¿Qué gastos se pueden reclamar por hospitalización?

Los gastos ambulatorios básicamente no se reportan y los gastos de hospitalización se reportan parcialmente.

Los medicamentos del seguro médico básico se dividen en medicamentos de la Categoría A y medicamentos de la Categoría B. Se reembolsan todos los medicamentos de Clase A, los medicamentos de Clase B se reembolsan parcialmente de forma proporcional y algunos tratamientos y servicios médicos también se reembolsan parcialmente. ¡Asegúrese de hacer preguntas cuando consulte a un médico!

1. ¿Qué es una lista de medicamentos? ¿Cómo pagar?

Los medicamentos del "Catálogo de Categoría A" son necesarios para el tratamiento clínico, se utilizan ampliamente, tienen buenos efectos curativos y tienen un precio más bajo que los medicamentos similares. Los gastos incurridos por el uso de medicamentos Clase A serán pagados por el fondo unificado de acuerdo con las disposiciones del seguro médico básico.

2. ¿Qué son los medicamentos de clase B? ¿Cómo pagar?

Los medicamentos de "Categoría B" están disponibles para uso clínico y tienen buenos efectos curativos. El precio de medicamentos similares es ligeramente más alto que los de la Categoría A. Los gastos incurridos por el uso de medicamentos Clase B serán pagados por el asegurado en una determinada proporción, y la parte restante será pagada por el fondo global de acuerdo con la reglamentación.

3. ¿Cómo pagar las piezas de medicina tradicional china y preparados hospitalarios?

(1) Gastos incurridos por el uso de piezas de medicina tradicional china, excepto algunas piezas de medicina tradicional china que no son pagaderas de acuerdo con las disposiciones del "Catálogo de medicamentos de seguro médico básico de la provincia de Shandong", el el resto se pagará de acuerdo con lo establecido en el seguro médico básico.

(2) Si los preparativos hospitalarios están incluidos en el alcance del seguro médico básico con la aprobación del departamento municipal de trabajo y seguridad social, los gastos personales correrán a cargo del asegurado en proporción.

(3) Para los medicamentos de uso restringido, el pago se realizará según el límite de uso prescrito.

4. ¿Qué medicamentos paga el asegurado de su bolsillo?

(1) Fármacos con efectos nutritivos y nutritivos.

(2) Algunos animales y partes de animales que pueden usarse como medicina, y frutos secos (agua).

(3) Diversas preparaciones de vino procesadas a partir de materiales medicinales chinos y piezas medicinales chinas.

(4) Preparados de frutas en diversos medicamentos, así como preparados efervescentes orales.

(5) Hemoderivados y productos proteicos (excepto indicaciones especiales y primeros auxilios).

(6) Otros medicamentos que no estén cubiertos por el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y la caja provincial de seguro médico básico.

5. ¿Cuál es el ratio de pago de los conceptos de diagnóstico y tratamiento por los que la caja del seguro médico básico paga parte del coste?

(1) Equipos de diagnóstico y materiales médicos

1. Utilice tomografía computarizada (TC) de rayos X, máquina de angiografía cardíaca (incluido el equipo de sustracción digital) e imágenes por resonancia magnética. responsable del 10% de los proyectos de examen y tratamiento utilizando equipos (MRI), equipos de escaneo computarizado por emisión de fotón único (CPECT), Doppler color y acelerador lineal médico.

b. Para los dispositivos de radiación estereotáxica (cuchillo γ, cuchillo X) (limitados al tratamiento de enfermedades del sistema nervioso central), los individuos pagan el 40% de su bolsillo.

c. Litotricia extracorpórea por ondas de choque y oxigenoterapia hiperbárica, el individuo paga el 15% de su bolsillo.

d. Para marcapasos cardíacos, articulaciones humanas, lentes intraoculares, laringes artificiales y stents vasculares (la instalación de los órganos artificiales importados mencionados anteriormente se liquidará al precio más alto de órganos artificiales nacionales similares), el individuo. pagará el 10%.

e. El departamento de precios provincial estipula que se pueden cobrar materiales médicos desechables de más de 100 yuanes y los individuos deben pagar el 15%.

(2) Rubros de tratamiento

1. Hemodiálisis y diálisis peritoneal, el individuo paga el 5% de su bolsillo.

b. Trasplante de riñón, válvula cardíaca, córnea, piel, vasos sanguíneos, huesos y médula ósea, el individuo paga el 10%.

c. Para la perforación con láser cardíaco, el tratamiento con cuchillo de microondas y el tratamiento con neutrones rápidos, el individuo paga el 15 % de su bolsillo.

d. Inmunoterapia celular antitumoral, el individuo paga el 40% de su bolsillo.

(3) Si cumples con las condiciones para el diagnóstico y tratamiento y utilizas Internet para la consulta remota, deberás pagar el 50% de tu propio bolsillo.

6. El fondo de seguro médico básico paga parte de los honorarios del centro de servicios médicos. ¿Cuál es el ratio de pago?

1. Alcance de las instalaciones de servicios médicos pagados por el fondo de seguro médico básico

(1) Tarifas de camas básicas

(2) Camas simples para pacientes ambulatorios (de emergencia). Tasa

La segunda es la proporción de los servicios médicos pagados por el fondo de seguro médico básico.

(1) El 10% de la tarifa UCI (CCU, UCI) lo paga el individuo.

(2) Los individuos pagan el 10% de la tarifa de la cama de la sala de flujo laminar.

El tercero es el alcance de las instalaciones de servicios médicos que no están cubiertas por el fondo de seguro médico básico.

(1) Gastos de transporte ambulatorio y de primeros auxilios (traslado);

(2) Gastos de aire acondicionado, gastos de televisión, gastos de calefacción, gastos de teléfono, gastos de humidificador de alimentos, gastos maternos; gastos de salud, tarifas de estufas eléctricas, tarifas de hornos microondas, tarifas de refrigeradores, tarifas de compensación por daños a la propiedad pública, etc.

(3) Tarifa de acompañamiento, tarifa de enfermería, tarifa de lavado, tarifa de decocción para pacientes ambulatorios, tarifa de introducción de medicamentos, tarifa de procesamiento de hierbas medicinales chinas, tarifa de almacenamiento de cadáveres.

(4) Gastos de alimentación y Gastos nutricionales;

(5) Libros, periódicos, actividades de entretenimiento y otros servicios especiales de vida.

Si no entiendes la explicación anterior, déjame darte un ejemplo:

Ejemplo 1: Xiao Wang, un empleado de cierta unidad, participó en el programa médico básico de la ciudad. Seguro y fue ingresado en el segundo hospital debido a una enfermedad. Un hospital de primera clase, el costo médico es de 9.760 yuanes. Entre ellos, el costo de tres artículos fuera del catálogo es de 200 yuanes y el costo de los medicamentos de Clase B es de 2000 yuanes (la proporción de pago por cuenta propia es del 15%). ¿Cuáles son los gastos médicos personales y el pago general de Xiao Wang?

Análisis:

1. Deducir los gastos personales antes del pago del fondo global:

Gastos fuera de catálogo: 200 yuanes.

Responsabilidad personal por medicamentos de Clase B: 2000×15%=300 yuanes.

Costo total deducido: 20300=500 yuanes.

2. La tarifa que entra en el alcance del pago general es: 9760-500=9260 (RMB).

3. Gastos personales dentro del alcance del pago general del fondo:

Estándar de pago mínimo (1): Xiao Wang vive en una institución médica secundaria y el estándar de pago mínimo es el Salario social medio del año anterior 9% de 10.000 yuanes, es decir, 10.000 × 9% = 900 yuanes.

(2) Xiao Wang es un empleado activo, el punto de partida mínimo es menos de 10.000 yuanes y él es personalmente responsable del 15%, es decir, (9260-900) × 15% = 1.254 yuanes. .

(3) Gastos personales totales dentro del alcance de pago del fondo general:

901254=2154 (yuanes)

4. son: Los gastos personales deducidos antes de que se pague el fondo unificado más los gastos personales dentro del rango de pago del fondo unificado, es decir, 502154=2654.

Xiao Wang pagó 2.654 yuanes por gastos médicos del fondo general:

9760-2654=7160 (yuanes)

Ejemplo 2: un empleado jubilado de una empresa Wang ha participado en el seguro médico básico de nuestra ciudad y en la asistencia para grandes gastos médicos. Este año, fui ingresado en un hospital oncológico terciario de nuestra ciudad debido a un cáncer, lo que me costó 78.000 yuanes, incluidos 6.500 yuanes para inmunoterapia celular antitumoral (el 40% a mi cargo) y 4.000 yuanes para medicamentos (el 15% a mi cargo). gastos propios). ¿Cuánto debería pagar Lao Wang por sus propios gastos médicos?

Análisis:

1. Deducir los gastos personales antes del pago del fondo general:

Medicamentos privados por cuenta propia: 4.000 yuanes.

La tarifa del aire acondicionado y la tarifa de procesamiento de hierbas medicinales chinas las paga el individuo, es decir, 35200=550 yuanes.

El coste de la inmunoterapia celular antitumoral es: 6500×40%=2600 yuanes.

Responsabilidad personal por medicamentos de Clase B: 4000×15%=600 yuanes.

Gastos totales deducidos: 40055260600=7750 yuanes.

2. Tarifas por ingresar al fondo general y fondos de ayuda de gran cantidad:

78000-7750=70250 (yuanes)

3. del fondo general Gastos personales:

(1) Estándar de pago mínimo: Lao Wang vive en una institución médica terciaria. El estándar de pago mínimo es el 12% del salario promedio social de 10,000 yuanes del año anterior. es decir, 10.000×12% = 1.200 yuanes.

(2) Lao Wang es un empleado jubilado. El punto de partida mínimo es 10.000 yuanes y su responsabilidad personal es del 12%, es decir, (10.000-1.200) × 12% = 1.056 (yuanes).

(3) El límite máximo de pago es de 40.000 yuanes, que es cuatro veces el salario social medio de 10.000 yuanes del año anterior. Si la cantidad es de 10.000 yuanes pero menos de 40.000 yuanes, la responsabilidad personal es del 9%. La responsabilidad personal para este período es (40.000-10.000) × 9% = 2.700 yuanes.

(4) El total de gastos de bolsillo personales dentro del rango de pago del fondo general: 1201056+2700 = 4956 (yuanes).

4. Gastos personales dentro del alcance de los fondos de ayuda de gran cantidad:

Los gastos personales dentro del alcance de los fondos de ayuda de gran cantidad son del 10%. El costo es 70250-40000=. 30250 yuanes, y los gastos personales de esta parte son 30250×10%=3025 yuanes.

5. Gastos personales totales de Lao Wang:

Parte del pago personal por cuenta propia deducida antes del pago del fondo general + parte del pago por cuenta propia personal dentro del alcance del pago del fondo general + individuos dentro del alcance del pago de asistencia de gran cantidad La parte de pago por cuenta propia es:

7754956+3025 = 15731 (yuanes)

Lao Wang debería pagar 15731 yuanes por gastos médicos de su propio bolsillo

Fondos generales y grandes cantidades Fondo de ayuda: 78000-15731=62269 (RMB)

Ejemplo 3: el paciente Zhang San es empleado de una determinada unidad y tiene participó en el seguro médico básico de la ciudad y en el alivio de grandes gastos médicos. El año pasado estuve hospitalizado por una cirugía de cáncer y este año tuve radioterapia y quimioterapia posoperatoria en el ambulatorio. Los gastos médicos anuales ascienden a ***51.200 yuanes. El empleador incumplió el pago de la prima del seguro médico básico en marzo y la devolvió en mayo. Según la política, los beneficios del seguro médico básico se reanudarán a partir del mes en que se paguen los atrasos, incluidos 200 yuanes para gastos médicos en abril, 100 yuanes para cinco amigos, 1.000 yuanes para el tratamiento de la apendicitis crónica, 900 yuanes para no gastos de catálogo, 32.000 yuanes y 32.000 yuanes para radioterapia (entre ellos, la irradiación fija con aceleración lineal es de 1.200 yuanes). La proporción de pago por cuenta propia es del 10%) y el costo de la quimioterapia es de 17.000 yuanes (de los cuales 13.000 yuanes se utilizan para medicamentos de Clase B, la proporción de pago por cuenta propia es del 15%). ¿Cuánto debería pagar la agencia de seguros médicos? ¿Cuántos gastos médicos necesita Zhang San?

Análisis:

1. Deducir la responsabilidad personal antes del pago del fondo general:

El costo durante el período de la factura gris: 20100=300 yuanes. .

Apendicitis crónica y gastos fuera de catálogo: 100900=1900 (yuanes)

Irradiación fija acelerada lineal: 1200×10%=120 (yuanes)

Responsabilidad personal por medicamentos de Clase B: 13.000 × 15% = 1.950 yuanes.

Gastos totales deducidos: 30190121950 = 4270 (yuanes).

2. Las tarifas incluidas en el alcance de pago del fondo de planificación general y el fondo de ayuda de gran cantidad son:

51200-4270=46930 (yuanes)

3. Pago por el fondo de planificación general Gastos personales dentro del alcance:

(1) Estándar de pago mínimo: Zhang San es un paciente ambulatorio y el estándar de pago mínimo es el 6% del salario promedio social de 10.000 yuanes el año anterior, es decir, 10.000×6%=600 yuanes.

(2) Zhang San es un empleado activo. El punto de partida mínimo es más de 10.000 yuanes y es personalmente responsable del 15%, es decir, (10.000-600) × 15% = 1.410 (. yuan).

(3) El límite de pago máximo es cuatro veces el salario promedio social de 10.000 yuanes del año anterior, es decir, 40.000 yuanes. Las personas que superan el límite de pago máximo son responsables del 12%. y el individuo es responsable de este tramo: (40.000-1.000) ×12%.

(4) Gastos personales totales dentro del alcance del pago general del fondo:

601413600 = 5610 yuanes

4. fondos de ayuda de gran cantidad Gastos personales:

Los gastos dentro del rango de pago de los fondos de ayuda de gran cantidad son: 46930-40000 = 6930 yuanes.

Dentro del alcance de la asistencia de gran cantidad, los individuos son responsables del 10%, es decir, 6930×10%=693 yuanes.

5. Gastos totales de pago propio de Zhang San:

Gastos personales deducidos antes del pago total del fondo + gastos personales dentro del rango de pago del fondo general + gastos personales dentro del rango de pago de fondos de ayuda de gran cantidad, es decir:

427561693 = 10573 (yuanes)

Respuesta: Zhang San necesita pagar sus propios gastos médicos: 10573 yuanes.

La agencia de seguro médico debe pagar 51200-10573=40627 yuanes.

¿Qué debes hacer cuando llegues a la edad de jubilación?

Según la normativa, los jubilados no pagan primas de seguro médico básico. Siempre que la unidad donde trabajan haya participado en un seguro médico básico y pagado en su totalidad, sus jubilados pueden disfrutar de los beneficios, de lo contrario no.

En las mismas circunstancias, a las cuentas personales de los jubilados se les inyecta 2,5 puntos porcentuales más que a las cuentas de jubilación, y los gastos médicos se reportan 3 puntos porcentuales más. Pero los individuos tienen que pagar una gran suma de 4 yuanes cada mes.

1. ¿Cuál es el plazo mínimo de pago para el asegurado?

Cuando el asegurado llega a la edad de jubilación y disfruta de los beneficios del seguro médico básico para jubilados, el período mínimo de pago acumulativo es: 30 años para hombres y 25 años para mujeres.

Para aquellos que no hayan alcanzado el período mínimo de pago, cuando el empleador y el asegurado pasen por los trámites de jubilación, se tomará como base el salario promedio mensual de los empleados de la ciudad en el año anterior, y las primas del seguro médico básico para los meses pobres se pueden disfrutar antes de la jubilación. Beneficios del seguro médico básico para el personal. Antes de la reposición, los fondos de la cuenta personal pueden seguir utilizándose, pero se suspenden los beneficios del seguro médico básico.

La prima del seguro médico básico atrasada se acreditará en la cuenta personal de acuerdo con las normas pertinentes.

Antes de que el empleador participe en el seguro médico básico, si el empleado cumple con la duración de servicio continuo, los años de trabajo o los años de pago para el seguro de pensión básico prescritos por el estado, los años de pago mínimos para el seguro médico básico se calculará.

2. ¿Cuándo comenzaron los asegurados a disfrutar de los beneficios del seguro médico básico para jubilados?

El personal que haya alcanzado la edad normal de jubilación (incluida la jubilación diferida) y haya pasado por los trámites de jubilación, y cumpla con el período mínimo de pago del seguro médico básico, disfrutará de los beneficios del seguro médico básico para jubilados a partir de el mes en que se aprueba la jubilación.

Quienes sean aprobados para pasar por los procedimientos de extensión disfrutarán de los beneficios del seguro médico básico para empleados activos durante el período de extensión.

3. ¿Qué deben hacer los empleados jubilados de empresas en quiebra?

Según Lu·

4. ¿Qué debo hacer si el aumento anormal del número de jubilados en la unidad asegurada supera el 30% del número de empleados?

Cuando el número de jubilados en la unidad asegurada aumenta anormalmente y supera el 30% de los empleados activos, el seguro médico básico sólo se puede disfrutar después de diez años de pagar las primas del seguro médico básico de acuerdo con el costo médico per cápita de la ciudad. Gastos de jubilados en el año anterior. Beneficios del seguro.

5. ¿Qué pasa con los grupos especiales?

Personal especial se refiere al personal retirado, antiguos soldados del Ejército Rojo, militares revolucionarios discapacitados de Grado B o superior y personal que participó en el trabajo revolucionario antes de la fundación de la República Popular China y disfruta del 100 % de beneficios de jubilación. sobre la base de sus salarios originales. Este personal no participa en el seguro médico básico y se implementan pólizas especiales para el personal especial. Su tratamiento médico se mantendrá sin cambios y los gastos médicos se liquidarán de acuerdo con los canales de tratamiento médico originales, con una financiación especial implementada y gestionada por separado por la agencia de seguro médico.