¿A qué debemos prestar especial atención en verano ante la enfermedad coronaria?
Factores de riesgo e incentivos
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Los factores de riesgo de la enfermedad coronaria incluyen factores de riesgo modificables y factores de riesgo inmutables. Comprender e intervenir en los factores de riesgo puede ayudar a prevenir y tratar la enfermedad coronaria.
Los factores de riesgo modificables incluyen hipertensión, dislipidemia (colesterol total alto o de lipoproteínas de baja densidad, triglicéridos altos y colesterol de lipoproteínas de alta densidad bajo), sobrepeso/obesidad y niveles altos de azúcar en sangre/diabetes, estilo de vida poco saludable que incluye fumar y una dieta poco razonable (alta en grasas, colesterol alto, calorías altas, etc.). ), falta de actividad física, consumo excesivo de alcohol y factores psicosociales. Los factores de riesgo irreversibles incluyen: género, edad y antecedentes familiares. Además, se relaciona con infecciones, como citomegalovirus, Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, etc.
La incidencia de enfermedad coronaria suele estar relacionada con cambios estacionales, agitación emocional, aumento de la actividad física, saciedad y fumar y beber en exceso.
Manifestaciones clínicas
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1. Síntomas
(1) El dolor torácico típico es inducido por actividad física, excitación emocional, etc. . , acompañado de dolor precordial repentino, principalmente cólico paroxístico o dolor opresivo, o sensación de opresión. El dolor comienza en la zona subesternal o precordial y se irradia hacia arriba hasta el hombro izquierdo, el brazo e incluso el dedo meñique y anular. Puede aliviarse descansando o tomando nitroglicerina. El dolor de pecho también puede afectar el cuello, la mandíbula, los dientes, el abdomen, etc. El dolor de pecho también puede ocurrir en reposo o por la noche, causado por un espasmo de la arteria coronaria, también conocido como angina variante. Si la naturaleza del dolor torácico cambia, como un dolor torácico progresivo reciente, el umbral del dolor disminuye gradualmente y puede producirse cierta actividad física o agitación emocional incluso durante el reposo o el sueño. El dolor empeora, cambia de frecuencia, dura más y no se puede aliviar quitando el desencadenante o tomando nitroglicerina. En este momento a menudo se sospecha una angina inestable.
Clasificación de la angina de pecho: el método de clasificación de la CCSC Canadian Cardiovascular Society se utiliza habitualmente a nivel internacional.
Nivel I: Actividades diarias, como caminar y subir escaleras, sin angina.
Grado II: Ligera limitación de las actividades diarias por angina.
Grado III: Limitación importante de las actividades diarias por angina.
Nivel IV: Cualquier actividad física puede provocar angina.
Durante el infarto de miocardio, el dolor en el pecho es intenso y dura mucho tiempo (a menudo más de media hora). Si la nitroglicerina no puede aliviar los síntomas, pueden producirse náuseas, vómitos, sudoración, fiebre e incluso cianosis, caída de la presión arterial, shock e insuficiencia cardíaca.
(2) Cabe destacar que algunos pacientes presentan síntomas atípicos, mostrando únicamente molestias precordiales, palpitaciones o fatiga, o síntomas principalmente gastrointestinales. Es posible que algunos pacientes no sientan dolor, como los ancianos y las personas con diabetes.
(3) Aproximadamente 1/3 de los pacientes que murieron repentinamente sufrieron una enfermedad coronaria por primera vez.
(4) Otros pacientes que puedan tener síntomas sistémicos e insuficiencia cardíaca.
2. Símbolos
No hay nada especial en los pacientes con angina de pecho antes del ataque. Los pacientes pueden tener ruidos cardíacos disminuidos y roces pericárdicos. En pacientes con perforación del tabique interventricular combinada e insuficiencia del músculo papilar, se pueden escuchar soplos en las partes correspondientes. Cuando los latidos del corazón son irregulares, ausculte para detectar latidos cardíacos irregulares.
Comprobación
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1. Electrocardiograma
El electrocardiograma es el método más sencillo y más utilizado para diagnosticar la enfermedad coronaria. Especialmente cuando el paciente tiene síntomas, es el medio de examen más importante y también se pueden encontrar arritmias. La mayoría de ellos no tienen especificidad cuando no atacan. Durante un ataque de angina de pecho, el segmento S-T está anormalmente deprimido y los pacientes con angina variante tienen una elevación transitoria del segmento S-T. La angina inestable a menudo tiene una depresión significativa del segmento ST y una inversión de la onda T. Manifestaciones electrocardiográficas del infarto de miocardio: ① Onda Q anormal y elevación del segmento ST en la fase aguda. ② En la etapa subaguda, solo se encuentran ondas Q y ondas T anormales (días o semanas después del infarto). ③Las ondas Q anormales solo aparecen en la fase crónica o fase antigua (3 a 6 meses). Si la elevación del segmento ST persiste durante más de 6 meses, puede estar asociada con un aneurisma ventricular. Si la onda T permanece invertida se habla de infarto de miocardio antiguo con isquemia coronaria.
2. Prueba de esfuerzo con electrocardiograma
Incluyendo prueba de esfuerzo con ejercicio y prueba de estrés con drogas (como dipiridamol y prueba de isoprenalina). Para pacientes con síntomas asintomáticos o transitorios que son difíciles de detectar en un estado de reposo, la isquemia miocárdica puede inducirse aumentando la carga cardíaca mediante ejercicio o fármacos, y la existencia de isquemia miocárdica puede confirmarse registrando los cambios ST-T en el electrocardiograma. La prueba de esfuerzo es la más utilizada y los resultados positivos son anormales. Sin embargo, está contraindicado en pacientes con sospecha de infarto de miocardio.
3. Electrocardiograma dinámico
Es un método que puede registrar y analizar continuamente los cambios del electrocardiograma en la actividad y el estado de reposo durante un largo tiempo. Esta tecnología fue utilizada por primera vez por Holter en 1947 para monitorear la actividad eléctrica, por lo que también se llama Holter. Este método puede observar y registrar cambios de ECG en la vida diaria de los pacientes, como cambios ST-T causados por isquemia miocárdica transitoria. Es no invasivo, conveniente y fácilmente aceptado por los pacientes.
4. Imagen del miocardio con radionúclidos
Según el historial médico y el examen del electrocardiograma, no se puede descartar la angina de pecho. Este examen se puede realizar cuando algunos pacientes no pueden someterse a una prueba de esfuerzo. Las imágenes de miocardio con radionúclidos pueden mostrar áreas isquémicas y determinar la ubicación y extensión de la isquemia. Combinado con pruebas de esfuerzo, se puede aumentar la tasa de detección.
5. Ecocardiografía
La ecocardiografía puede examinar la forma, la estructura, el movimiento de la pared y la función del ventrículo izquierdo del corazón, y actualmente es uno de los métodos de examen más utilizados. Tiene un valor diagnóstico importante para aneurisma ventricular, trombo intracardíaco, rotura cardíaca y función del músculo papilar. Sin embargo, su precisión está estrechamente relacionada con la experiencia del ecografista.
6. Examen hematológico
Suele ser necesario medir los lípidos en sangre, el azúcar en sangre y otros indicadores para evaluar si existen factores de riesgo de enfermedad coronaria. Los marcadores de lesión miocárdica son uno de los métodos importantes para el diagnóstico y diagnóstico diferencial del infarto agudo de miocardio. Actualmente, la troponina cardíaca se utiliza principalmente en clínica.
7. TC de arteria coronaria
La angiografía cardíaca y coronaria por TC espiral de múltiples cortes es un método de examen rápido, no invasivo y de bajo riesgo, que gradualmente se ha convertido en una herramienta importante para detección precoz y detección de enfermedades coronarias como medios importantes de seguimiento. Aplicable a: ① Pacientes con dolor torácico atípico que no pueden diagnosticarse mediante electrocardiograma, prueba de esfuerzo o perfusión miocárdica con radionúclidos. ②Diagnóstico de pacientes con enfermedad coronaria de bajo riesgo. ③ Se sospecha una enfermedad coronaria, pero no se puede realizar una angiografía coronaria. ④Detección de pacientes asintomáticos con enfermedad coronaria de alto riesgo. ⑤Seguimiento después de una enfermedad coronaria conocida o de un tratamiento intervencionista y quirúrgico.
8. Angiografía coronaria y tecnología de imágenes intravasculares
Es el "estándar de oro" actual para diagnosticar la enfermedad coronaria. Puede determinar si hay estenosis en las arterias coronarias y su ubicación. , extensión y gravedad de la estenosis y orientar el tratamiento posterior en consecuencia. La ecografía intravascular puede determinar la forma y el grado de estrechamiento de las arterias coronarias. La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una tecnología de imágenes tomográficas de alta resolución que puede observar mejor los cambios en la luz y la pared de los vasos sanguíneos. La ventriculografía izquierda puede evaluar la función cardíaca. Las principales indicaciones de la angiografía coronaria son: para los pacientes que desarrollan angina grave después del tratamiento farmacológico, se deben identificar las lesiones arteriales y se debe considerar la cirugía de bypass ② el dolor en el pecho es similar a la angina y no se puede diagnosticar;
¿Radiografía durante la angiografía coronaria[1]?
Ejemplo[1]
Diagnóstico
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El diagnóstico de la enfermedad coronaria se basa principalmente en los síntomas clínicos típicos, combinados con técnicas auxiliares. examen para encontrar miocardio Evidencia de isquemia u oclusión de la arteria coronaria, y marcadores de lesión miocárdica para determinar si hay necrosis miocárdica. Los métodos de examen más utilizados para detectar la isquemia miocárdica incluyen el electrocardiograma convencional, la prueba de esfuerzo con electrocardiograma y las imágenes de miocardio con radionúclidos. Las pruebas invasivas incluyen angiografía coronaria y ecografía intravascular. Sin embargo, una angiografía coronaria normal no puede negar por completo la enfermedad coronaria.
Hospitalidad
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El tratamiento de la enfermedad coronaria incluye: ① Cambios en el estilo de vida: dejar de fumar y limitar el consumo de alcohol, una dieta baja en grasas y sal, adecuada ejercicio físico, Control de peso, etc. ②Terapia con medicamentos: antitrombóticos (antiplaquetarios, anticoagulantes), reducción del consumo de oxígeno del miocardio (bloqueadores beta), alivio de la angina (nitratos), regulación de los lípidos en sangre, estabilización de placas (estatinas) ③Tratamiento de reconstrucción del transporte sanguíneo: incluido el tratamiento intervencionista (angioplastia con balón intravascular y stent); implantación) e injerto quirúrgico de derivación de arteria coronaria. La medicación es la base de todo tratamiento. También se debe mantener el tratamiento médico estándar a largo plazo después de los tratamientos intervencionistas y quirúrgicos. Para el mismo paciente, en una determinada etapa de la enfermedad, lo ideal es que los medicamentos puedan controlar la enfermedad, pero en otra etapa, los medicamentos por sí solos suelen ser ineficaces, por lo que se necesitan medicamentos combinados con terapia intervencionista o cirugía.
1. Terapia farmacológica
El objetivo es aliviar los síntomas, reducir la aparición de angina de pecho e infarto de miocardio, retrasar el desarrollo de la aterosclerosis coronaria y reducir las muertes por enfermedad coronaria. El tratamiento farmacológico estandarizado puede reducir eficazmente la mortalidad y la aparición de eventos isquémicos en pacientes con enfermedad coronaria y mejorar los síntomas clínicos de los pacientes. Para algunos pacientes con enfermedad vascular grave o incluso obstrucción completa, el tratamiento de reconstrucción vascular puede reducir aún más la mortalidad del paciente basándose en el tratamiento farmacológico.
(1) Medicamentos con nitratos: nitroglicerina, dinitrato de isosorbida (dinitrato de isosorbida), mononitrato de 5-isosorbida, preparados de nitroglicerina de acción prolongada (pomada de nitroglicerina o parche de yeso) espere. Los nitratos se utilizan comúnmente en pacientes con angina estable. Durante un ataque de angina de pecho, puede tomar nitroglicerina por vía sublingual o utilizar aerosol de nitroglicerina. Para pacientes con infarto agudo de miocardio y angina inestable, el medicamento debe administrarse primero por vía intravenosa. Una vez que la afección se estabiliza y los síntomas mejoran, el medicamento se puede administrar por vía oral o transdérmica. Una vez que los síntomas de dolor desaparecen por completo, se puede suspender el medicamento. El uso continuo de nitratos puede provocar resistencia y una eficacia reducida. Los medicamentos con nitrato se pueden tomar con un intervalo de 8 a 12 horas para reducir la resistencia a los medicamentos.
(2) Fármacos antitrombóticos
Incluyendo fármacos antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes. Los medicamentos antiplaquetarios incluyen principalmente aspirina, clopidogrel y tirofiban, que pueden inhibir la agregación plaquetaria y evitar que los coágulos sanguíneos obstruyan los vasos sanguíneos. Se prefiere la aspirina, con una dosis de mantenimiento de 75 a 100 mg por día. Todos los pacientes con enfermedad coronaria deben tomarlo a largo plazo si no existen contraindicaciones. El efecto secundario de la aspirina es la irritación del tracto gastrointestinal, por lo que los pacientes con úlceras gastrointestinales deben usarla con precaución. Clopidogrel debe tomarse por vía oral todos los días después de una intervención coronaria percutánea, generalmente durante seis meses a un año.
Los fármacos anticoagulantes incluyen heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, fondaparinux, bivalirudina, etc. Generalmente se usa en la fase aguda de angina inestable e infarto de miocardio, y también se usa en terapia intervencionista.
(3) Fármacos fibrinolíticos Los fármacos trombolíticos incluyen principalmente estreptoquinasa, uroquinasa, activador del plasminógeno tisular, etc. Puede disolver el trombo formado durante la oclusión de la arteria coronaria, abrir los vasos sanguíneos, restablecer el flujo sanguíneo y se utiliza para el infarto agudo de miocardio.
(4) Los betabloqueantes no sólo pueden prevenir la angina de pecho, sino también prevenir la arritmia. En ausencia de contraindicaciones obvias, los betabloqueantes son el tratamiento de primera línea para la enfermedad coronaria. Los medicamentos de uso común incluyen: metoprolol, atenolol, bisoprolol, carvedilol y alrolol (Almar). La dosis debe ser reducir la frecuencia cardíaca al rango objetivo. Las contraindicaciones y precauciones con los betabloqueantes incluyen asma, bronquitis crónica y enfermedad vascular periférica.
(5) Los bloqueadores de los canales de calcio se pueden utilizar para tratar la angina estable y la angina causada por espasmo de la arteria coronaria. Los medicamentos de uso común incluyen: verapamilo, nifedipina, agente de liberación controlada, amlodipina, diltiazem, etc.
No se recomiendan los bloqueadores de los canales de calcio de acción corta, como las tabletas de nifedipina.
(6) Los inhibidores del sistema renina-angiotensina incluyen inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores de los receptores de angiotensina 2 (BRA) y antagonistas de la aldosterona. Esta clase de fármacos debe utilizarse especialmente en pacientes con infarto agudo de miocardio o infarto de miocardio reciente combinado con insuficiencia cardíaca. Los fármacos IECA de uso común incluyen enalapril, benazepril, ramipril y fosinopril. Si la tos seca tiene efectos secundarios importantes, se pueden utilizar antagonistas de los receptores de angiotensina 2. Los BRA incluyen valsartán, telmisartán, irbesartán, losartán, etc. Preste atención para prevenir la hipotensión durante la medicación.
(7) Terapia hipolipemiante
La terapia hipolipemiante es adecuada para todos los pacientes con enfermedad coronaria. Para los pacientes con enfermedad coronaria, las estatinas se administran en función del cambio de hábitos de vida. Las estatinas reducen principalmente el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, y el objetivo del tratamiento es reducirlo a 80 mg/dl. Los medicamentos de uso común incluyen lovastatina, pravastatina, simvastatina, fluvastatina y atorvastatina. Estudios recientes han demostrado que las estatinas pueden reducir la mortalidad y la morbilidad.
2. Intervención coronaria percutánea
La angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) utiliza un catéter con balón especial para pasar a través de la arteria periférica (arteria femoral o arteria radial) hacia la coronaria. estenosis arterial. El balón lleno puede dilatar la luz estrechada, mejorar el flujo sanguíneo y colocar un stent en la estenosis dilatada para prevenir la reestenosis. También se pueden combinar la aspiración de trombo y la trituración rotacional. Es adecuado para pacientes con angina estable, angina inestable e infarto de miocardio que no están bien controlados con fármacos. El tratamiento intervencionista de emergencia es la primera opción para el infarto agudo de miocardio. El tiempo es esencial, cuanto antes mejor.
3. Injerto de derivación de arteria coronaria
Al restaurar la perfusión sanguínea del miocardio, el injerto de derivación de arteria coronaria puede reducir el dolor torácico y la isquemia, mejorar la calidad de vida del paciente y prolongar su vida. vida. Es adecuado para pacientes con enfermedad coronaria grave, pacientes que no pueden someterse a un tratamiento intervencionista o que presentan recurrencia después del tratamiento, pacientes con angina de pecho después de un infarto de miocardio o pacientes con complicaciones como aneurisma ventricular, insuficiencia mitral y perforación del tabique ventricular. Se debe realizar un injerto de derivación de arteria coronaria mientras se tratan las complicaciones. La elección de la cirugía debe decidirse entre el cirujano cardíaco y el paciente.