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¿Puede el seguro comercial reembolsar los servicios ambulatorios?

La posibilidad de reembolsar los gastos ambulatorios del seguro comercial depende de si existe una protección adecuada. El seguro médico comercial proporciona reembolso para pacientes ambulatorios y hospitalarios. El asegurado debe informar el caso a la compañía de seguros a tiempo. De lo contrario, si el caso se informa más allá del tiempo especificado por la compañía de seguros, es razonable que la compañía de seguros rechace la compensación. El asegurado deberá presentar los materiales de reclamo de acuerdo con las regulaciones o los requisitos del acuerdo. Si se cumplen los requisitos de reclamo, la compañía de seguros aceptará el reclamo. Los ajustadores de reclamos profesionales de la compañía de seguros revisan el incidente y toman una decisión sobre la liquidación del reclamo. El reembolso del seguro médico comercial, si lo aprueba la compañía de seguros, llegará a su cuenta en unos pocos días hábiles. Los materiales necesarios para el reembolso del seguro médico de hospitalización comercial incluyen una copia del certificado de identidad del asegurado; una copia del historial médico estampada con el sello del hospital; la copia del documento de identidad original de la persona lesionada en el departamento médico del hospital; recibo y detalles originales de los gastos médicos de hospitalización; copias originales de manuales, recetas, listas de verificación, resumen de altas, proporcionados y sellados por el hospital; si hay reembolso de la seguridad social, se requiere un formulario dividido de reclamo de la seguridad social;

La posibilidad de reembolsar el seguro comercial de emergencia depende de las circunstancias específicas.

1. No existe un seguro de reembolso de enfermedades ambulatorias en el seguro comercial para adultos. Generalmente, solo existe el seguro de gastos médicos de hospitalización de tranquilidad que viene con el seguro de vida. Además, se puede contratar un seguro de accidentes por separado, que cubre accidente ambulatorio y hospitalización. En la atención médica integral del seguro social existen partidas para el tratamiento médico diario. Pero normalmente el dinero para el tratamiento ambulatorio también se deduce de su cuenta personal. Los seguros comerciales actualmente no cuentan con esta cobertura.

2. El seguro médico comercial es principalmente un complemento a la seguridad social. Por tanto, el seguro médico comercial es un seguro médico de hospitalización. El seguro comercial individual nacional no reembolsa los gastos de pacientes ambulatorios y el seguro grupal de algunas compañías de seguros puede tener la función de reembolso de pacientes ambulatorios. Actualmente ninguna empresa cuenta con un seguro ambulatorio de enfermedades, pero sí un seguro ambulatorio de accidentes. Enfermedad sólo tiene seguro de hospitalización. El tratamiento de accidentes se podrá consultar en el ambulatorio y entrará en vigor a los 30 días de hospitalización. Los gastos médicos de los seguros comerciales y la seguridad social forman una tendencia complementaria.

3. El seguro médico comercial general para pacientes ambulatorios en China proporciona reembolso por visitas ambulatorias accidentales y las tarifas relativas también son muy económicas. En cuanto al reembolso de enfermedades ambulatorias, aunque estén disponibles, las tarifas son muy elevadas. Se puede incluir un seguro general para grupos empresariales, y las primas correspondientes las paga la empresa, lo que equivale a prestaciones sociales para los empleados. No existe ningún seguro comercial que pueda reembolsar los servicios generales para pacientes ambulatorios. El seguro social se puede atender en el ambulatorio designado por la empresa. Se recomienda aumentar la cobertura de enfermedades críticas y tratamientos médicos accidentales, porque la seguridad social no se preocupa por los accidentes.

4. Sólo se podrán reembolsar los tratamientos médicos accidentales por servicios ambulatorios, y sólo las enfermedades por hospitalización. Este seguro comercial y la seguridad social son consistentes. En cuanto al seguro médico por enfermedades, actualmente sólo se puede reembolsar la hospitalización. Sólo entonces se le podrán reembolsar algunos gastos ambulatorios y de sala de emergencias. Hay muy pocos seguros médicos para enfermedades que puedan reembolsar sólo las visitas ambulatorias, y aunque lo sean, el costo es muy alto.

5. Los individuos no tienen un seguro que pueda reembolsar los gastos ambulatorios diarios, pero sí un seguro grupal.

Los seguros que pueden reembolsar los gastos ambulatorios suelen incluir seguros médicos de pequeña cuantía, seguros médicos millonarios, seguros contra el cáncer, seguros médicos ambulatorios y de urgencia, etc.

1. Seguro médico pequeño

Como sugiere el nombre, el seguro médico pequeño es un tipo de seguro médico con un monto de seguro relativamente bajo. Los seguros médicos de pequeña suma en el mercado varían en cobertura desde unos pocos miles hasta decenas de miles de yuanes, y generalmente no tienen deducible o sólo tienen un deducible pequeño. El seguro médico de los hospitales pequeños generalmente cubre 10.000 o 30.000 yuanes, que es un complemento al seguro médico de un millón de dólares.

Microseguro médico: tiempo de espera corto, deducible bajo, protección relativamente completa, que puede complementar eficazmente las deficiencias del seguro médico millonario. Pero se puede vender a un precio similar al de un seguro médico de un millón de dólares. Las compañías de seguros también tienen consideraciones: como muchos seguros médicos de pequeña cuantía tienen deducibles muy bajos, la posibilidad de reclamaciones es relativamente alta. Desde la perspectiva de la prevención de riesgos, si la prima se fija demasiado baja, cuanto más se venda este producto, mayor será la presión operativa y financiera sobre la compañía de seguros.

2. Seguro médico de un millón de dólares

Como producto de seguro comercial, puede reembolsar gastos de hospitalización de hasta millones, pero la prima anual es de sólo unos pocos cientos de yuanes. El índice de apalancamiento del seguro es realmente alto y puede ayudar a las familias comunes a evitar los altos gastos médicos de la hospitalización por enfermedades graves. Millones de seguros médicos pueden prevenir en gran medida los catastróficos gastos médicos de "volver a la pobreza debido a una enfermedad". Aunque la función del seguro médico millonario es similar a la del seguro de enfermedades críticas, el monto asegurado no es tan alto como el del seguro médico.

Algunos medicamentos no pueden ser reembolsados ​​por el seguro social, pero sí por un seguro médico valorado en millones.

3. Seguro de prevención del cáncer

El seguro de prevención del cáncer proporciona principalmente protección contra el cáncer, la principal causa de muerte en la salud. El ratio de apalancamiento es relativamente alto y se trata de un producto de seguro "pequeño pero sofisticado". Debido a que el seguro contra el cáncer solo cubre el cáncer, la notificación de salud es mucho más sencilla que el seguro de enfermedades críticas y lo pueden adquirir personas con presión arterial alta y diabetes.

4. Seguro comercial ambulatorio

Muchos consumidores ahora compran un seguro médico comercial para ellos mismos, además del seguro médico social. El reembolso para pacientes ambulatorios del seguro médico comercial es un elemento de reembolso común en los seguros comerciales. Cuando el asegurado pague gastos médicos ambulatorios y gastos médicos hospitalarios debido a una enfermedad, el seguro médico comercial asumirá la responsabilidad de la indemnización.

¿Quién necesita contratar un seguro ambulatorio?

Personas sin seguridad social

Algunas personas trabajan y viven en otros lugares con sus hijos. Si sus hijos no pueden estar cubiertos por la seguridad social local, necesitan comprar uno para reembolsarlo como paciente ambulatorio. y gastos de hospitalización.

Personas con mala constitución física y propensas a enfermedades.

Algunas personas no gozan de buena salud, aunque no padecen enfermedades graves, sí padecen enfermedades menores constantes. A largo plazo, los gastos médicos ambulatorios no serán bajos y se convertirán en una carga financiera. Puede considerar comprar un seguro para pacientes ambulatorios. Los niños también son propensos a enfermarse cuando son pequeños. Incluso un resfriado común, fiebre y diarrea pueden durar una semana y media, y los costos del tratamiento ambulatorio se acumulan. Por tanto, los padres pueden plantearse contratar un seguro ambulatorio para su bebé, que además resulta más práctico.

Base legal:

Ley de Seguro Social de la República Popular China

Artículo 28 Cumplir con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico, artículos de diagnóstico y tratamiento, medicamentos Normas de las instalaciones de servicio y emergencia. Los gastos médicos de rescate serán pagados por el fondo de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales.

Artículo 29

La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo de seguro médico básico será pagada directamente por la agencia de seguro social, institución médica y farmacéutica. unidad de negocio. El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.