Alcance y proporción del reembolso del seguro médico de Tianjin

I: Tarifa para pacientes ambulatorios (tarifa para pacientes ambulatorios: tarifa mínima del 800 %)*50 %

II: Tarifa para pacientes hospitalizados (tarifa para pacientes hospitalizados: 800 o tarifa mínima de 65, 438 + 0, 300 o 65 , 438+0, 700) *(85% ocupado o 90% jubilado)

Excepto medicamentos de autopago.

El reembolso del seguro médico se basa en la tarifa mínima, que se determina en función del 10% del salario anual promedio de los empleados de la ciudad durante el año anterior.

Si los empleados y jubilados son hospitalizados más de dos veces en un año, a partir de la segunda hospitalización, el estándar de pago mínimo se determinará con base en el 3% del salario promedio anual de los empleados de la ciudad en el año anterior. año.

Dependiendo del proceso de tratamiento y de los medicamentos utilizados, no existe un ratio de reembolso real fijo por parte del seguro médico. El límite máximo de reembolso no excederá de 4 veces el salario social.

El alcance básico de la protección es:

Gastos médicos de internación, gastos médicos dentro de los 7 días anteriores a la observación de rescate de emergencia, traslado a hospitalización, diálisis renal, tratamiento anti-rechazo después del trasplante de riñón, cáncer tumores Radioterapia, quimioterapia, analgesia (incluido el tratamiento de medicina tradicional china) y gastos médicos ambulatorios por diabetes, cardiopatía pulmonar, lupus eritematoso, hemiplejía y enfermedades mentales;

El asegurado firma un contrato con un médico de familia en una institución médica primaria. A partir del mes de firma del contrato, el monto del seguro médico ambulatorio individual aumentará en 200 yuanes y el índice de pago aumentará en 5 puntos porcentuales. Se implementarán medidas específicas de acuerdo con la póliza de seguro médico residente vigente.

Seguro de enfermedades críticas para residentes

En un año, si el asegurado es hospitalizado (incluidas enfermedades especiales ambulatorias), después de haber sido reembolsado por el seguro médico básico, el deducible dentro del alcance de la póliza es de 300.000 yuanes (los gastos médicos a continuación incluyen) se incluirán en la cobertura del seguro de enfermedades críticas de los residentes de acuerdo con las regulaciones. A partir de 2023, el índice de reembolso del seguro de enfermedades críticas de los residentes urbanos y rurales se incrementará en 5 puntos porcentuales, y los gastos médicos asumidos por las personas dentro del alcance de la póliza de seguro médico de los residentes se incluirán en la cobertura de la póliza de los residentes. seguro de enfermedades críticas. Las enfermedades graves de los empleados se aplicarán por referencia.

Estándares de tratamiento para las enfermedades graves de los residentes en 2023

El umbral se determina en función del 50 % del ingreso disponible per cápita de los residentes en el año anterior. El umbral del seguro de enfermedades críticas para los residentes que reciben asistencia médica se reducirá en un 50% en comparación con la población general, la tasa de reembolso se incrementará en 5 puntos porcentuales y se cancelará el límite.

Asistencia Médica

A partir de 2023, los beneficiarios de asistencia médica disfrutarán de beneficios de asistencia médica de acuerdo con los siguientes estándares.

1. Asistencia ambulatoria: Gastos médicos incurridos por los beneficiarios de asistencia médica en los consultorios ambulatorios de instituciones de asistencia médica designadas que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, artículos de diagnóstico y tratamiento, estándares de instalaciones de servicios médicos y ambulatorios. El alcance del reembolso de rescate de emergencia se pagará de acuerdo con las regulaciones. Proporcionar asistencia ambulatoria de acuerdo con la proporción y el límite. El estándar de asistencia es: 50% de la asistencia de bolsillo del individuo dentro del alcance de la póliza, y no existe un estándar de pago mínimo. El monto máximo de asistencia para las personas extremadamente pobres es de 1.000 yuanes, y para otros beneficiarios de asistencia, es de 400 yuanes.

2. Asistencia hospitalaria (incluidas enfermedades específicas para pacientes ambulatorios): Los gastos médicos incurridos por los beneficiarios de asistencia médica durante su hospitalización (incluidas enfermedades específicas para pacientes ambulatorios) en instituciones de asistencia médica designadas en esta ciudad deberán cumplir con el seguro médico básico. catálogo de medicamentos, Si el catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento y el catálogo de instalaciones de servicios médicos no están incluidos en el catálogo, la asistencia de hospitalización se brindará de acuerdo con la proporción prescrita dentro del alcance de las pólizas de reembolso del seguro médico básico y del seguro de enfermedades críticas. Los estándares de asistencia son: no hay deducible para la asistencia médica a los pobres y a los beneficiarios de subsidios de subsistencia, y las proporciones de asistencia son del 75% y el 70% respectivamente, el estándar del deducible para la asistencia de hospitalización para miembros de la familia en los márgenes de seguridad mínima de vida se basa; sobre la renta per cápita de los residentes de esta ciudad anunciada el año pasado se determina el 10% de la renta disponible y el ratio de rescate es del 65%.

3. Asistencia médica para enfermedades graves y graves: Para beneficiarios de asistencia médica cuyos gastos médicos personales de hospitalización aún son relativamente elevados después de pagar el seguro médico básico, el seguro de enfermedades críticas y la asistencia médica de hospitalización, asistencia médica para enfermedades graves y graves. Se proporcionarán enfermedades graves, con un mínimo El estándar de pago es 6,5438+0 millones de yuanes, la tasa de rescate es del 50% y el límite máximo de rescate es 200.000 yuanes.

Base legal:

Reglamento del seguro médico básico de Tianjin para empleados urbanos

Artículo 28 El límite máximo de pago del fondo del seguro médico básico en un año será como Según lo anterior, el salario promedio anual de los empleados en esta ciudad se determina cuatro veces.

Artículo 29 El alcance del pago de la cuenta personal incluye los siguientes elementos:

(1) Gastos médicos para consultas ambulatorias (de emergencia) en instituciones médicas designadas;

(2) Ventas minoristas en lugares designados ubicaciones El costo de compra de medicamentos en farmacias;

(3) Gastos médicos por debajo del deducible (4) Gastos médicos por encima del deducible y por debajo del límite máximo de pago que debe ser asumido por el individuo Gastos; ) Gastos médicos superiores al límite máximo de pago que deben ser asumidos por los particulares. Artículo 30 El alcance de pago del fondo de seguro médico básico incluye los siguientes elementos:

(1) Gastos médicos para pacientes hospitalizados;

(2) Observación de rescate de emergencia y gastos médicos dentro de los 7 días anteriores hospitalización;

(3) Tratamiento anti-rechazo después de diálisis renal y trasplante de riñón, radioterapia, quimioterapia y analgesia para tumores malignos (incluido el tratamiento de medicina tradicional china), tratamiento médico ambulatorio para diabetes, cardiopatía pulmonar, lupus. Gastos de eritematoso, hemiplejía y enfermedades mentales;

(4) Otros gastos médicos que deben ser pagados por el fondo unificado de acuerdo con la reglamentación.

El punto (3) de este artículo implementa diferentes estándares de pago mínimo para el tratamiento ambulatorio.