Proporción de reembolso del seguro médico para pacientes ambulatorios hospitalarios

Análisis legal: 1. Tasa de reembolso para pacientes ambulatorios del seguro médico de los empleados: solo después de que los empleados acudan a la clínica ambulatoria o al departamento de emergencias del hospital para recibir tratamiento médico, se pueden reembolsar los gastos médicos que excedan los 2000 yuanes, y la tasa de reembolso es 50%. Para los jubilados menores de 70 años, se pueden reembolsar los gastos superiores a 1.300 yuanes y la tasa de reembolso es del 70%. Para los jubilados mayores de 70 años, se puede reembolsar el 80% de los gastos superiores a 1.300 yuanes. Independientemente del tipo de persona, el importe máximo para gastos médicos de urgencia y ambulatorios es de 20.000 yuanes.

2. Relación de reembolso del seguro médico para residentes para pacientes ambulatorios: Procedimiento de liquidación para pacientes ambulatorios: para los gastos médicos incurridos por pacientes asegurados en instituciones médicas designadas, deben dirigirse directamente al mostrador de liquidación del seguro médico para residentes para pasar su tarjeta con su tarjeta especial. receta de seguro médico y tarjeta de seguro social. Dentro de un año de seguro, si los gastos generales ambulatorios son inferiores a 50 yuanes, el fondo del seguro médico pagará el 40% y los gastos superiores a 50 yuanes correrán a cargo del individuo.

3. Proporción de reembolso para pacientes ambulatorios del seguro médico rural: (1) Se reembolsa el 60 % de las clínicas de las aldeas y de las clínicas de los centros de las aldeas, con un límite de 10 yuanes para los medicamentos recetados por visita y un límite de 50 yuanes para los pacientes ambulatorios. medicamentos recetados para la rehidratación temporal por parte de los médicos en los centros de salud; (2) el centro de salud de la ciudad reembolsará el 40% de los honorarios por cada visita, con un límite de 50 yuanes para diversos honorarios de exámenes y cirugías, y un límite de 100 yuanes. para medicamentos recetados; (3) reembolso del 30% por visitas a hospitales secundarios y 30% de los honorarios por cada visita para diversos exámenes. Hay un límite de 50 yuanes para cirugía y honorarios quirúrgicos, y un límite de 200 yuanes para medicamentos recetados; (4) Reembolso del 20% por visitas a hospitales de tercer nivel, un límite de 50 yuanes para diversos honorarios de examen y honorarios quirúrgicos por cada visita, y un límite de 200 yuanes para medicamentos recetados (5) Se adjuntan facturas de medicina tradicional china; El límite de subsidio para cada receta es de 1 yuan. (6) El límite de compensación anual para las clínicas médicas ambulatorias cooperativas a nivel de ciudad es de 5.000 yuanes.

Base jurídica: "Ley de Seguro Social de la República Popular China"

Artículo 25 El Estado establece y mejora el sistema de seguro médico básico para los residentes urbanos.

El seguro médico básico para residentes urbanos combina contribuciones individuales y subsidios gubernamentales.

El gobierno subsidia las contribuciones personales requeridas para las personas que disfrutan de la seguridad mínima de vida, las personas discapacitadas que han perdido la capacidad de trabajar, las personas mayores de 60 años y los menores de familias de bajos ingresos.

Artículo 26 Las normas de tratamiento del seguro médico básico para empleados, el nuevo seguro médico cooperativo rural y el seguro médico básico para residentes urbanos se implementarán de acuerdo con las regulaciones nacionales.

Artículo 27 Las personas que participen en el seguro médico básico para empleados que hayan realizado contribuciones acumulativas durante el número de años especificado por el estado cuando alcancen la edad legal de jubilación ya no pagarán primas del seguro médico básico después de la jubilación y disfrutar de un seguro médico básico de conformidad con la normativa nacional. Los beneficios que no hayan alcanzado el número de años especificado por el estado pueden pagar hasta el número de años especificado por el estado.

Artículo 28 Los gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los elementos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos de emergencia y rescate se pagarán con cargo al fondo del seguro médico básico de acuerdo con la normativa nacional. .

Artículo 29 La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo de seguro médico básico se liquidará directamente entre la agencia de seguro social y la institución médica y la unidad comercial farmacéutica.

El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación de gastos médicos para tratamientos médicos en otros lugares para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.

Artículo 30 Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico:

(1) Deben pagarse con cargo al fondo de seguro de accidentes de trabajo;

( 2) Debe correr a cargo de un tercero;

(3) Debe correr a cargo del departamento de salud pública;

(4) Buscar tratamiento médico en el extranjero .

Los gastos médicos deben ser asumidos por un tercero de acuerdo con la ley. Si el tercero no paga o no puede ser identificado, el fondo del seguro médico básico pagará primero. Una vez que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a recuperar una compensación de un tercero.