Introducción a la cirugía de la vejiga ileal
2 Operación de la máquina de ladrillos de referencia en inglés
3 Nombre de la cirugía Cirugía de vejiga ileal
4 Alias cirugía de ladrillo en cirugía de vejiga ileal; catéter leal; cirugía de vejiga ileal con ladrillo; bolsa de ladrillos
5 Clasificación urológica/aplicación del intestino y el epiplón en urología
6 Código ICD 57.8701
7 Descripción general The Bricker El sistema de cirugía de vejiga ileal se utilizó clínicamente con éxito por primera vez en 1950, por lo que también se le llama cirugía Bricker. La operación básica consiste en tomar un íleon libre con mesenterio, sellar su extremo proximal y anastomosarlo con los uréteres de ambos lados, y realizar un estoma de piel en el extremo distal de la pared abdominal a través del cual se descarga la orina. La práctica ha demostrado que la ileocistectomía es una derivación urinaria satisfactoria. La ventaja es que la vejiga ileal es corta, tiene forma de conducto y tiene un drenaje de orina suave. Después de la cirugía, la vejiga ileal absorbe menos metabolitos y electrolitos en la orina y rara vez ocurren trastornos electrolíticos; el funcionamiento es relativamente sencillo. La principal desventaja es que la vejiga ileal no tiene función de almacenamiento de orina (es decir, está en estado de incontinencia urinaria) y necesita llevar un recolector de orina. El paciente tiene un proceso de adaptación después de la cirugía. Algunos casos también tienen complicaciones. Por lo tanto, la derivación ileovesical se ha convertido en el método quirúrgico aceptado de elección.
8. Las indicaciones de la cistectomía ileal son aplicables a:
1. Pacientes que requieren cistectomía total o resección de órganos pélvicos debido a tumores malignos de vejiga, uretra o genitales internos femeninos, o aquellos que no pueden ser resecados sino aquellos con obstrucción del tracto urinario.
2. Fístula vesical enorme y extrofia vesical, múltiples cirugías fracasaron o no se pueden reparar.
3. La vejiga neurogénica puede provocar reflujo vesicoureteral, infección recurrente del tracto urinario y deterioro grave de la función renal.
4. Contractura vesical tuberculosa acompañada de estenosis uretral tuberculosa o fístula vesical tuberculosa.
5. Contractura grave de la vejiga causada por cistitis intersticial, cistitis necrotizante, etc. , es decir, incontinencia urinaria.
6. Malformación congénita irreparable o traumatismo grave del tracto urinario inferior.
7. El cáncer de vejiga debe derivarse antes de la cistectomía total o al mismo tiempo que la cirugía.
8. Cirugías anteriores fracasaron. Incontinencia urinaria después de prostatectomía o anastomosis ureterocólica.
9. Tratamiento paliativo para pacientes con tumores pélvicos inoperables con micción intensa y frecuente, hematuria persistente, incontinencia urinaria y pérdidas de orina.
9 Contraindicaciones 1. Infección incontrolable del tracto urinario; acompañada de tumores del tracto urinario superior, cálculos u otra enfermedad renal grave.
2. Adherencias intestinales producidas por traumatismo abdominal, cirugía o inflamación, tuberculosis abdominal, tumores, inflamación o resección extensa del íleon.
3. Enfermedades graves de otros sistemas pueden conllevar riesgos quirúrgicos.
4. Si hay enfermedad de la piel o infección en el sitio quirúrgico, la mujer debe suspender la cirugía durante la menstruación.
5. Los pacientes con ceguera, encefalomielitis múltiple, etc. que no pueden cuidar sus propias bolsas de orina afectarán la función de sus manos.
10 Preparación preoperatoria 1. Para evitar el desbordamiento alrededor del colector urinario posoperatorio, se debe probar el colector urinario en el cuadrante inferior derecho para seleccionar y marcar la ubicación óptima para la ileocistostomía.
2. La preparación intestinal y las lombrices intestinales deben ser desparasitadas y tratadas. Líquido 2 a 3 días antes de la cirugía, neomicina 1g, 4 veces al día, o estreptomicina 0,5g, 3 veces al día, metronidazol 0,2g, 3 veces al día, vitamina K 8mg, 3 veces al día. Limpieza antes de la operación.
3. Preparar 500 ml de solución de neomicina 1 para lavado intraoperatorio del íleon y la vejiga.
4. Preparar 600 ml de sangre.
5. Si no se ha extirpado la vejiga, se debe colocar un catéter uretral para drenar la orina de la vejiga antes de la cirugía para facilitar la cirugía.
11 Anestesia: anestesia general, anestesia epidural o anestesia espinal.
12 Operación paso 1. *** Acuéstese boca arriba con la cabeza ligeramente inclinada hacia abajo.
2. Elegir la ubicación del estoma. Elegir el estoma en el bulto del recto abdominal permitirá al paciente usarlo satisfactoriamente de por vida; la ubicación exacta debe marcarse con azul de metileno después de la anestesia. Generalmente, se elige en el lado derecho. El borde de la bolsa de orina se puede abrochar primero en la parte inferior derecha del abdomen, de modo que el borde superior llegue al ombligo y el borde interior llegue a la línea media. Al mismo tiempo se marcan el centro del estoma y la circunferencia anular. También marque la ubicación del borde inferior de la bolsa de orina de modo que la incisión transversal en la parte inferior del abdomen quede más baja que su borde inferior [Figura 1 (1)].
(1) Incisión transversal en la parte inferior del abdomen
3. La incisión es una incisión transversal en la parte inferior del abdomen, que comienza desde un lado de la espina ilíaca anterosuperior y termina en el El otro lado de la espina ilíaca anterosuperior, con el lado convexo hacia abajo. Tenga en cuenta que la incisión debe estar debajo del estoma previsto. Luego se cortan todas las capas de la pared abdominal a lo largo de la línea de incisión, se ligan las arterias y venas profundas de la pared abdominal inferior y se explora la cavidad abdominal. Inflame el peritoneo en el borde inferior de los lados del colon ileocecal y sigmoide, y separe el colon ileocecal derecho y el colon sigmoide izquierdo [Figura 1 2].
⑵ Se libera el ciego derecho y el íleon terminal, y se libera el colon sigmoide izquierdo.
4. Cuando se corta el uréter, a menudo se ve que el uréter derecho pasa a través del vaso sanguíneo ilíaco y entra en la cavidad pélvica por el interior [Figura 13]. Corte el peritoneo sobre el uréter y separe el uréter, teniendo cuidado de no interrumpir su suministro de sangre. En este nivel, su irrigación sanguínea proviene del interior del uréter. Todas las ramas vasculares de la aorta abdominal y debajo de la bifurcación pélvica se pueden cortar para facilitar la disección, pero las ramas vasculares a la altura y las ramas paralelas deben conservarse cuidadosamente. Corte el uréter de 3 a 4 cm por debajo del borde pélvico y ligue el extremo cortado para interrumpir el flujo de orina durante un corto período de tiempo, lo que puede expandir el uréter superior sin dañar los riñones y facilitar la anastomosis ureteral futura [Figura 14]. El uréter superior se disecó por encima de la bifurcación de la aorta abdominal y se salió a través de una incisión vertical de 2 cm en el medio del retroperitoneo. En el lado izquierdo, empuje el colon sigmoide medialmente hasta que el uréter izquierdo cruce los vasos ilíacos. Separe y corte el uréter izquierdo como se muestra a la derecha. El colon se eleva hacia adelante y se divide con los dedos hasta la abertura retroperitoneal detrás de las ramas de la arteria mesentérica inferior. Finalmente, se insertaron unas pinzas en ángulo recto a través de la abertura y se llevó el extremo libre del uréter izquierdo a la abertura retroperitoneal y se apuso al uréter derecho [Figura 1].
⑶ Crea una ventana retroperitoneal en el centro de la bifurcación de la aorta abdominal.
(4) Cortar el uréter de 3 a 4 cm por debajo del borde pélvico.
⑸ Saque los extremos superiores de los dos uréteres del retroperitoneo y abra una ventana.
5. Asa ileal de la derivación libre La derivación ileal del asa debe permitir que la orina pase rápidamente y entre en la bolsa de orina bajo una presión muy baja. El intestino de derivación debe ser corto, con buena peristalsis y buen suministro de sangre. El íleon es superior al colon en capacidad de absorción, presión intraluminal y volumen debido a su peristaltismo más activo.
La ruta más corta para las derivaciones intestinales es a través de la cavidad abdominal, que tiene menos probabilidades de bloquearse que las derivaciones extraperitoneales. Es menos probable que la derivación desde la bifurcación de la aorta abdominal hasta el estoma de la línea media cause obstrucción intestinal debido al espacio lateral más amplio, por lo que no es necesario intentar cerrarla.
El íleon terminal sirve como intestino desviador. Su longitud final es de unos 15 cm, pero inicialmente se puede dividir en segmentos intestinales más largos (20 ~ 25 cm) para poder acortarlo adecuadamente según la tensión en todos los aspectos durante la colostomía [Figura 1 [6]]. El extremo proximal de la derivación intestinal puede estar cerca de la bifurcación de la aorta abdominal y la raíz del mesenterio, mientras que el extremo distal debe abrirse a través de la zona avascular mesentérica y salir de la pared abdominal sin tensión a través de la pared abdominal. estoma.
【6】Los extremos cortados de dos segmentos intestinales diferentes deben tratarse de manera diferente.
Comience desde el íleon terminal, levante el íleon terminal y comprenda la dirección de los vasos sanguíneos a través de la iluminación [Figura 1]. Encuentre la abertura en el área avascular entre la arteria ileocecal y la última rama de la arteria mesentérica superior, luego corte los vasos sanguíneos marginales a 4 a 5 cm de la válvula ileocecal y use suturas de tracción para marcar el extremo distal de la válvula desviada. intestino para evitar desviar la dirección de la peristalsis intestinal incorrecta; la derivación peristáltica inversa puede causar hidronefrosis. Luego seleccione el íleon terminal como punto de división distal y de 20 a 25 cm hacia arriba como punto de división proximal para la medición. Se ligan tres o cuatro ramas vasculares terminales en el borde mesentérico [Figura 1].
(7) Estudia la dirección de los vasos sanguíneos a través de la iluminación.
⑻Los últimos cuatro arcos vasculares deben cortarse en el extremo proximal del segmento intestinal.
En dos lugares seleccionados, se corta el intestino delgado entre unas pinzas intestinales y se libera el bucle de derivación ileal. Se utilizó anastomosis de extremo a extremo para restaurar la continuidad intestinal.
Suture la mayor parte de la abertura mesentérica, pero deje un canal en la raíz del mesenterio para que pase el anillo de derivación [Figura 1 ⑼]. Anastomose el intestino, cierre el mesenterio y deje una ventana. Orificio que conduce al intestino libre.
6. El primer paso de la anastomosis ureteral es conectar los dos uréteres en un solo tubo, tirar suavemente de los dos tubos hacia abajo con la misma tensión y cortar de 4 a 5 cm por debajo de la abertura retroperitoneal. Para pacientes con cáncer de vejiga, parte del uréter extirpado se enviará para examen patológico o examen de sección congelada para descartar cáncer de ureteral insospechado o carcinoma in situ si se encuentra cáncer, otro uréter al menos 2 cm por encima del borde superior del tumor; debe ser eliminado. Si hay afectación extensa, es apropiada la nefroureterectomía. En el lado opuesto del suministro de sangre ureteral, corte ambos extremos del uréter 2 cm longitudinalmente y recórtelo en un depresor de lengua. Desde las dos esquinas posteriores del extremo del uréter se conecta una línea del intestino delgado hacia arriba desde el borde posterior [Figura 1]⑽. Cada sutura debe pasarse a través de la capa exterior resistente de la pared ureteral y tensarse. Antes de llegar al extremo superior de la sección recortada, se inserta un catéter ureteral con balón de 10f en la pelvis renal a modo de stent. El catéter debe pasar suavemente, indicando que no hay obstrucción ureteral. Luego cosa continuamente el borde frontal de la parte recortada hasta las dos esquinas delanteras de la parte recortada [Figura 1]⑾.
⑽ Cortar los dos muñones del uréter longitudinalmente y repararlos en depresores de lengua, y coser los bordes posteriores.
⑾Después de colocar el stent en el uréter, coser el borde frontal.
Alinee el extremo proximal del anillo de derivación con el uréter conectado para garantizar que no haya tensión [Figura 1]⑿. El extremo proximal del asa intestinal se anastomosa al extremo conectado del uréter mediante una sutura del intestino delgado. Las suturas deben atravesar toda la pared del intestino y el uréter. El diámetro del intestino y el uréter conectado son diferentes, por lo que se debe tener cuidado de eliminar el espacio al suturar [Figura 1].
⑿Reparar los intestinos para que encajen.
(13) Anastomizar el uréter y el extremo proximal del segmento intestinal.
Una vez completada la anastomosis ureteral, el borde del orificio retroperitoneal debe suturarse intermitentemente a la pared ileal de la derivación por encima de la anastomosis, de modo que la anastomosis se ubique en el retroperitoneo y se reduzca la tensión de la anastomosis. . Luego, el asa ileal de la derivación se pasa a través de la abertura mesentérica que permanece sin suturar y el exceso de abertura se sutura de forma intermitente.
7. Formar un poro. Corte la piel de la pared abdominal anterior de acuerdo con el estoma esperado, haga una incisión longitudinal en la vaina anterior del recto abdominal, divida las fibras musculares del recto abdominal a lo largo de la línea muscular y extienda dos dedos desde la cavidad abdominal hasta el estoma. Realice una incisión longitudinal entre los dos dedos en la vaina dorsal del recto abdominal y el peritoneo, permitiendo que los dos dedos pasen libremente [Figura 1].
A. Cortar un trozo de piel
B. Cortar longitudinalmente la vaina anterior del recto abdominal
C. >
D. La ventana de la piel debe acomodar dos dedos.
[14] Se hace una ventana en la pared abdominal y el segmento intestinal pasa a través de ella.
Coloque un par de pinzas intestinales en la cavidad abdominal desde la abertura de la pared abdominal, sujete suavemente el extremo distal del anillo de derivación, extraiga al menos 6 a 8 cm a través de la abertura de la pared abdominal y excave. un estoma de longitud adecuada. No es necesario fijar el anillo de derivación a cada capa de la pared abdominal, sólo unos pocos puntos de catgut interrumpidos a la fascia superficial. Gire el extremo distal del bucle de la derivación, haga 3 puntos a través del tejido subcutáneo en el borde de la incisión, fije la parte profunda de la capa seromuscular del bucle de la derivación y el borde de la incisión del bucle de la derivación con suturas de catgut interrumpidas y manténgalo volteado. En este momento, el estoma debe sobresalir 2 cm de la superficie de la piel y tener un color rosa saludable [Figura 1]⒂.
A. El segmento intestinal debe sobresalir de 6 a 8 cm de la piel.
b. Fijar el segmento intestinal a la fascia subcutánea
C. Suturas de eversión
D.
13 Precauciones intraoperatorias 1. El íleon terminal del asa intestinal de la derivación libre a veces está engrosado debido a la radioterapia previa y no puede alcanzar el órgano urinario seleccionado para la derivación, como la pelvis renal izquierda. Para estos pacientes, se debe seleccionar otro segmento del intestino delgado para la derivación. Dado que las arterias mesentéricas se distribuyen en la pared intestinal en forma de abanico, se debe tener cuidado de no dañar el suministro de sangre al manipular el mesenterio del asa de derivación. Generalmente, el mesenterio distal al anillo de la derivación debe cortarse más profundamente porque el extremo distal debe llegar a la piel.
En ocasiones, a pesar de todos los esfuerzos, las asas intestinales permanecen más oscuras de lo normal, la motilidad intestinal persiste, pero el mesenterio aparece moteado. Si no puede mejorar rápidamente después de la compresa caliente, se debe resecar y seleccionar otro segmento intestinal.
2. Para evitar tensión en el extremo distal del anillo de la derivación, se debe seleccionar el estoma en otra ubicación o se debe hacer un estoma plano que no se voltee. Un estoma plano puede salvar 5 cm de íleon y el suministro de sangre es mejor que un estoma invertido.
3. Uréter único Si la pielografía intravenosa muestra falta de función de un riñón, se puede utilizar un renograma isotópico para determinar la falta de función causada por obstrucción o destrucción del parénquima renal. Cuando la tuberculosis destruye la mayor parte del parénquima renal, se puede ligar el uréter afectado y anastomosar el otro uréter al anillo de derivación. Se cortó un único uréter en un depresor de lengua, se realizó una anastomosis de extremo a lado utilizando un asa de derivación ileal y la anastomosis se llevó al espacio retroperitoneal [Figura 2]. La ligadura ureteral de un riñón que no funciona generalmente no causa síntomas, pero ocasionalmente el riñón acumula líquido, lo que causa dolor y debe extirparse.
(1) Cortar el extremo del uréter en un depresor de lengua.
(2) Anastomosis en anillo de derivación
Figura 2 Anastomosis de segmento único del uréter y del segmento intestinal
4. Errores quirúrgicos innecesarios
⑴En Anastomosis venosa ileal, la vena testicular o la vena ovárica sirve como uréter y se anastomosa con el anillo de derivación. La angiografía con anillo de derivación muestra que el agente de contraste ingresa a la vena cava inferior.
⑵ Al retirar la gasa después de completar la anastomosis ureteral, el uréter pasa a través del anillo retractor del retractor y es necesario cortar el retractor con una sierra mecánica.
14 Tratamiento postoperatorio 1. Ayuno, descompresión gastrointestinal e infusión intravenosa por más de 48 horas hasta que pase el período de parálisis intestinal.
2. No instale una bolsa de orina permanente inmediatamente. Puede ocurrir edema en el sitio del estoma después de la cirugía y primero se debe usar una bolsa de orina transparente temporal.
3. Si se ha fumado un cigarrillo en seco, se deberá retirar al 4º día después de la cirugía. Si se ha utilizado el stent, se debe retirar el día 7 y anotarlo en el registro del curso, ya que el stent se puede retraer dentro del anillo de derivación.
15 Complicaciones tras la cirugía de derivación ileocecal es una operación compleja. Si se realiza al mismo tiempo que la cistectomía total, a menudo ocurren complicaciones postoperatorias, que deben observarse de cerca y tratarse lo antes posible.
1. Anuria y fuga de orina: El día después de la cirugía, el urólogo primero necesita saber si la orina pasa a través del estoma. Si hay anuria en las asas intestinales, puede haber las siguientes razones: ① Anuria renal o prerrenal ② Obstrucción ③ Fuga urinaria;
La anuria renal o prerrenal post-shunt es difícil de diagnosticar y sólo puede determinarse descartando obstrucción y fuga urinaria. Se debe controlar la presión venosa central, se deben infundir por vía intravenosa 20 ml de manitol (100 ~ 200 ml) y se debe observar la producción de orina para ver si hay un aumento. Si no se utiliza un stent ureteral y se puede insertar un catéter en el estoma, la orina a veces puede quedar atrapada en el anillo de la derivación y diagnosticarse erróneamente como anuria.
La obstrucción como causa de anuria es rara, especialmente en pacientes con stents ureterales. La obstrucción suele observarse sólo en pacientes con enfermedad de riñón solitario. El uréter de un riñón solitario se puede bloquear a través del mesocolon sigmoideo, evitando que la orina entre en el circuito de derivación.
La fuga de orina hacia la cavidad abdominal a menudo se manifiesta como grandes cantidades de secreciones que se escapan de los tubos de drenaje o de las heridas. Para saber si se trata de orina, es necesario determinar si el contenido de urea del líquido de drenaje es mayor que el de la sangre. A veces hay anuria, pero los signos son sepsis o parálisis intestinal si el valor de urea en sangre (pero no de creatinina) está elevado, se sospecha pérdida de orina y se requiere una enteroscopia de derivación para confirmar que se puede observar extravasación urinaria. El tratamiento no quirúrgico con drenaje con sifón a veces puede curar la fuga de orina, pero la exploración quirúrgica es mejor, especialmente si la fuga de orina dura más de 72 horas. La pérdida de orina suele deberse a una anastomosis ureteral y debe repararse con una endoprótesis ureteral.
2. Lo que el urólogo quiere saber al día siguiente de la cirugía es si el asa de enterostomía está sana. Si es rosado, significa que el riego sanguíneo es bueno; si es gris oscuro, significa isquemia. Si este color empeora, será necesario explorar al paciente para ver si la pared del estoma o todo el circuito de la derivación están afectados. Si todo el anillo de la derivación está isquémico, se debe extirpar, cerrar los uréteres conectados y realizar una nefrostomía bilateral. Después de 3 meses, se debe realizar un nuevo ciclo de derivación. Si solo la pared intestinal del estoma está necrótica, se puede extraer y hacer un nuevo estoma plano a partir del anillo de derivación original.
3. Obstrucción intestinal Si el ciego no está completamente separado, el íleon terminal puede obstruirse en la intersección de las asas de la derivación, y la hernia interna y las adherencias entre el epiplón y la incisión mesentérica pueden causar obstrucción del intestino delgado. . Una vez diagnosticado y el tratamiento no quirúrgico resulta ineficaz, se debe realizar una exploración quirúrgica inmediatamente para obtener alivio.
16 La complicación tardía más importante es la obstrucción del tracto urinario, que a menudo conduce a insuficiencia renal progresiva.
1. La estenosis anastomótica suele provocar isquemia local. Medir su diámetro confirma su reducción. Un circuito de derivación sano muestra motilidad intestinal activa y excreta un chorro de orina cada 2 a 5 minutos, si el intervalo es prolongado, significa que el estoma está estenótico y el circuito de derivación está expandido. Se puede insertar un catéter en el anillo de derivación y se puede medir la orina residual (más de 10 ml) y la presión intestinal (más de 1,96 kpa (20 cmh2o)) para confirmar el diagnóstico. La urografía intravenosa o la angiografía con asa de derivación también pueden demostrar asas de derivación dilatadas. En este caso, se deberá reconstruir la entrada.
2. La estenosis de la anastomosis ureteral es una complicación causada habitualmente por la formación de cicatrices tras la rotura parcial de la anastomosis. Esta enfermedad debe sospecharse cuando un paciente se queja de dolor lumbar recurrente y fiebre. La pielografía intravenosa mostrará dilatación de los riñones y los uréteres, pero el anillo de la derivación no está dilatado y la presión dentro del anillo de la derivación puede ser inferior a 20 cmh2o. Se debe explorar quirúrgicamente al paciente y reconstruir la anastomosis.
3. Formación de cálculos Los cálculos renales suelen ser contagiosos, causados por la bacteria Proteus y pueden tratarse como otros cálculos renales. Una vez eliminados todos los cálculos, la infección debe tratarse minuciosamente. Los cálculos en el anillo de la derivación casi siempre se complican con la estenosis del estoma, por lo que deben eliminarse durante la reconstrucción del estoma.
4. Separar el extremo distal del anillo de derivación de la pared abdominal anterior, retirar la parte sobrante y reconstruir la fístula.
5. El paciente debe estar equipado con un cinturón adecuado para la formación de hernias cerca del estoma.
6. El vólvulo del circuito de derivación a menudo ocurre cuando el circuito de derivación es demasiado largo y redundante. Además de aliviar el vólvulo intestinal, se debe eliminar la parte sobrante para evitar que vuelva a aparecer.
7. Se forma una hernia interna alrededor del anillo de la derivación y, ocasionalmente, el intestino delgado puede herniarse hacia el lado derecho del anillo de la derivación. Para devolver la hernia, utilice el peritoneo para cerrar el espacio entre la pared abdominal lateral, el ciego y el mesenterio de derivación.
17 Existen básicamente dos tipos de bolsas de orina para lactancia: una es de tipo simple y la otra es de tipo doble. La pieza única se fija con cinta y se puede quitar junto con la cinta al reemplazarla; los dos eslabones, el borde y la bolsa, se pueden separar y reemplazar fácilmente; La bolsa se puede reemplazar 1 o 2 veces al día. Los bordes de la bolsa generalmente deben ajustarse al tamaño del estoma. El diámetro transversal del estoma debe medirse con precisión y debe haber un espacio de 2 mm entre el borde de la bolsa y el estoma. Si el borde de la bolsa está demasiado apretado, se cortará el estoma, por lo que es necesario reconstruirlo; si el espacio es demasiado ancho, la piel alrededor del estoma se empapará y se ulcerará o se espesará;
La inflamación de la piel provocada por la cinta irá volviéndose cada vez más grave, y se deberá cambiar el tipo de cinta si aún no hay mejoría, se deberá retirar la bolsa de orina y conservar el catéter con balón; en el circuito de derivación durante unos días hasta que la piel sane.