gastos médicos incurridos por empleados y jubilados dentro de un ciclo de liquidación se calcularán por tramos y se pagarán de forma acumulativa según el nivel hospitalario y el monto de los gastos, y serán pagados por el fondo de seguro médico básico. e individuos según las siguientes proporciones Reparto:
(1) Gastos médicos incurridos en hospitales terciarios:
1 Para el estándar de pago mínimo de 30.000 yuanes, el fondo general paga 85. % y los empleados pagan el 15%;
2. Si la cantidad supera los 30.000 a 40.000 yuanes, el fondo general pagará el 90% y los empleados pagarán el 10%. Si la cantidad supera los 40.000 yuanes, el fondo global pagará el 95% y los empleados pagarán el 5%.
(2) Gastos médicos incurridos por hospitales secundarios:
1. Para el estándar de pago mínimo de 30.000 yuanes, el fondo general paga el 87% y los empleados pagan el 13%;
2. Para la porción que exceda de 30.000 a 40.000 RMB, el fondo general pagará el 92% y los empleados pagarán el 8%;
3. Para la porción que exceda de 40.000 RMB, el El fondo general pagará el 97%, los empleados pagarán el 3%.
(3) Gastos médicos incurridos en hospitales de primer nivel y camas familiares:
1. Para el estándar de pago mínimo de 30.000 yuanes, el fondo general paga el 90% y los empleados pagan. 10% %;
2. Por el monto que exceda de 30.000 a 40.000 yuanes, el fondo general pagará el 95% y los empleados pagarán el 5%. Por encima de los 40.000 yuanes, el fondo general pagará el 97% y los empleados pagarán el 3%.
(4) El ratio de aportación personal de los jubilados es el 60% del de los empleados en activo.
Sin embargo, el límite máximo de pago proporcional del fondo común del seguro médico básico no excederá el límite máximo de pago estipulado en el artículo 33 de este Reglamento.
Cuando sea necesario ajustar el índice de pago del fondo del seguro médico básico enumerado en el párrafo 1 de este artículo, el departamento administrativo municipal de trabajo y seguridad social propondrá conjuntamente un plan de ajuste con el departamento financiero municipal, y será anunciado e implementado después de la aprobación del gobierno popular municipal.
Capítulo 5 Seguro Médico Complementario
El artículo 37 establece un sistema de ayuda mutua para grandes gastos médicos. El Fondo de Ayuda Mutua para Grandes Gastos Médicos paga a los empleados y jubilados proporcionalmente dentro de un año por los gastos médicos ambulatorios y de emergencia que exceden una determinada cantidad y los gastos médicos que exceden el límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico (excluidos los deducibles y las cargas personales). Los empleadores y sus empleados y jubilados que participen en el seguro médico básico participarán en la asistencia mutua para gastos médicos importantes, excepto los empleadores y sus empleados y jubilados que implementen medidas de subsidio médico para funcionarios públicos nacionales.
Las medidas de asistencia mutua para grandes gastos médicos serán formuladas por el departamento administrativo municipal de trabajo y seguridad social en conjunto con el departamento financiero municipal.
Artículo 38 El fondo mutuo de ayuda para gastos médicos importantes será pagado conjuntamente por el empleador y el particular. El empleador paga el 1% de la base salarial total de todos los empleados, y los empleados actuales y jubilados pagan 3 yuanes al mes. El fondo de ayuda mutua para grandes gastos médicos debe pagarse todos los meses junto con la prima del seguro médico básico.
Cuando el fondo de ayuda mutua para grandes gastos médicos sea insuficiente para cubrirlos, el departamento de finanzas proporcionará los subsidios adecuados.
Cuando sea necesario ajustar la proporción y el monto del fondo de ayuda mutua para gastos médicos importantes, el departamento administrativo de trabajo y seguridad social municipal lo propondrá conjuntamente con el departamento de finanzas municipal y lo presentará a la junta popular municipal. gobierno para su aprobación.
Artículo 39: El fondo de ayuda mutua para gastos médicos de gran cuantía estará sujeto a una planificación general municipal y a una contabilidad separada, y se incluirá en la cuenta fiscal especial del fondo de seguridad social, y los intereses se calculará según el método de cálculo de intereses del fondo del seguro médico básico.
Las agencias de seguros sociales son responsables de la recaudación, gestión y uso unificados de los fondos de ayuda mutua para grandes gastos médicos.
Artículo 40 El Fondo de Ayuda Mutua para Grandes Gastos Médicos paga los grandes gastos médicos que cumplan con las normas básicas del seguro médico a través de los siguientes métodos:
(1) Tratamiento médico ambulatorio y de emergencia para los empleados dentro de un año, si el costo total excede los 2.000 yuanes, el 50% de los grandes gastos médicos serán pagados por el fondo de ayuda mutua y el 50% por el individuo.
(2) Para los jubilados cuyos gastos médicos ambulatorios y de emergencia excedan los 1.300 yuanes en un año, para los jubilados menores de 70 años, el fondo de ayuda mutua pagará el 70% de los gastos médicos importantes y los individuos pagarán el 30%. %; para los jubilados mayores de 70 años, el 80% de los grandes gastos médicos son pagados por fondos de ayuda mutua y el 20% son pagados por particulares.
(3) El límite máximo para que el fondo de ayuda mutua para gastos médicos de grandes cantidades pague los gastos médicos ambulatorios y de emergencia de empleados y jubilados en un año es de 20.000 yuanes.
(4) Gastos médicos de hospitalización para empleados y jubilados que excedan el límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico (excluida la parte por debajo del estándar de pago mínimo y la parte a cargo de individuos), radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, diálisis renal y riñón Para los gastos médicos ambulatorios por la toma de medicamentos anti-rechazo después del trasplante, el 70% de los grandes gastos médicos serán pagados por fondos mutuos y el 30% por particulares. Sin embargo, la cantidad máxima que un fondo mutuo puede pagar por grandes gastos médicos en un año es de 654,38 millones de yuanes.
Cuando sea necesario ajustar el estándar de pago mínimo, el índice de pago y el límite máximo de pago del fondo de ayuda mutua para grandes gastos médicos, el departamento administrativo de trabajo y seguridad social municipal lo propondrá conjuntamente con el departamento de finanzas municipal y presentarlo al Gobierno Popular Municipal para su aprobación.
Artículo 41 Las empresas e instituciones que participen en el seguro médico básico podrán establecer un seguro médico complementario. En el costo se incluye la parte de las primas del seguro médico complementario de la empresa que no supera el 4% del salario total de los empleados.
Las medidas de seguro médico complementario serán formuladas por el departamento administrativo municipal de trabajo y seguridad social en conjunto con el departamento financiero municipal.
Artículo 42: Los servidores públicos del Estado gozarán de beneficios de subsidio médico sobre la base de participar en un seguro médico básico. El departamento administrativo municipal de trabajo y seguridad social propondrá medidas específicas junto con el departamento municipal de finanzas y se implementarán después de la aprobación del Gobierno Popular Municipal.
Artículo 43 Los empleados y jubilados que gocen de la seguridad mínima de vida para los residentes urbanos en esta ciudad serán atendidos a sus gastos médicos personales.
Esta ciudad ha establecido un fondo de asistencia médica para los pobres, y los departamentos pertinentes deben tomar medidas para recaudar fondos a través de diversos métodos para resolver las dificultades causadas por los altos gastos médicos de los pobres.
Capítulo 6 Gestión Médica
Artículo 44 El seguro médico de esta ciudad implementa un sistema médico designado. De acuerdo con el principio de "tratamiento médico cercano y gestión conveniente", los empleados y jubilados pueden elegir de 3 a 5 instituciones médicas designadas, que serán resumidas por sus unidades e informadas a la agencia de seguro social de su región y condado, que será determinado por el organismo de seguridad social en su conjunto. Las instituciones médicas especializadas designadas y las instituciones médicas de medicina tradicional china designadas son instituciones médicas designadas para todos los empleados asegurados y jubilados.
Cuando los empleados y jubilados se enferman, pueden acudir a instituciones médicas designadas con sus certificados de seguro médico de acuerdo con las regulaciones, o pueden ir a farmacias minoristas designadas para comprar medicamentos con receta emitida por médicos en centros médicos designados. instituciones.
Artículo 45 Las instituciones médicas y farmacias minoristas que estén dispuestas a realizar servicios designados para el seguro médico básico podrán solicitarlo a los departamentos administrativos de trabajo y seguridad social. Aquellos que cumplan con las condiciones serán reconocidos como instituciones médicas y farmacias minoristas designadas por el departamento administrativo municipal de trabajo y seguridad social, y se emitirá un certificado de calificación que se anunciará al público. Quienes obtengan las calificaciones designadas y sean reconocidos como instituciones médicas designadas y farmacias minoristas designadas deben firmar un acuerdo con la agencia de seguro social.
Las medidas de gestión para las instituciones médicas y farmacias minoristas designadas son formuladas por el departamento administrativo municipal de trabajo y seguridad social en conjunto con los departamentos municipales de finanzas, salud, gestión de la medicina tradicional china, supervisión de medicamentos y otros departamentos.
Artículo 46: Los departamentos pertinentes implementarán una gestión dinámica de las instituciones médicas y farmacias minoristas designadas. Las instituciones médicas y farmacias minoristas designadas implementarán estrictamente las políticas y estándares de precios estipulados por el estado y esta ciudad, implementarán las disposiciones pertinentes del sistema de seguro médico básico y establecerán un sistema de gestión interna que sea compatible con la gestión del seguro médico básico.
Artículo 47 Las instituciones médicas designadas establecerán agencias especializadas o personal de tiempo completo para ser responsables del trabajo específico del seguro médico básico, implementarán estrictamente los reglamentos y normas nacionales y municipales sobre gestión de servicios médicos y formularán e implementar políticas para el diagnóstico y tratamiento de rutina, establecer estándares de evaluación integrales para la calidad y los beneficios médicos, y proporcionar con precisión información relevante sobre pacientes ambulatorios, de emergencia, hospitalización y tipos de enfermedades únicas para las personas que participan en el seguro médico básico.
Artículo 48 Las farmacias minoristas designadas deberán contar con personal responsable del trabajo específico del seguro médico básico, cumplir con las normas nacionales y municipales pertinentes sobre gestión de medicamentos, establecer un sistema de garantía de calidad de los medicamentos y garantizar la seguridad y eficacia. de la oferta de drogas.
Artículo 49: Los gastos médicos ambulatorios, de emergencia y hospitalización pagados por particulares, así como los gastos de compra de medicamentos en farmacias minoristas designadas, se liquidarán directamente entre el individuo y las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas designadas. farmacias; atención médica básica Los gastos médicos pagados por el fondo de seguro se liquidarán con las instituciones médicas designadas después de ser revisados por la agencia de seguro social. Las medidas específicas serán formuladas por separado por el departamento administrativo municipal de trabajo y seguridad social en conjunto con los departamentos municipales de finanzas y salud.
Artículo 50: Reformar el sistema de servicios médicos y de salud urbanos y desarrollar vigorosamente los servicios de salud comunitarios para facilitar el tratamiento médico de las personas. Introduciendo un mecanismo de competencia se puede frenar el crecimiento excesivo de los gastos médicos y reducir la carga para las personas y la sociedad. Establecer un nuevo sistema de gestión clasificada para instituciones médicas, implementar contabilidad separada, gestión separada y sistemas centralizados de licitación y adquisición de medicamentos, y fortalecer la supervisión de los servicios médicos y los precios de los medicamentos.
Capítulo 7 Organización, Dirección y Supervisión
Omitido
Capítulo 8 Responsabilidades Legales
Artículo 58 El empleador no cuenta con un seguro médico básico primas o fondos de ayuda mutua para gastos médicos de gran cantidad se pagan de acuerdo con las regulaciones, lo que resulta en que los fondos del seguro médico básico no se transfieran a cuentas personales de acuerdo con las regulaciones, y los empleados y jubilados no pueden disfrutar de los beneficios de seguro médico relevantes, el empleador deberá compensar empleados y jubilados por este motivo.
Artículo 59 El empleador no paga las primas del seguro médico básico o no declara la base salarial para las primas del seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones, lo que resulta en primas del seguro médico básico no pagadas o mal pagadas, o no retiene y paga de acuerdo con la reglamentación, las primas del seguro médico básico serán ordenadas a pagar dentro de un plazo por la administración de trabajo y seguridad social, si el pago no se realiza dentro del plazo, además de compensar el monto adeudado, una multa por pago atrasado; de dos milésimas diarias a partir de la fecha del pago vencido.
Artículo 60 Si un empleador no participa en el seguro médico básico y no paga las primas del seguro médico básico de acuerdo con la reglamentación, el departamento administrativo de trabajo y seguridad social impondrá sanciones de acuerdo con las disposiciones del Consejo de Estado " Reglamento Provisional sobre Recaudación y Pago de Primas del Seguro Social".
Artículo 61 Si un empleador defrauda los fondos del seguro médico, la agencia del seguro social recuperará los fondos fraudulentos y el departamento administrativo de trabajo y seguridad social impondrá una multa no menor de 0 veces pero no mayor de 3 veces al empleador. Si las circunstancias son lo suficientemente graves como para constituir un delito, la responsabilidad penal se perseguirá conforme a la ley.
Artículo 62 Si una persona que participa en un seguro médico defrauda los beneficios del seguro médico o revende medicamentos reembolsados por el fondo del seguro médico para obtener ganancias indebidas, causando pérdidas al fondo del seguro médico, el departamento administrativo de trabajo y seguridad social deberá ordenar la devolución del medicamento Las personas que defrauden los fondos del seguro médico serán multadas con no menos de 1 pero no más de 3 veces si las circunstancias son lo suficientemente graves como para constituir un delito, la responsabilidad penal se investigará de conformidad con la ley;
Si la conducta descrita en el párrafo anterior no ha causado pérdidas al fondo de seguro médico, el departamento administrativo de trabajo y seguridad social podrá imponer una multa de 1.000 yuanes al individuo.
Artículo 63 Si una institución médica designada comete cualquiera de los siguientes actos, causando pérdidas al fondo del seguro médico básico, deberá compensar las pérdidas y será ordenada a realizar correcciones por parte de las autoridades laborales y de seguridad social. departamento administrativo, y podrá recibir una multa de no menos de 5.000 yuanes pero no más de 20.000 yuanes. Si las circunstancias son graves, se cancelarán las calificaciones de las instituciones médicas designadas para el seguro médico básico:
(1) Los gastos médicos de las personas que no participan en el seguro médico serán pagados por el fondo coordinador del seguro médico básico o el fondo de ayuda mutua para gastos médicos importantes.
(2) Los gastos médicos que deben ser asumidos por las personas son pagados por el fondo de seguro médico básico o el fondo de ayuda mutua para grandes gastos médicos.
(3) Se enumeran los gastos de pacientes que no son de emergencia y de rescate Al ingresar a proyectos de emergencia o rescate;
(4) Hospitalizar a pacientes que no cumplen con los estándares de hospitalización, o prolongar deliberadamente el tiempo de hospitalización del paciente, o fingir estar hospitalizado o falsificar registros médicos;
(5) Apropiarse indebidamente de los derechos de otras personas. cuentas personales;
(6) participar fraudulentamente en transacciones de drogas;
(7) utilizar otros medios para defraudar al seguro médico.
Si cualquiera de los actos enumerados en el párrafo anterior no ha causado pérdidas al fondo de seguro médico, el departamento administrativo de trabajo y seguridad social podrá imponer una multa de no más de 5.000 yuanes a la institución médica designada.
Artículo 64 Si una farmacia minorista designada comete cualquiera de los siguientes actos, el departamento administrativo de trabajo y seguridad social impondrá una multa de 1.000 yuanes pero no más de 20.000 yuanes si las circunstancias son graves, la calificación; de una farmacia minorista designada será revocada:
(1) Vender medicamentos que no estén de acuerdo con las recetas;
(2) No usar medicamentos de acuerdo con la dosis prescrita;
(3) Sustitución de medicamentos recetados por otros artículos.
Artículo 65 Si las instituciones médicas designadas o las farmacias minoristas designadas violan las regulaciones médicas, de medicamentos, de precios y otras regulaciones de gestión, el departamento administrativo de trabajo y seguridad social lo remitirá a los departamentos correspondientes para su manejo; , sus calificaciones designadas serán canceladas.
Artículo 66 Si un miembro del personal de una agencia de seguro social viola las regulaciones del seguro médico y causa pérdidas a los fondos del seguro médico, el departamento administrativo de trabajo y seguridad social le ordenará su recuperación si el caso es grave; , las sanciones administrativas se impondrán conforme a la ley.
Artículo 67 Si algún miembro del personal de una agencia de seguro social no cumple con sus deberes o no paga los beneficios del seguro médico de acuerdo con las regulaciones, el departamento administrativo de trabajo y seguridad social lo criticará, lo educará y le ordenará que haga correcciones; si se causan consecuencias graves, serán sancionadas conforme a la ley.
Artículo 68 Si el personal del departamento administrativo de trabajo y seguridad social o de la agencia de seguro social abusa de su poder, practica favoritismo o descuida sus deberes, causando pérdidas a la caja del seguro médico, el departamento administrativo de trabajo y seguridad social recuperará los fondos perdidos del seguro médico; si constituye un delito, la responsabilidad penal será investigada de conformidad con la ley; si no constituye un delito, se impondrán sanciones administrativas de conformidad con la ley;
Artículo 69: Las unidades o personas que malversan los fondos del seguro médico serán tratadas de conformidad con lo dispuesto en el artículo 28 del "Reglamento provisional sobre el cobro y pago de las primas del seguro social" del Consejo de Estado.
Capítulo 9 Disposiciones Complementarias
Artículo 70: El tratamiento médico del personal retirado, de los soldados veteranos del Ejército Rojo y de los militares revolucionarios discapacitados de Clase B y superiores se mantendrá sin cambios, y los gastos médicos se liquidarse según los canales de financiación originales. El departamento administrativo municipal de trabajo y seguridad social formulará medidas específicas junto con los departamentos pertinentes y se implementarán después de la aprobación del Gobierno Popular Municipal.
Artículo 71 Los hogares industriales y comerciales individuales urbanos y sus empleados se regirán por este reglamento.
Artículo 72 El presente reglamento entrará en vigor el 6 de abril de 2006.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.