Cómo afrontar la nueva situación del seguro médico
Du Xinsystem, director del Centro de Gestión de la Oficina Municipal de Gestión de Asuntos de Seguros Médicos de Beijing, explicó en detalle los requisitos y desafíos que enfrenta la gestión de seguros médicos de mi país en la nueva situación y expuso algunas ideas sobre la futuro trabajo de seguro médico básico.
Los requisitos de la nueva situación para la gestión del seguro médico básico de mi país
Desde la perspectiva del administrador del seguro médico básico, existen dos requisitos principales para la gestión del seguro médico básico.
En primer lugar, la cuestión que los administradores de seguros médicos deben considerar es si el fondo puede lograr un equilibrio entre ingresos y gastos. Sobre esta base, se debe seguir considerando cómo mejorar la eficiencia en el uso de los fondos del seguro médico y buscar un mayor nivel de protección para los asegurados. Desde una perspectiva de gestión, el requisito más fundamental para medir las calificaciones de los administradores de seguros médicos es si el fondo de seguro médico puede lograr un equilibrio entre ingresos y gastos. Porque la clave para determinar realmente si el sistema de seguro médico básico es sostenible es si el fondo del seguro médico puede alcanzar un equilibrio. De lo contrario, por muy grande que sea el pastel, no sólo supondrá una carga para las empresas y las finanzas, sino que además no se protegerán los intereses de los asegurados.
Además, el estándar para medir el nivel de protección que el seguro médico puede brindar a la población asegurada no es una simple regulación de política, sino que requiere una consideración global de múltiples factores relacionados, incluido el nivel de desarrollo económico del país. y nivel de tasa de dependencia de la población, nivel de protección esperado y nivel médico general, etc. Al mismo tiempo, los administradores de seguros médicos deben utilizar cálculos actuariales para determinar qué tipo de protección puede brindar el país a la población en función de los fondos recaudados. Los administradores deben considerar si los fondos limitados pueden maximizar los beneficios económicos. Al mismo tiempo, el seguro médico requiere una gestión eficaz para crear controles y contrapesos entre los administradores de seguros médicos, los asegurados y los proveedores de servicios médicos.
Desafíos actuales que enfrenta el seguro médico
Bajo la nueva situación de reforma institucional, la industria de seguros médicos de China se enfrenta a cuatro desafíos principales.
En primer lugar, las personas aseguradas tienen expectativas cada vez mayores respecto del seguro médico, y su demanda y gasto en fondos de seguro médico están aumentando. El informe del XIX Congreso Nacional del Partido Comunista de China afirmó claramente que "el socialismo con características chinas ha entrado en una nueva era, y la principal contradicción de nuestra sociedad se ha transformado en la contradicción entre las crecientes necesidades del pueblo de una vida mejor y desarrollo desequilibrado e inadecuado." Las personas tienen mayores exigencias de una vida mejor, por lo que la demanda de seguridad médica por parte de los asegurados también está aumentando. La alta demanda de seguro médico por parte de los asegurados también incluye algunos factores inductores, como la orientación y educación sanitaria, así como el adoctrinamiento del actual sistema imperfecto de seguridad médica, lo que también hace que la demanda de seguro médico básico de los asegurados sea incompatible con la situación económica actual. y la situación social de nuestro país. El nivel de desarrollo no es el adecuado.
En segundo lugar, en los últimos años, las nuevas tecnologías en el campo médico se han desarrollado cada vez más rápido, incluido el tratamiento farmacológico y el tratamiento de servicios médicos. En este proceso, cómo lograr un buen equilibrio entre la tecnología médica en rápido desarrollo y la capacidad de oferta de todo el fondo de seguro médico básico es otro desafío importante que enfrenta el seguro médico básico de mi país. Ya sea un fabricante farmacéutico o un proveedor de dispositivos médicos, todos están considerando si los productos de la empresa pueden incluirse en el ámbito de pago del seguro médico básico. Sin embargo, debido a las limitaciones del fondo del seguro médico básico, el seguro médico básico enfrentará una enorme presión.
En tercer lugar, con la actual recesión económica en China, muchas empresas han expresado una mayor presión. En la actualidad, el seguro médico básico de mi país se ha cambiado por la recaudación de impuestos. En teoría, parece que la recaudación del seguro médico será mayor, pero el fondo real será mayor. Sin embargo, desde la perspectiva de la gestión gubernamental, si los fondos actuales son básicamente suficientes, el Estado considerará reducir la carga sobre las empresas y reducir aún más las tarifas en esta etapa. Sin embargo, en este caso, la financiación del seguro médico básico enfrentará enormes desafíos.
En cuarto lugar, los fondos de seguro médico de mi país están bajo una presión cada vez mayor. Cómo mantener el equilibrio de los fondos de seguro médico es un problema práctico común. Los administradores de seguros médicos deben mantener el equilibrio y la continuidad del sistema de seguro médico. El primer problema que hay que resolver es cómo equilibrar los ingresos y gastos del fondo de seguro médico.
Reflexiones sobre el seguro médico básico
En la nueva situación, el posicionamiento y el enfoque del seguro médico básico de mi país deben ajustarse de acuerdo con los requisitos de la era actual, incluyendo principalmente dos instrucciones.
En primer lugar, el Estado debe orientar razonablemente la demanda esperada de la gente de un seguro médico básico. Los administradores de seguros médicos deben centrarse en cómo guiar expectativas razonables en toda la sociedad y a nivel nacional para que el público pueda formarse un concepto cognitivo saludable. Desde el establecimiento del sistema de seguridad médica básica de mi país, la orientación sobre el seguro médico para el público ha faltado o ha sido insuficiente. A continuación, el Estado debe proporcionar publicidad y orientación correctas y completas para que los asegurados tengan una comprensión y una evaluación objetivas de la seguridad social y la seguridad médica.
En segundo lugar, ante las diversas presiones y desafíos en el seguro médico, los administradores de seguros médicos deben estudiar cómo mejorar la eficacia y eficiencia de los fondos existentes. Entonces, ¿cómo hacer un buen trabajo en la planificación general de los fondos del seguro médico y "aumentar los ingresos y reducir los gastos"? En el nivel macro del desarrollo del sistema, es básicamente imposible que el seguro médico alcance el "código abierto" en un cierto período de tiempo. Por un lado, al país le resulta difícil aumentar los impuestos y tasas, pero por otro, ha logrado una cobertura total a nivel institucional. Por tanto, el seguro médico actual considera principalmente cómo "reducir costes", especialmente bajo la premisa de velar por los intereses básicos del asegurado. El país necesita reducir el desperdicio y mejorar la eficiencia del uso de los fondos del seguro médico. En cuanto al "ahorro de costes" del seguro médico, existen principalmente las siguientes consideraciones.
En primer lugar, profundizar aún más la reforma de los métodos de pago del seguro médico. Aunque bajo el actual sistema y marco médico, las medidas de gestión que el seguro médico puede tomar son extremadamente limitadas, los métodos de pago, como medio directamente vinculado al sustento económico de las instituciones médicas, son la principal forma para que el seguro médico gestione eficazmente los gastos de los fondos.
En segundo lugar, reformar y mejorar la actual adquisición centralizada de medicamentos. Recientemente, el Consejo de Estado aprobó un programa piloto para la adquisición centralizada de medicamentos organizado por el Estado. El Estado mejorará el método de adquisición de cantidad por precio, que desempeña un papel importante en la eliminación efectiva de los precios falsamente altos de los medicamentos. Sin embargo, si se implementa la adquisición centralizada basada en el volumen, se necesitan los "tres vínculos médicos", incluida la reforma del mecanismo de compensación de las instituciones médicas, la reforma de los métodos de pago del seguro médico y la reforma del sistema de distribución de medicamentos. El Estado fomenta el desarrollo innovador de los medicamentos, mejora continuamente la calidad de los mismos y promueve la formación de precios razonables para los medicamentos. En este proceso, la reducción de los precios afectará los estándares originales de pago del seguro médico, y la reducción de los estándares de pago también afectará la iniciativa y el entusiasmo de las instituciones médicas por participar en la reforma. Por lo tanto, el siguiente paso para el seguro médico es pensar sistemáticamente en cómo equilibrar mejor los intereses de todas las partes médicas, a fin de lograr el funcionamiento saludable de todo el mecanismo de gestión.
En tercer lugar, considerar plenamente la relación de gestión entre el seguro médico y las instituciones médicas designadas y los médicos designados. En la actualidad, el seguro médico de mi país todavía adopta un modelo de gestión de acuerdos para instituciones médicas, y algunas provincias y ciudades han realizado exploraciones prospectivas, es decir, la gestión de médicos designados. Estas provincias y ciudades han adoptado algunas políticas o medidas de intervención administrativa para imponer ciertas restricciones a los comportamientos irrazonables de diagnóstico y tratamiento de los médicos designados. Desde la perspectiva de la gestión y el diseño del seguro médico, ciertamente es más intuitivo gestionar médicos designados específicos. Pero en China existe un problema muy real: los médicos chinos no son autónomos y necesitan ejercer en instituciones médicas. Por lo tanto, en todo el diseño de gestión del seguro médico, ¿cómo debería reflejarse la relación temática entre las instituciones médicas designadas y los médicos designados? Como diseñadores y administradores del sistema de seguro médico, deberíamos tener una comprensión y un juicio más claros al respecto en el siguiente paso.
El cuarto es seguir profundizando y promoviendo la informatización de los seguros médicos y las aplicaciones de big data. Actualmente, en el contexto de la mejora gradual del sistema de seguro médico universal, el envejecimiento de la población, la rápida liberación de las necesidades médicas y el aumento de los costos médicos, el seguro médico de mi país enfrenta muchos desafíos, como una alta presión sobre el saldo de los fondos. y violaciones frecuentes del servicio médico. Por lo tanto, cómo aprovechar al máximo los big data también es un tema de investigación clave en los seguros médicos actuales.