Consulta del médico tratante: Diagnóstico e historial de tratamiento de la estenosis hipertrófica de píloro congénita
1 Diagnóstico de CHPS
1.1 Manifestaciones clínicas de CHPS
Principales manifestaciones clínicas de CHPS:
(1) Vómitos: pueden ocurrir Vómitos en proyectil. El vómito suele ser leche y moco, a menudo cuajado, sin bilis; (2) Masa abdominal: en ayunas, se pueden observar masas duras en forma de oliva en la parte media y superior del abdomen; (3) Ondas peristálticas: la parte superior del abdomen; visto rodando de izquierda a derecha de ondas peristálticas. En el proceso de diagnóstico de CHPS, es necesario un examen clínico. El diagnóstico suele confirmarse por manifestaciones clínicas típicas y una masa en el cuadrante superior derecho. Sin embargo, debido a muchos factores como la obesidad, el llanto y la experiencia del médico, en algunos casos la masa en forma de oliva no se puede tocar. Las observaciones de Macdessi J y Shinichi Ito indican que se encontraron el 49% y el 86,5%.
1.2 Examen por imágenes de CHPS
En el pasado, el diagnóstico de CHPS se basaba principalmente en el examen de rayos X con harina de bario. Los hallazgos típicos de las imágenes incluyen: (1) motilidad gástrica mejorada, tiempo prolongado para que el bario pase a través del canal pilórico y todavía queda bario en el estómago después de 2 a 3 horas cuando la obstrucción es grave (2) signo del pico de pájaro: es; Es difícil que el bario pase a través del tubo del píloro, pero se forma una protuberancia en forma de pico con la punta apuntando hacia el duodeno en el área prepilórica (3) signo lineal y signo de doble vía: cuando el bario llena el canal pilórico delgado y estrecho, el delgado canal pilórico a menudo se curva hacia arriba. La superficie está deprimida y es un signo lineal. Ocasionalmente, debido a los pliegues de la mucosa, se pueden ver dos líneas paralelas con una banda brillante en el medio, que es el signo de doble vía (4) Signo de la papila pilórica: la onda peristáltica continua no puede atravesar el canal pilórico, formando una espiga; -protrusión similar a la de la curvatura menor del estómago, que dura más de unos pocos segundos. (5) Signo del hombro: el músculo pilórico hipertrófico comprime el antro gástrico, formando una hendidura circular, parecida a un hombro, que puede aparecer en la parte grande. o lado del arco pequeño de la abertura del canal pilórico (6) Signo del hongo: es el bulbo duodenal La hendidura en forma de arco formada por el músculo anular pilórico hipertrófico en la base de la parte basal. Las imágenes de rayos X con harina de bario solo pueden proporcionar signos indirectos y no pueden observar directamente el cuadro completo de la miopatía pilórica, especialmente en niños con válvula pilórica anterior grave y vómitos frecuentes causados por obstrucción, a menudo no se obtienen resultados de imagen satisfactorios. Además, debido al retraso en el vaciado gástrico, una gran cantidad de bario permanece en el estómago de 4 a 6 horas después de tomar bario, y solo una pequeña cantidad de bario ingresa al intestino delgado. Por lo tanto, después del diagnóstico, el bario debe aspirarse a tiempo y lavarse con agua tibia con sal para evitar la aspiración al tracto respiratorio durante los vómitos, lo que puede agravar la afección o causar neumonía por aspiración. Se informa que la sensibilidad de la angiografía con rayos X con harina de bario para diagnosticar CHPS es cercana al 95%, pero la tasa de diagnóstico erróneo llega al 11%.
1.3 Examen ecográfico
La radiografía es un examen invasivo que si el recién nacido no coopera puede provocar fácilmente neumonía por aspiración y no es fácilmente aceptado por los padres de los niños. El examen de ultrasonido, especialmente el uso de sondas de alta frecuencia, puede mostrar claramente la longitud del canal pilórico y el grosor del músculo pilórico, y también puede comprender la peristalsis y el vaciado del estómago, por lo que la tasa de precisión del diagnóstico es alta. por lo que este método es actualmente muy utilizado para el diagnóstico y seguimiento. Según Shinichi Ito, la precisión de la ecografía B en el diagnóstico de CHPS es del 94%, lo que es significativamente mayor que la obtención de imágenes con rayos X con harina de bario. Marta Hernanz-Schulman también señaló que la ecografía B no sólo es sencilla, rápida y no invasiva, sino que además tiene una precisión diagnóstica cercana al 100%, por lo que se recomienda como primera opción para el diagnóstico del CHPS. En la actualidad, no existe un estándar unificado para el diagnóstico por ultrasonido B del CHPS, y diferentes instituciones de investigación tienen diferentes estándares de diagnóstico. En 1988, Blumhagen et al creyeron que los criterios de diagnóstico para la hipertrofia y estenosis pilórica eran una longitud del canal pilórico ≥ 20 mm, un espesor de la capa muscular ≥ 4 mm y un diámetro transversal ≥ 15 mm. El espesor fue de 4 a 8 mm y el espesor del píloro fue ≥ 4 mm. Se puede utilizar una longitud de 20 a 25 mm como criterio de diagnóstico para la estenosis pilórica hipertrófica congénita.
Luego Kitamura y Davies propusieron el índice de estenosis pilórica y el índice de miometrio pilórico, mientras que Shinichi Ito propuso un sistema de puntuación de ultrasonido B, utilizando un método de análisis cuantitativo semieficaz para formular criterios de diagnóstico, utilizando los valores medidos del diámetro pilórico, músculo espesor de la capa y longitud del canal pilórico como base. Mediante un análisis exhaustivo de los tres datos, se mejora la precisión del diagnóstico de CHPS y se compensan las llamadas deficiencias de un solo factor. Y estos tres aspectos son independientes entre sí. Una puntuación ≤ 2 se considera normal, una puntuación ≥ 4 es un diagnóstico de CHPS y una puntuación = 3 requiere una angiografía con rayos X con harina de bario para un diagnóstico adicional.
1.4 Endoscopia
Muchos estudiosos recomiendan que la endoscopia puede detectar CHPS de forma temprana y tiene una alta sensibilidad y especificidad. Sin embargo, debido a que la endoscopia es un procedimiento invasivo y costoso, su aplicación clínica es limitada. Dado que la ecografía y la harina de bario pueden diagnosticar correctamente la mayoría de los casos de CHPS, la gastroscopia no es un método de rutina, pero puede utilizarse como método auxiliar para un diagnóstico adicional y un diagnóstico diferencial.
2 Tratamiento del CHPS
2.1 Tratamiento conservador
La causa del CHPS aún no está clara y la disfunción de la acetilcolina y los receptores muscarínicos puede desempeñar un papel en la patogénesis de CHPS juega un papel importante en la enfermedad. El bloqueador colinérgico atropina tiene fuertes efectos antimuscarínicos y puede mejorar los síntomas al reducir las contracciones peristálticas del tracto gastrointestinal al relajar el músculo liso. Jacoby propuso por primera vez que la tasa de éxito de la atropina oral en el tratamiento del CHPS es cercana al 50% y que el tiempo promedio de hospitalización es de aproximadamente 65,438+. Debido a las desventajas de la atropina oral, Nagita et al propusieron un método de tratamiento con atropina intravenosa en 1996, con una tasa de curación de casi el 80% al 90%. Con la popularidad de la piloromiotomía abierta o laparoscópica y sus buenos efectos terapéuticos, el tratamiento médico se ha ido eliminando gradualmente. Sin embargo, en los últimos años, algunos académicos no norteamericanos han abogado por una reevaluación de los tratamientos farmacológicos, incluida la atropina intravenosa y oral. Entre ellos, múltiples estudios en Japón también han confirmado que la tasa efectiva de atropina intravenosa en el tratamiento del CHPS está entre el 86% y el 96%. Además, algunos estudiosos creen que la escopolamina puede ser más eficaz porque, desde un punto de vista farmacológico, el efecto antiespasmódico de la escopolamina en los órganos internos es 2-3 veces mayor que el de la atropina. El estudio de P. E. Meissner mostró que la tasa efectiva de atropina intravenosa en 42 niños con CHPS diagnosticado durante 7 días fue del 75,8%, mientras que la tasa de éxito de la piloromiotomía superó el 95%. Kawahara trató a 65.438+09 niños con CHPS administrándoles atropina intravenosa durante 7 días, seguida de atropina oral durante 44 días. La eficacia se evaluó midiendo el diámetro pilórico, el grosor de la capa muscular y la longitud del canal pilórico mediante ecografía. El tiempo de seguimiento fue de 65.438+0 años. Los resultados mostraron que la tasa efectiva de tratamiento farmacológico fue del 89% y el tiempo promedio de hospitalización fue de 65438±03 días. En comparación, 40 niños con CHPS en el grupo de control se sometieron a piloromiotomía, y la tasa de éxito del tratamiento quirúrgico fue cercana al 65,438+000% y el tiempo promedio de hospitalización fue de solo 5 días. Por eso, piensa el autor.
2.2 Tratamiento endoscópico
El tratamiento endoscópico incluye la dilatación con balón gastroscópico y la piloromiotomía gastroscópica. En la década de 1990, se observó que los globos insertados a través de la boca dilataban las estenosis. Aunque la operación se realizó bajo visión directa, 6 casos de CHPS fracasaron y se cambiaron a piloromiotomía quirúrgica. En 1996, académicos japoneses informaron de un caso de CHPS que se trató con dilatación con balón bajo gastroscopia, pero el efecto terapéutico se logró después de dos dilataciones. Algunos estudiosos también han intentado tratar el CHPS inyectando toxina botulínica en el esfínter pilórico por vía endoscópica, pero no han tenido éxito. Desde entonces, no ha habido informes bibliográficos relevantes en el extranjero ni informes nacionales sobre la dilatación con balón CHPS. Por lo tanto, a juzgar por la literatura existente, la dilatación endoscópica con balón o la inyección de toxina botulínica son ineficaces en el tratamiento del CHPS.
En 2005, Ibarguen-Secchia reportó 10 casos de CHPS sometidos a piloromiotomía bajo gastroscopia electrónica. Los niños tenían entre 3 y 7 semanas de edad y el seguimiento postoperatorio fue de 6 a 24 meses. El diámetro del gastroscopio utilizado fue de 8,4 mm y no se pudo incidir el músculo circular a través del píloro, por lo que no se pudo observar directamente la incisión. En los últimos 3 casos se utilizó una miotomía y la posición de la incisión se determinó inyectando un agente de contraste. Después de la incisión, el endoscopio puede ingresar al bulbo. Después del tratamiento de gastroscopia, el paciente puede comer durante 65,438+0 a 2 horas y los vómitos pueden detenerse durante no más de 24 horas. Sin embargo, ya sea que los niños con CHPS se sometan a una cirugía abierta o laparoscópica, los síntomas de los vómitos no desaparecen inmediatamente después de la cirugía y los vómitos se detienen de 1 a 6 días después de la cirugía.
Durante 2006-2007, Li Qingning y otros en nuestro hospital realizaron 9 casos de miotomía del anillo pilórico utilizando un gastroscopio electrónico ultrafino Fujinon EG-450N5 (diámetro 5,9 mm). Antes de la incisión, un gastroscopio ultrafino puede ingresar al duodeno a través de la estenosis pilórica y observar directamente la posición del bisturí y la incisión. A excepción de 1 niño que recibió dos tratamientos de gastroscopia, el efecto curativo fue satisfactorio mientras se retiró el endoscopio. Otros niños dejaron de vomitar y aumentaron de peso gradualmente entre 1 y 10 días después de la cirugía, evitando así la cirugía. La gastroscopia ultrafina favorece la observación del alcance de las lesiones y su cuerpo es blando. No es fácil dañar la pared gástrica al ajustar el ángulo de la lente y evita complicaciones como desgarro y perforación. Se puede observar que la piloromiotomía gastroscópica para el tratamiento de niños con CHPS tiene las ventajas de una alta efectividad a corto plazo, una operación relativamente simple, complicaciones leves, bajo costo, etc. Evita la cirugía y es fácilmente aceptada por los padres de niños con niños. Sin embargo, es necesario confirmar la seguridad y eficacia a largo plazo de este tratamiento ampliando el tamaño de la muestra y realizando un seguimiento adicional.
2.3 Cirugía
En la actualidad, la piloromiotomía abierta (cirugía de Fredet-Ramstedt) es el método más eficaz para tratar el CHPS, con pocas complicaciones y un funcionamiento sencillo. La investigación realizada por P. E. Meissner [13] y Kawahara muestra que la tasa efectiva es superior al 95%, la tasa de mortalidad es inferior al 0,4% y hay pocas secuelas a largo plazo. Las complicaciones posoperatorias comunes incluyen vómitos, lesión de la mucosa duodenal, dehiscencia e infección de la incisión, hernia incisional, etc. , especialmente vómitos y perforación duodenal, la tasa de incidencia del primero puede alcanzar del 3% al 8% y la segunda del 3,3% al 14,8%. En los últimos años, con la mejora de la tecnología y los equipos laparoscópicos, se ha desarrollado gradualmente la aplicación de la tecnología laparoscópica en el tratamiento de la estenosis pilórica hipertrófica congénita. Desde 1991, Alain et al informaron sobre la piloromiotomía laparoscópica para el tratamiento de la estenosis pilórica hipertrófica congénita. Informes de la literatura anterior han demostrado que, en comparación con la laparotomía, la cirugía laparoscópica lleva más tiempo y tiene mayores complicaciones, lo que puede estar relacionado con la falta de experiencia temprana en cirugía laparoscópica. Estudios posteriores demostraron que la piloromiotomía laparoscópica tiene mejores resultados clínicos que la cirugía abierta. En los últimos años, muchos académicos nacionales y extranjeros han realizado estudios comparativos sobre este tema. La conclusión respalda la cirugía laparoscópica, que demuestra que tiene las ventajas de una incisión pequeña, menos traumatismo, menos complicaciones, menos adherencias, menos dolor y una recuperación más rápida. Recientemente, un estudio prospectivo aleatorizado que comparó la piloromiotomía laparoscópica con la piloromiotomía abierta y un metanálisis que comparó los dos métodos quirúrgicos informó resultados similares del tratamiento y complicaciones quirúrgicas similares. Se puede ver que la piloromiotomía abierta es una operación relativamente madura con menos pasos quirúrgicos y menos interferencia con el cuerpo. Por lo tanto, la ventaja mínimamente invasiva de la piloromiotomía laparoscópica en esta operación no es obvia, pero los resultados clínicos de la piloromiotomía laparoscópica para el tratamiento de. La estenosis pilórica hipertrófica congénita sigue siendo excelente. Los cirujanos pueden elegir la piloromiotomía laparoscópica o la piloromiotomía abierta según sus propias condiciones y experiencia quirúrgica.
3Conclusión
En resumen, el examen ultrasónico no solo es simple, rápido y no invasivo, sino que también tiene una alta precisión diagnóstica. Se recomienda como primera opción para el diagnóstico de CHPS. combinado con imágenes de rayos X con harina de bario cuando sea necesario y gastroscopia, que es útil para un diagnóstico adicional y diagnóstico diferencial actualmente, el método más eficaz para tratar el CHPS es la laparotomía o la piloromiotomía laparoscópica, y la piloromiotomía gastroscópica es un tratamiento nuevo. efectos a corto plazo, pero es necesario confirmar más su seguridad y sus efectos a largo plazo.