¿Cómo escribir una historia clínica?
1. Información general
(1) Elementos generales
Los elementos generales incluyen nombre, sexo, edad, lugar de origen, origen étnico, matrimonio, ocupación, trabajo. unidad, domicilio, dirección de correspondencia, número de teléfono, fecha de hospitalización, fecha de registro, persona que declaró el historial médico y confiabilidad, etc. Si la persona que declara el historial médico es un familiar u otra persona del paciente, se debe anotar su relación con el paciente. Al registrar la edad, se debe completar la edad real.
(2) Dolencia principal
La queja principal es el síntoma o signo más importante y obvio que experimenta el paciente y su naturaleza y duración. También es la primera vez que se consulta al médico. consejo
La razón principal. El síntoma principal puede proporcionar una comprensión preliminar del sistema y la naturaleza de la enfermedad, lo que es útil para determinar el principal problema de diagnóstico.
La queja principal debe ser concisa y directa, resumida en una o dos oraciones, e indicar el tiempo desde el inicio de la queja principal hasta el momento del tratamiento, como "escalofríos, fiebre, dolor en el lado derecho del pecho durante 3 días". "palpitaciones del corazón, dificultad para respirar durante 2 días" al año, empeorando con edema de miembros inferiores durante 2 semanas. Evite utilizar términos de diagnóstico o nombres de enfermedades, como "sufrir diabetes durante un año". En su lugar, registre "polidipsia, polifagia, poliuria y pérdida de peso durante un año".
(3) Historia de la enfermedad actual
La historia de la enfermedad actual es la parte principal de la historia de salud, incluyendo la aparición, desarrollo, evolución, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
I. Inicio de la enfermedad
Las diferentes enfermedades comienzan de diferentes maneras, algunas tienen un inicio repentino, como la embolia cerebral, la perforación gastrointestinal aguda, etc.; otras tienen un inicio lento
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Lentos, como tuberculosis, tumores, etc.
2. Tiempo de enfermedad
Se refiere al tiempo desde el inicio de la enfermedad hasta el momento de acudir al médico o ser ingresado en el hospital. Se puede calcular en años, meses, días, horas y minutos según el estado del paciente.
3.Características de los síntomas principales
Incluyendo la localización, naturaleza, duración y extensión de los síntomas principales, factores que los alivian o agravan, etc. Por ejemplo, las úlceras pépticas son dolores epigástricos, que son de naturaleza ardiente (o distendidos o sordos) y pueden durar días o semanas y reaparecer durante varios años.
Los síntomas incluyen inicio o remisión y agravamiento a finales de otoño. y principios de primavera.
4. Causas e incentivos
Al comunicarse, debe intentar comprender las causas (como trauma, envenenamiento, infección) o incentivos (como
El cambio climático, los cambios ambientales, las emociones, los trastornos alimentarios, etc.), contribuyen al diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades.
5. Desarrollo y evolución de la enfermedad
Se refiere al agravamiento, reducción o aparición de nuevos síntomas de los síntomas principales durante el proceso de la enfermedad. Por ejemplo, los pacientes con tuberculosis pulmonar y enfisema a menudo experimentan dificultad para respirar después de la actividad, dolor torácico repentino y disnea intensa, y se debe considerar el neumotórax espontáneo.