¿Cuál es la diferencia entre el reembolso del seguro médico por enfermedades especiales y enfermedades generales? ¿Cómo manejar enfermedades especiales?
El manejo específico de las pólizas varía de un lugar a otro. Se recomienda consultar directamente con el departamento de seguros médicos local. El proceso general consiste en presentar la solicitud primero, luego obtener la aprobación de los departamentos pertinentes y luego recibir un reembolso de acuerdo con las políticas pertinentes cuando se busca tratamiento médico.
La diferencia entre el reembolso del seguro médico por enfermedades especiales y el reembolso del seguro médico general;
1. Desde la perspectiva del alcance del reembolso, el fondo común del seguro médico básico y las cuentas personales deben delimitar sus respectivas alcances de pago y calcularlos por separado.
Los gastos médicos que estén dentro del alcance de pago del fondo de seguro médico básico serán reembolsados de acuerdo con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, el catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento, el alcance de las instalaciones de servicio y las normas de pago estipuladas en este ciudad;
El 75% básico de la carga personal del participante del seguro de enfermedades críticas dentro del alcance del reembolso del seguro médico será reembolsado por el seguro médico complementario de enfermedades críticas;
El alcance del reembolso de los gastos críticos El seguro de enfermedad es muy importante, es decir, la cantidad máxima que el asegurado excede el fondo común del seguro médico básico. El límite de pago está en línea con la carga personal dentro del rango de reembolso del seguro médico básico y el 75% del reembolso del seguro médico complementario en casos graves. enfermedades dentro de un año natural, el monto máximo de reembolso acumulativo es de 400.000 yuanes.
2. Diferentes capacidades de seguridad: El seguro médico básico es una parte importante del sistema de seguridad social. Es un seguro social formulado por el gobierno y en el que participan empleadores y empleados.
El sistema de mancomunidad médica para enfermedades críticas es una forma complementaria del seguro médico básico.
Los solicitantes pueden disfrutar del ratio de reembolso anterior siempre que soliciten un certificado de enfermedad especial. El reembolso del seguro médico por enfermedades especiales se puede realizar de acuerdo con los siguientes procedimientos.
1. Materiales requeridos: Formulario de solicitud para la coordinación municipal de atención médica básica para enfermedades especiales, dos fotografías recientes de 1 pulgada (una para publicar en el formulario de solicitud y otra para la certificación de enfermedades especiales). en la sucursal), aplicar. El formulario, copia de cédula de identidad y fotografía deben estar firmados y sellados por la unidad o persona.
2. Proceso de reembolso:
1) Envíe los materiales anteriores al centro regional de seguro médico donde se encuentra la unidad asegurada. El personal de empleo flexible envía los materiales anteriores directamente al regional asegurado. centro de seguro médico. El tiempo mensual de notificación especial de enfermedades es del 1 al 20.
2) Los solicitantes deberán llamar a la central de seguros médicos del lugar asegurado o acudir directamente a la unidad o central de seguros médicos los días 23 y 24 de cada mes (extensión en días feriados) para consultar la dirección del hospital de examen y la fecha del examen, y presentar la solicitud a las 8 del día del examen: llegar al hospital designado a tiempo a las 30.
3) El día del examen, los solicitantes deben traer registros médicos ambulatorios originales (incluidos registros médicos dentro de los 2 años posteriores a la fecha de inicio de la enfermedad), copias de registros médicos de pacientes hospitalizados (sellados con el sello oficial de hospital), y material de exploración (como tomografía computarizada, resonancia magnética, angiografía coronaria, etc.), originales y películas originales, documentos de identidad originales y certificados de garantía médica.
4) Los asegurados que declaren diabetes o cirrosis hepática (descompensación) deberán acudir al hospital para ser examinados en ayunas (traer su propio desayuno).
¿Datos ampliados?
Las enfermedades especiales incluyen los siguientes 20 tipos:
(1), radioterapia, quimioterapia y analgesia para tumores malignos.
(2) tratamiento de diálisis para pacientes con; insuficiencia renal
(3) Tratamiento anti-rechazo después del trasplante de riñón, hígado, válvula cardíaca y células madre hematopoyéticas
(4) Diabetes
( 5), lupus eritematoso sexual sistémico;
(6), hipertensión;
(7), enfermedad coronaria;
(8), cardiopatía reumática ;
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(9) Secuelas de accidente cerebrovascular;
(10), asma bronquial, bronquitis crónica con enfisema obstructivo, cardiopatía pulmonar crónica;
(11), cirrosis hepática (etapa descompensada);
(12), anemia aplásica;
(13), enfermedad mental;
( 14), tuberculosis;
(15), hemofilia;
(16), hiperplasia prostática severa;
(17), artritis reumatoide;
(18), enfermedad de Parkinson;
(19), esclerosis lateral amiotrófica;
(20), enfermedades mieloproliferativas (policitemia vera, trombocitemia esencial, mielofibrosis primaria)
Gestión médica de "enfermedades especiales"
1. Ciclo de liquidación de "enfermedades especiales" Es de 360 días y la línea de pago mínima de 1300 yuanes solo se cobra una vez cada 360 días ( Este es el estándar en Beijing, y la línea de pago ya no se cobra incluso si está hospitalizado en un hospital que no sea su propia "enfermedad especial").
2. La fecha de inicio del ciclo de liquidación de "enfermedades especiales" se calcula a partir de los gastos de hospitalización o tratamiento de enfermedades especiales ambulatorios una vez finalizado el primer trámite de aprobación. ?
3. Ratio de reembolso: Los gastos ambulatorios que cumplan con el alcance del reembolso para enfermedades ambulatorias especiales se reembolsarán de acuerdo con el ratio de hospitalización.
Materiales de referencia:
? Enciclopedia Baidu-Enfermedades especiales