Estándares de pago de la lista de medicamentos del seguro médico básico
El estándar de pago del seguro médico se refiere a las tarifas pagadas por el fondo del seguro médico básico cuando el asegurado utiliza el proyecto de seguro médico. La parte dentro del estándar de pago se comparte proporcionalmente entre el asegurado y el fondo de seguro médico, y la parte fuera del estándar de pago la paga el asegurado. Por ejemplo, como se muestra en la figura siguiente, cuando un paciente compra esta caja de medicamentos, los 8 yuanes se compartirán entre el asegurado y el fondo del seguro médico de acuerdo con el índice de reembolso. Los 2 yuanes que excedan el estándar de pago del seguro médico. no será asumido por el paciente.
Además de los estándares de pago del seguro médico para medicamentos, los consumibles médicos y los servicios médicos también tienen los estándares de pago del seguro médico correspondientes. Actualmente, sólo los medicamentos negociados por el seguro médico nacional y los medicamentos centralizados a nivel nacional tienen normas claras de pago del seguro médico. Entre ellos, el estándar de pago para medicamentos negociados es el precio negociado para variedades exclusivas, y se implementa "un producto, un precio", implementándose estándares unificados a nivel nacional para los medicamentos concentrados es el precio seleccionado, que es el estándar para los medicamentos concentrados; todas las variedades con el mismo nombre genérico. Sin embargo, según las normas actuales que permiten a varias empresas seleccionar medicamentos al mismo tiempo, los estándares de pago para la misma variedad en diferentes provincias son diferentes.
Para los consumibles médicos y los servicios médicos, debido al vasto territorio de nuestro país, los niveles de desarrollo económico y financiamiento de varias regiones varían mucho, y el nivel general de seguro médico es bajo. Las normas de pago del seguro médico a nivel nacional generalmente las formula el departamento administrativo provincial del seguro médico de acuerdo con las condiciones locales.
2. ¿Cómo determinar los estándares de pago del seguro médico y de medicamentos?
En 2020, la Administración Nacional del Seguro Médico aclaró el método para determinar los estándares de pago del seguro médico en las "Medidas provisionales para la administración del uso de medicamentos del seguro médico básico": 1. Los estándares exclusivos de pago de medicamentos se determinan mediante el acceso negociaciones 2. Para medicamentos no exclusivos Para medicamentos, los estándares de pago se determinarán de acuerdo con las disposiciones pertinentes de la adquisición centralizada nacional de medicamentos seleccionados. 3. Los estándares de pago para otros medicamentos no exclusivos se determinarán según la admisión; licitación, etcétera. 4. Para los estupefacientes y las drogas psicotrópicas de Clase I cuyos precios fija el gobierno, las normas de pago se determinan de acuerdo con los precios del gobierno.
De acuerdo con las reglas anteriores, excepto para los estupefacientes y los psicotrópicos de Clase I con precio gubernamental, los estándares de pago para otros medicamentos pueden determinarse mediante ajustes al catálogo nacional de seguro médico y a la adquisición centralizada nacional. Entonces, ¿cómo se logra?
1. Negociación de medicamentos en el catálogo del seguro médico
Cada año, cuando el seguro médico nacional ajusta el catálogo, se realizarán negociaciones de medicamentos sobre variedades exclusivas revisadas por expertos. Los proveedores de seguros médicos y los representantes comerciales negociaron in situ y finalmente incluyeron el medicamento en el catálogo de medicamentos del seguro médico a un precio aceptable para ambas partes, y el precio negociado se determinó como un estándar unificado de pago del seguro médico nacional. En el trabajo de ajuste del catálogo de este año, la Administración Nacional del Seguro Médico emitió las reglas para la negociación de renovaciones de contratos de medicamentos, aclarando por primera vez las tres reglas de renovación de contratos para negociar la gestión regular del catálogo de medicamentos, la renovación simple de contratos y la renegociación, y en consecuencia aclaró la determinación. de sus respectivos estándares de pago de seguros médicos Método:
Para "Inclusión en la gestión regular del catálogo", la condición anterior era que "los medicamentos originales negociados pasen a ser variedades no exclusivas", pero este año se agregó que. "medicamentos exclusivos que no han ajustado los estándares de pago y alcance de pago durante dos ciclos consecutivos de acuerdo" nuevas condiciones para los “medicamentos”. Al mismo tiempo, se aclara que estos medicamentos exclusivos incluidos en el catálogo regular están sujetos temporalmente a las normas de pago vigentes, es decir, los precios negociados ese año.
La "renovación simple" se refiere a medicamentos exclusivos que se han incluido con éxito en el catálogo de medicamentos del seguro médico mediante negociación, el gasto del fondo no supera el 200% del presupuesto, el gasto del fondo aumenta razonablemente en los dos siguientes años, y el entorno del mercado no sufre cambios importantes, el estándar de pago del seguro médico se recalculará en función del gasto real del fondo y del presupuesto de gastos del fondo, así como del cambio en el valor agregado del presupuesto de gastos del fondo causado por el ajuste del alcance del pago. , y el período de validez se renovará por dos años.
2. Recolección Nacional Centralizada de Medicamentos
Desde el establecimiento de la Oficina Nacional de Seguro Médico, se han llevado a cabo 7 lotes de adquisición centralizada de medicamentos organizados por el estado y 294 tipos de medicamentos. Los medicamentos se han comprado con éxito. Además, se están llevando a cabo simultáneamente diferentes formas de alianzas intraprovinciales e interprovinciales en varios lugares, y las variedades de adquisición cubren los tres campos principales: medicamentos químicos, medicamentos patentados chinos y preparaciones biológicas.
Tabla la cantidad de adquisición centralizada de medicamentos organizada por el estado
2065438+ En marzo de 2009, la Administración Nacional del Seguro Médico emitió los "Dictamenes sobre las medidas para la adquisición centralizada de medicamentos organizada por el Estado y el uso de medidas piloto de apoyo al seguro médico", está claro que las normas de pago del seguro médico deben coordinarse con los precios de compra. En septiembre del mismo año, la Administración Nacional del Seguro Médico y otros nueve ministerios y comisiones emitieron los "Dictamenes de Implementación sobre la Ampliación del Alcance Regional de los Pilotos Nacionales Organizados Centralizados de Adquisición y Uso de Medicamentos", que una vez más aclararon esta medida.
Específicamente, los métodos para determinar los estándares de pago del seguro médico nacional para medicamentos concentrados son los siguientes: seleccionar medicamentos y utilizar los precios de los medicamentos concentrados seleccionados como estándares de pago del seguro médico genérico para medicamentos cuyos precios son más altos que el estándar de pago del paciente; pagará el exceso del estándar de pago; alentará a las empresas no seleccionadas a tomar la iniciativa de bajar los precios y converger hacia los estándares de pago, los medicamentos cuyos precios sean inferiores a los estándares de pago se pagarán al precio real;
Sin embargo, cabe señalar que, dado que las normas nacionales de adquisición centralizada permiten que varios fabricantes ganen ofertas para una sola variedad, los precios de las ofertas ganadoras pueden ser diferentes. Por lo tanto, en la implementación real, cada provincia utiliza el precio del producto seleccionado por el proveedor provincial como estándar de pago del seguro médico local. Esto también ha llevado a que el mismo tipo de medicamentos tenga diferentes estándares de pago del seguro médico en diferentes provincias.
3. Variedades no exclusivas incluidas en el catálogo de seguros médicos
Las variedades no exclusivas del catálogo de seguros médicos no estaban dentro del alcance de la gestión estándar de pagos de seguros médicos en el pasado. . Luego de la promulgación de las "Medidas Provisionales para la Administración del Uso de Medicamentos en el Seguro Médico Básico", el ajuste de este año del catálogo de seguros médicos también propuso por primera vez bases de licitación para variedades no exclusivas. que ganen la licitación y estén incluidos en el catálogo de seguros médicos determinarán simultáneamente sus estándares de pago de seguros médicos.
De acuerdo con las bases de licitación de medicamentos no exclusivos anunciadas en este ajuste de catálogo, el seguro médico calculará y determinará la disposición a pagar, es decir, el precio esperado del seguro médico, para los medicamentos no exclusivos que tengan sido incluido en el catálogo regular después de la revisión de expertos. Cuando hay al menos una compañía que ofrece un precio que no es superior al precio esperado del seguro médico, el medicamento puede incluirse en el catálogo regular del seguro médico. El seguro médico utilizará la cotización más alta de la empresa y el 70% del precio esperado del seguro médico como estándar de pago del seguro médico para el medicamento, que será válido por 2 años. Al mismo tiempo, las empresas cotizantes deben prometer que el precio de suministro a las instituciones médicas designadas por el seguro médico nacional dentro de dos años no será superior a la cotización de la empresa, a fin de reducir los gastos de bolsillo de los pacientes causados por exceder el estándar de pago.
En el pasado, debido a la fijación independiente de precios de los medicamentos por parte de las empresas, no solo las diferencias de precios entre diferentes fabricantes del mismo medicamento eran grandes, sino que también eran grandes las diferencias de precios entre el mismo fabricante y diferentes provincias. , lo que hasta cierto punto resultó en la incapacidad del departamento de seguros médicos para predecir con precisión el impacto de los medicamentos en los gastos de los fondos después de incluir el seguro médico. Este ajuste del catálogo cambiará esta situación. Al formar un estándar nacional unificado de pago de seguro médico de medicamentos no exclusivo, estos medicamentos se incluirán en el alcance de la gestión de pagos, promoviendo aún más el regreso de más precios de medicamentos a un rango razonable.
4. Otros medicamentos en el catálogo del seguro médico
La versión actual 2021 del catálogo de medicamentos tiene un total de 2.860 medicamentos. Además de los 275 tipos de medicamentos negociados durante el período del acuerdo, los 2.585 tipos de medicamentos restantes aún no han determinado un estándar unificado de pago del seguro médico nacional. Estos medicamentos también se han convertido en el objetivo de reformas piloto de las normas de pago del seguro médico en varios lugares.
Según estadísticas incompletas, hasta el momento, más de 20 provincias han llevado a cabo trabajos piloto sobre los estándares de pago de medicamentos del seguro médico, determinando principalmente los estándares de pago del seguro médico para 30 variedades del catálogo señalado por el Consejo Nacional. Administración del Seguro Médico, y con base en la situación real de cada provincia, se ha formulado un catálogo de variedades piloto de estándares de pago dentro de la provincia para lograr la unificación de estándares de pago dentro de la provincia. El período piloto es generalmente de 2 años.
En términos generales, aunque el número de variedades piloto en cada provincia es pequeño y se centran principalmente en enfermedades menores y variedades de mercado pequeñas, y hay relativamente pocas variedades clínicamente necesarias que involucren enfermedades importantes y crónicas, Es muy importante establecer un sistema estándar de pago de seguros médicos y medicamentos. También es un buen comienzo. En el siguiente paso, el nivel nacional puede resumir la experiencia de proyectos piloto en varios lugares y sentar una base sólida para explorar el establecimiento de estándares nacionales unificados de pago de medicamentos para el seguro médico.