¿Cómo se reembolsa el seguro médico nacional?
Como todos sabemos, el seguro médico es un beneficio todo incluido que puede ahorrarnos mucho dinero a la hora de acudir al médico.
Sin embargo, se deben cumplir ciertas condiciones para que los gastos médicos sean reembolsados. Hoy, hablemos de ello en detalle.
¿Cuáles son las condiciones para el reembolso del seguro médico?
1. Instituciones médicas designadas
Las instituciones médicas designadas para el seguro médico básico incluyen instituciones médicas designadas y farmacias designadas. Se refieren a aquellas que han obtenido la calificación de seguro médico designado después de ser revisadas por el. Departamento de coordinación de seguridad médica regional Las agencias de seguros médicos confirman y firman acuerdos pertinentes con ellas para proporcionar servicios médicos y asumir las responsabilidades correspondientes para los participantes del seguro médico básico.
De acuerdo con las normas nacionales de gestión del seguro médico básico, el seguro médico implementa un sistema médico designado. Los gastos médicos incurridos por los asegurados en instituciones médicas designadas serán reembolsados por el seguro médico de acuerdo con las normas.
2. Tres Catálogos
Con el fin de proteger las necesidades médicas básicas de los asegurados y estandarizar la gestión de la medicación, el tratamiento y otros aspectos del seguro médico básico, el seguro médico básico estipula el Lista de instalaciones de servicios médicos. Catálogo de medicamentos, elementos de diagnóstico y tratamiento y alcance de reembolso (comúnmente conocidos como los "tres catálogos").
El fondo del seguro médico pagará los gastos médicos correspondientes incurridos por los asegurados en los hospitales designados según tres categorías.
3. Línea de tope de deducible
El estándar de pago de deducible, también conocido como "línea de pago de deducible", se refiere al monto de gastos que el asegurado debe pagar por adelantado antes de recibirlo. reembolso de gastos médicos.
El límite máximo de pago, también conocido como "límite máximo", se refiere al límite superior del pago de los gastos médicos de los asegurados por parte del fondo del seguro médico básico. El fondo de seguro médico básico ya no cubrirá los gastos médicos que excedan el límite máximo de pago.
4. Relación de reembolso
Desde el nivel de pago mínimo hasta el límite de pago máximo, el fondo del seguro médico reembolsa los gastos médicos de los asegurados. Por lo general, los ratios de reembolso de las instituciones médicas de tercer, segundo y primer nivel en varios lugares aumentan en secuencia.
¿Cómo se debe calcular el importe del reembolso del seguro médico?
Situación
Supuesto: Xiaoguo, un empleado urbano, va a la clínica ambulatoria para recibir tratamiento médico. Los gastos médicos dentro del alcance del directorio del seguro médico son 2.000 yuanes, medicamentos de Clase A. Son 3.000 yuanes y los medicamentos de clase B, 5.000 yuanes. El índice de pago por cuenta propia para los medicamentos de Clase B es 10 y la línea de pago mínimo es 1.800 yuanes. La tasa de reembolso por tratamiento médico en hospitales comunitarios es del 90%.
Método de reembolso
El costo total de los medicamentos de Clase A es de 3000 yuanes, más el costo restante de los medicamentos de Clase B después de deducir el gasto de bolsillo de 4500 yuanes (el gasto El costo de bolsillo de los medicamentos de Clase B es de 5.000 * 10 = 500 yuanes), más 2.000 yuanes para gastos médicos que cumplan con las normas del seguro médico, el total es 9.500 yuanes.
Después de deducir la línea de pago mínimo de 1.800 yuanes, los gastos incluidos en el alcance del reembolso son 7.700 yuanes. Esta vez, los gastos médicos de Xiaoguo pueden ser reembolsados por un seguro médico por 7700*90=6930 yuanes. Preguntas y respuestas relacionadas: ¿Cómo reembolsar el reembolso secundario del seguro médico de los empleados?
Análisis legal: Generalmente, el seguro médico de los empleados puede reembolsar el reembolso secundario. "Segundo reembolso" significa que si los residentes del seguro médico para residentes urbanos o del nuevo seguro médico cooperativo rural tuvieron gastos médicos elevados el año pasado, además del reembolso normal, también pueden solicitar nuevamente un seguro de enfermedades críticas, y no hay límite.
Base jurídica: "Ley de Seguro Social de la República Popular China"
Artículo 2 El estado establece un seguro de pensión básico, un seguro médico básico, un seguro de accidentes laborales, un seguro de desempleo, seguro de maternidad, etc. El sistema de seguro social garantiza el derecho de los ciudadanos a obtener asistencia material del Estado y de la sociedad de conformidad con la ley en caso de vejez, enfermedad, accidentes laborales, desempleo, parto, etc.
Artículo 26 Las normas de tratamiento del seguro médico básico para empleados, el nuevo seguro médico cooperativo rural y el seguro médico básico para residentes urbanos se implementarán de acuerdo con las regulaciones nacionales.
Artículo 28 Los gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los elementos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos de emergencia y rescate se pagarán con cargo al fondo del seguro médico básico de acuerdo con la normativa nacional. .