Medidas para la supervisión de los servicios básicos de seguro médico en la Región Autónoma Hui de Ningxia
Artículo 1 Con el fin de regular los servicios de seguro médico básico, mantener la seguridad de los fondos del seguro médico básico y proteger los derechos e intereses médicos básicos de los asegurados, este se formula de conformidad con la "Ley de Seguro Social de la República Popular China" y otras leyes y reglamentos. este método. Artículo 2 Estas Medidas se aplicarán a la supervisión de los servicios médicos prestados por instituciones médicas y farmacias minoristas, el tratamiento médico por parte de asegurados y los servicios de liquidación de gastos médicos prestados por agencias de seguros médicos básicos.
Las instituciones médicas y farmacias minoristas mencionadas en estas Medidas se refieren a instituciones médicas y farmacias minoristas que han firmado un acuerdo de servicios médicos básicos con la agencia de seguro médico básico.
Las personas aseguradas mencionadas en estas Medidas se refieren a personas que pagan tarifas de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones y disfrutan de beneficios de seguro médico básico. Artículo 3 El departamento administrativo del seguro social es responsable de la supervisión de los servicios de seguro médico básico, y encomienda a sus agencias afiliadas de seguimiento del seguro médico la responsabilidad del trabajo específico de supervisión de los servicios de seguro médico básico.
Los departamentos de desarrollo y reforma, finanzas, auditoría, salud, supervisión de alimentos y medicamentos, precios y otros departamentos competentes deben hacer un buen trabajo en la supervisión de los servicios básicos de seguro médico dentro del alcance de sus respectivas responsabilidades. Artículo 4 Las instituciones médicas implementarán estrictamente el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, el catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento, el alcance de las instalaciones de servicios médicos y el catálogo estándar de pago de consumibles médicos, etc., a nivel nacional y autónomo, ejecutarán acuerdos de servicios médicos básicos y brindarán los servicios razonables y necesarios. Atención médica a los asegurados. Artículo 5 Las farmacias minoristas cumplirán con las regulaciones de precios de medicamentos y las pólizas de seguro médico básico, celebrarán acuerdos de servicios de seguro médico básico y brindarán a los asegurados servicios de preparación externa de medicamentos recetados y de autocompra de medicamentos sin receta. Artículo 6 Las agencias de seguro médico básico cumplirán el contrato de servicio de seguro médico básico, divulgarán los procedimientos de manejo y establecerán y mejorarán los sistemas comerciales, financieros, de seguridad y de gestión de riesgos.
La agencia de seguro médico básico publicará al menos una vez al año los gastos promedio de hospitalización y la tasa de crecimiento, el índice promedio de reembolso de hospitalización y la proporción de los gastos del seguro médico no básico en los gastos de hospitalización que se encuentran dentro del pago. Alcance del fondo de seguro médico básico Información del indicador principal. Artículo 7 Las instituciones de seguros comerciales que se encargan de seguros de enfermedades críticas y las instituciones financieras que se encargan de la liquidación y el pago de las primas del seguro médico básico deberán proporcionar servicios convenientes, rápidos y atentos a las instituciones médicas, farmacias minoristas y personas aseguradas en estricta conformidad con las disposiciones del acuerdo. . Artículo 8: Los asegurados deberán ser honestos y dignos de confianza y cumplir con las leyes, reglamentos y políticas básicas de seguro médico. Artículo 9 Las instituciones médicas, farmacias minoristas y agencias de seguros médicos básicos no deberán participar en las siguientes conductas para defraudar gastos de los fondos del seguro médico básico:
(1) Proporcionar certificados de diagnóstico de enfermedades, registros médicos, recetas y documentos médicos falsos. recibos, etc. información para defraudar gastos del fondo de seguro médico básico;
(2) Permitir que personas no aseguradas busquen tratamiento médico en nombre de personas aseguradas;
(3) Permitir el uso de los fondos del seguro médico básico para el pago se realizará mediante gastos médicos pagados por los propios asegurados;
(4) Se permite utilizar certificados de seguro médico básico para comprar medicamentos o suministros no médicos que sean no cubierto por el fondo de seguro médico básico;
(5) Registrar gastos falsamente y convertir partidas de pago de seguro no médico en partidas de pago de seguro médico;
(6) Exceder los cargos estándar o descomposición y repetición de cargos;
(7) Al inventar hechos de compra de medicamentos, Liquidar las cuentas del fondo de seguro médico personal de las personas aseguradas;
(8) Abusar de exámenes de equipos a gran escala, medicamentos costosos o proporcionar otros servicios médicos innecesarios a las personas aseguradas de acuerdo con las necesidades de su condición;
(9) Prestar terminales de servicio de seguro médico a unidades de servicio no acordadas para su uso o utilizar fondos de la cuenta personal del seguro médico para liquidación por cuenta de unidades de servicios no acordadas
(10) Gastos por gastos básicos sabiendo que se trata de un comprobante de reembolso falso Primas de seguros médicos;
(11) Otros actos de fraude; gastos de los fondos del seguro médico básico. Artículo 10 Las personas aseguradas no deberán participar en los siguientes actos de fraude a los beneficios del seguro médico básico: (1) Proporcionar sus certificados de seguro médico básico a otros o instituciones médicas para su uso;
(2) ) Utilizar falsamente los certificados de otras personas certificados de seguro médico básico para buscar tratamiento médico;
(3) Falsificar o alterar registros médicos, recetas, certificados de diagnóstico de enfermedades y facturas médicas;
(4) Otros fraudes a la atención médica básica Comportamiento de los beneficios del seguro. Artículo 11 Los empleadores respetarán las leyes, reglamentos y disposiciones pertinentes sobre seguros médicos básicos y no emitirán certificados médicos falsos a los asegurados ni ayudarán a los asegurados a defraudar los beneficios del seguro médico básico.
Artículo 12 El departamento administrativo del seguro social, a través del sistema de información de seguimiento del seguro médico básico, realizará un seguimiento en tiempo real de información relevante, como los servicios de diagnóstico y tratamiento de las instituciones médicas y farmacias minoristas, el tratamiento médico de los asegurados y la liquidación. de gastos médicos de las agencias de seguros médicos básicos. Artículo 13 Las instituciones médicas y las farmacias minoristas fortalecerán la construcción de información, promoverán la gestión de información de registros médicos electrónicos, catálogos de medicamentos, elementos de diagnóstico y tratamiento, etc., y garantizarán que sus sistemas de información y los sistemas de liquidación de gastos de las agencias de seguros médicos básicos y el seguimiento del seguro médico básico Interconexión de sistemas de información.
Las instituciones médicas, las farmacias minoristas y las agencias de seguro médico básico deberán cargar con prontitud y precisión información relevante como diagnóstico, tratamiento y liquidación de costos al sistema de información del seguro médico básico. Artículo 14: Cualquier unidad o individuo tiene derecho a denunciar o presentar quejas por violaciones a las normas básicas del seguro médico. El departamento administrativo del seguro social investigará y manejará el caso de manera oportuna y responderá al denunciante y al denunciante por escrito con los resultados del manejo.