¿Cuál es la situación del fraude de seguros en el Tercer Hospital Afiliado de la Universidad de Medicina Tradicional China de Anhui?
El reportero descubrió a través de visitas encubiertas que en este hospital, siempre que tengan una tarjeta de seguro social, los pacientes pueden "ordenar" qué enfermedades tienen, qué medicamentos deben tomar y quiénes vendrán a hacerse exámenes físicos. exámenes. Para obtener fondos del seguro médico, el personal médico de este hospital cometió una gran cantidad de fraudes en exámenes, diagnósticos, hospitalizaciones y otros aspectos.
Tomar medicamentos en el hospital es como pedir comida.
"Servicio integral" de fraude médico
El 28 de diciembre de 2017, como familiar del paciente, el periodista acompañó al "paciente" Sr. Li (seudónimo) al Tercer Hospital Afiliado de la Universidad de Medicina Tradicional China de Anhui para hospitalización Departamento de Geriatría. Antes de esto, la esposa del Sr. Li había concertado una cita con un médico que conocía bien para "hospitalizar" al Sr. Li.
El periodista vio que después de que el Sr. Li mostró su tarjeta de seguro médico, el médico simplemente preguntó sobre la condición de Li y no le pidió al paciente que proporcionara ninguna información sobre su condición ni que realizara exámenes relevantes antes de la admisión. El marido emitió un certificado de hospitalización.
El Sr. Li dejó en claro que el médico no tenía tiempo de venir al hospital en persona y solo quería conseguir más medicamentos. El personal médico sacó el formulario de solicitud de licencia y le enseñó al Sr. Li cómo llenarlo. También hicieron hincapié en dejar su número de teléfono móvil para que "el centro de seguro médico pueda comunicarse con usted en cualquier momento cuando el centro de seguro médico venga a examinarlo". "Vete si tienes algo que hacer y vuelve al día siguiente.
El médico del departamento de pacientes hospitalizados le dijo al Sr. Li que si no tenía tiempo para un examen físico de rutina después de ser hospitalizado, podía buscar a alguien del mismo sexo para que lo hiciera.
Cuando el periodista preguntó al médico en el lugar si podía usar su propia tarjeta de seguro médico para recetar medicamentos, el médico respondió: Siempre que no sea una enfermedad grave o extraña, generalmente se puede prescribir. .
El periodista descubrió durante visitas no anunciadas que los médicos ambulatorios de varios departamentos promovían activamente los beneficios de la hospitalización para los pacientes y formaban un servicio "integrado" con el departamento de pacientes hospitalizados.
Por la mañana, el periodista acompañó a otra paciente, la Sra. Chen (seudónimo), a la clínica de dermatología.
La Sra. Chen le preguntó a un médico ambulatorio "conocido" si podía cambiar la unidad de internación de un paciente previamente remitido para obtener más medicamentos para su familia. El médico la ayudó a llamar inmediatamente a los médicos del departamento de hospitalización y afirmó por teléfono que "muchos de los colegas de mi paciente querían ser hospitalizados en ese momento".
El médico comenzó "íntimamente" las tareas domésticas con la Sra. Chen y le dijo que un par de ungüentos chinos en la clínica ambulatoria podría costar entre 8.000 y 9.000 yuanes. Si está hospitalizado, el reembolso del 90 del seguro médico TCM es bastante rentable. Antes de irse, el médico dijo a los periodistas que si quería ser hospitalizado podía contactarla.
El periodista se enteró de que la Sra. Chen había sido "hospitalizada en una cama" dos veces en este hospital. La llamada "cama colgante" significa que el paciente ha pasado por los procedimientos de hospitalización, pero en realidad no es admitido en la sala para recibir tratamiento y los gastos aún corren a cargo del fondo nacional de seguro médico.
La Sra. Chen * * * gastó 6.000 yuanes en su segunda "cama colgante", de los cuales menos de 1.000 yuanes fueron pagados de su bolsillo y el resto lo pagó el seguro médico de los empleados. Durante este período, la Sra. Chen no sólo recibió 1.700 yuanes en medicamentos, sino que también recibió una tarjeta de servicio de masajes hospitalarios por valor de 3.000 yuanes.
Fuentes informadas revelaron que el hospital “reconoció la tarjeta pero no a la persona”. Siempre que una persona tenga una tarjeta de seguridad social, toda la familia puede utilizar esta tarjeta para ser hospitalizada, obtener medicamentos y recibir masajes y atención médica.
A primera vista, esa comodidad beneficia tanto a los médicos como a los pacientes, que gastan poco o nada en atención sanitaria. Como resultado, un gran número de pacientes se sienten atraídos por el hospital y los ingresos médicos del hospital aumentan naturalmente e incluso entran en un período de rápido desarrollo.
Muchos pacientes se han convertido en "clientes frecuentes" y dejan sus tarjetas de seguro médico en el hospital durante mucho tiempo bajo la supervisión de los médicos para obtener diversas "comodidades". Personas familiarizadas con el asunto dijeron que las tarjetas de seguro médico personal se dejarán en el hospital y el hospital también devolverá parte del efectivo a estos clientes habituales. En cuanto al origen del dinero, tanto los médicos como los pacientes lo saben tácitamente.
El hospital se ha convertido en el “guardián” de las tarjetas de seguridad social.
Cierto ciudadano fue asaltado más de 800 veces en 11 años.
Según el sitio web oficial, el Tercer Hospital Afiliado de la Universidad de Medicina Tradicional China de Anhui es un "hospital terciario de medicina tradicional china y occidental integrada" establecido sobre la base del Gobierno Popular Provincial de Anhui y aprobado por el Gobierno Popular Provincial de Anhui. Es el hospital terciario estilo jardín más grande que integra la medicina tradicional china y occidental que integra tratamiento médico, enseñanza, prevención, atención médica, rehabilitación y atención a personas mayores. El periodista descubrió que había médicos y enfermeras con batas blancas. La gente hacía cola en la ventanilla de liquidación de "enfermedades especiales" del hospital. El periodista vio que el personal médico que hacía cola sostenía una gran cantidad de tarjetas de seguro social.
Uno de los jóvenes del personal médico tenía alrededor de setenta u ochenta tarjetas de seguridad social, cada una con un número. A excepción de una mujer del personal médico en el lugar que parecía estar alerta después de ver la observación del reportero, el resto del personal médico no tuvo escrúpulos.
Según el Sr. Wu (seudónimo), su tarjeta de seguro médico ha estado en el hospital durante mucho tiempo y ha sido "pasada" más de 800 veces en 11 años.
En la lista de cuentas médicas personales proporcionada por otro ciudadano, el Sr. Wang, el periodista vio que, si bien su tarjeta de seguridad social estaba controlada por el hospital, el Sr. Wang tenía frecuentes visitas ambulatorias casi todos los meses, incluidas 10 , 65438 del 9 al 19 de octubre, servicio ambulatorio por 10 días consecutivos.
El Sr. Wu dijo a los periodistas que situaciones similares son muy comunes en este hospital y que muchos médicos tienen las tarjetas de seguro médico de un gran número de pacientes.
De acuerdo con las regulaciones nacionales pertinentes, los pacientes con tarjetas de enfermedades especiales pueden recibir un reembolso a través del fondo común del seguro médico cuando toman medicamentos en clínicas ambulatorias. En el Tercer Hospital Afiliado de la Universidad de Medicina Tradicional China de Anhui, los médicos del hospital crearon certificados falsos para "enfermedades especiales" que podrían beneficiarse de la póliza de seguro médico, abriendo la puerta para que pacientes "familiares" obtengan fondos de seguro médico.
Según información proporcionada por personas familiarizadas con el asunto, una paciente acudió a un médico "familiar" para solicitar un certificado de "enfermedad especial" para la hipertensión. El médico le indicó a la paciente que buscara a alguien con un "infarto cerebral" para que fuera al hospital para ser examinado. Cuando no se detectó ningún infarto cerebral, el médico falsificó un informe de examen de infarto cerebral del paciente, así como los correspondientes registros de alta y registros médicos ambulatorios.
“Hay 'extraños' y 'invitados habituales'. Es la primera vez que los extraños vienen dos veces y tienen que fingir que están hospitalizados si se quedan una o dos veces y se convierten en 'invitados habituales'. , simplemente pueden darle su tarjeta de seguro social al médico y él la pasará cada diez días", dijo la persona familiarizada con el asunto.
Este es "dinero que salva vidas" para la gente corriente.
¿Por qué se convirtió en "Carne de Monje Tang"?
Fuentes informadas revelaron que la razón por la que el personal médico tomó medidas desesperadas y hizo trampa fue porque el hospital estableció "evaluaciones de indicadores" relevantes para los médicos de cada departamento. Para completar los indicadores de evaluación, el fraude de seguros se ha convertido en un secreto a voces de este hospital. Incluso después de que se produjera una disputa médica entre médicos, el médico involucrado amenazó al hospital con "denunciarlo por fraude de seguros".
A través de "camas de hospital", hospitalizaciones falsas o controlando las tarjetas de seguridad social de "clientes habituales" para realizar proyectos de diagnóstico y tratamiento falsos, los hospitales aumentan los ingresos médicos, pero para los "pacientes", el dinero debería pagarse desde cuentas personales. El costo del pago puede ser sufragado por el fondo común del seguro médico. Este acuerdo, aparentemente beneficioso para todos, atenta contra la seguridad del fondo nacional de seguro médico y atenta contra los intereses de todos los asegurados.
Zhao Cunxi, vicedecano de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Medicina Tradicional China de Anhui, cree que el caos mencionado refleja lagunas en la estandarización de la hospitalización, supervisión y revisión, y en la liquidación del seguro médico del hospital. El comportamiento del personal médico de este hospital es atroz, como fraude al seguro, y debe ser severamente castigado.
Un miembro del personal del departamento de seguros médicos dijo con franqueza que, aunque el fraude de seguros es objeto de duros golpes por parte del Estado, en realidad, algunas instituciones médicas todavía se arriesgan y corren riesgos para buscar enormes ganancias.
“Para evitar que las instituciones médicas o los individuos defrauden los fondos del seguro médico, no sólo debemos gestionar de acuerdo con la ley, sino también implementar políticas científicas”. El profesor Chen, asesor legal del gobierno provincial de Anhui, cree que se debe reprimir severamente el comportamiento de defraudar a los fondos de seguros médicos y se deben mejorar los costos de las actividades ilegales. Los departamentos pertinentes deben mejorar el diseño de las reglas, aclarar los derechos y responsabilidades de los reguladores, las instituciones médicas y los individuos, poner fin resueltamente a las actividades ilegales que generan "intereses legítimos" y eliminar el espacio para la búsqueda de rentas.