Introducción a la atonía uterina
2 Referencia en inglés para la atonía uterina
3 Resumen de la atonía uterina Las causas de la enfermedad incluyen estrés mental materno excesivo, desproporción cefalopélvica, posición fetal anormal, expansión excesiva o infección del útero y pérdida de la contractilidad normal [1]. Además, los trastornos endocrinos, el uso excesivo de sedantes o la ingesta calórica insuficiente durante el parto pueden provocar atonía uterina [1].
La cesárea se utiliza para interrumpir el embarazo debido a la atonía uterina provocada por una desproporción cefalopélvica o una posición fetal anormal. Después de excluir los factores anteriores, la debilidad uterina suele ser causada por la expansión excesiva del útero, el estrés materno, los trastornos endocrinos y la influencia de las drogas (una gran cantidad de sedantes y * * sustancias). Las manifestaciones clínicas son período de latencia prolongado, prolongación activa, estancamiento de la fase activa, segunda etapa prolongada del parto, retraso en el descenso de la cabeza fetal, descenso estancado de la cabeza fetal y retraso en el parto [1]. El fortalecimiento de las contracciones uterinas puede mejorar el progreso del trabajo de parto [1].
La fuerza de producción incluye la contractilidad uterina, la fuerza de contracción de los músculos de la pared abdominal y del diafragma y la fuerza de contracción del músculo elevador del ano, entre las cuales la contractilidad uterina es dominante. Durante el parto, las anomalías en el ritmo, la simetría, la polaridad o la intensidad o frecuencia de las contracciones uterinas se denominan contractilidad uterina anormal. La distocia obstructiva a menudo es causada por anomalías del canal del parto o factores fetales, que aumentan la resistencia del feto a través del canal del parto y provocan un parto anormal secundario. Las contracciones uterinas anormales se pueden dividir clínicamente en dos tipos: atonía uterina y contracciones uterinas excesivas, cada una de las cuales también es coordinación de las contracciones uterinas y falta de coordinación de las contracciones uterinas.
4 Causas de la atonía uterina La atonía uterina está causada por varios factores. Las razones comunes son:
4.1 Si la cabeza y la pelvis son asimétricas o la posición fetal es anormal, el descenso de la primera parte expuesta del feto se bloquea y no puede acercarse al segmento inferior del útero y cuello uterino y no puede causar contracciones uterinas reflejas, lo que lleva a contracciones uterinas secundarias.
4.2 Factores uterinos: displasia uterina, malformación uterina (como útero bicorne, etc.), expansión excesiva de la pared uterina (como gemelos, fetos gigantes, polihidramnios, etc.), fibromas uterinos en mujeres multíparas Degeneración o fibromas uterinos, etc. , puede causar contracciones uterinas débiles.
4.3 Debido a factores mentales en las madres primerizas [especialmente las madres primerizas mayores] [mayores de 35 años], el estrés mental causa disfunción de la corteza cerebral, menos sueño, menos comida después del parto y exceso de actividad física. esfuerzo, que pueden provocar enfermedades uterinas. Debilidad de la contracción.
4.4 Trastornos endocrinos tras el parto, secreción insuficiente de estrógenos, oxitocina, prostaglandinas, acetilcolina, etc. En la madre, la progesterona disminuye lentamente, el útero se vuelve menos sensible a la acetilcolina, etc. , puede afectar el umbral de excitación de los músculos uterinos, provocando contracciones uterinas débiles.
4.5 Efectos de las Drogas Uso inadecuado de grandes dosis de sedantes y analgésicos después del parto, como morfina, clorpromazina, petidina, barbitúricos, etc. , puede inhibir la contracción uterina.
Las manifestaciones clínicas se pueden dividir en primarias y secundarias según el período de aparición. La atonía uterina primaria significa que las contracciones uterinas son débiles al comienzo del parto, el cuello uterino no puede dilatarse según lo programado, la presentación fetal no puede caer como se esperaba y el proceso de parto es prolongado. La atonía uterina secundaria significa que las contracciones uterinas son normales en el momento del parto; comienzo del trabajo de parto, pero cuando el trabajo de parto avanza hasta una determinada etapa (principalmente en la fase activa o la segunda etapa del trabajo de parto), las contracciones uterinas se debilitan y el trabajo de parto avanza lentamente o incluso se detiene. Hay dos manifestaciones clínicas diferentes de atonía uterina.
5.1 La atonía uterina coordinada (atonía hipotónica) tiene un ritmo, simetría y polaridad de contracción uterina normales, pero una contractilidad débil, una presión intrauterina baja (< 2,0 kPa) y contracciones uterinas de corta duración, intervalos largos e irregulares. < 2 veces/10 minutos. Cuando las contracciones uterinas alcanzan el clímax, el cuerpo del útero no se abulta ni se endurece, y la pared muscular del fondo del útero aún se puede presionar con los dedos y el proceso de parto se prolonga o se estanca. Debido a la baja tensión intrauterina, tiene poco efecto sobre el feto.
5.2 La atonía uterina incompatible (atonía uterina hipertónica) es una inversión de la polaridad de las contracciones uterinas. Las contracciones uterinas no se originan en los dos cuernos uterinos, pero los puntos de excitación de las contracciones uterinas provienen de una o más partes del útero y el ritmo no está coordinado. Cuando el útero se contrae, la parte inferior del útero no está firme, pero el segmento medio o inferior sí lo está. Durante el intervalo entre las contracciones uterinas, la pared uterina no puede relajarse por completo, lo que provoca contracciones uterinas descoordinadas. Este tipo de contracción uterina no puede dilatar el cuello uterino y reducir la presentación fetal, por lo que es una contracción uterina ineficaz. La madre siente dolor persistente en la parte inferior del abdomen, se niega a presionar, está irritable, deshidratada, tiene desequilibrio electrolítico, flatulencia y retención urinaria. El trastorno de la circulación placentaria fetal puede provocar sufrimiento fetal; Examen: dolor a la palpación en la parte inferior del abdomen, posición fetal poco clara, frecuencia cardíaca fetal irregular, dilatación cervical lenta o nula, descenso retrasado o estancado de la presentación fetal y trabajo de parto prolongado.
5.3 Proceso de parto anormal: Las curvas de parto anormales causadas por la atonía uterina se pueden dividir en los siguientes siete tipos:
(1) Período de incubación prolongado: desde contracciones normales durante el parto hasta una dilatación de 3 cm. del cuello uterino es el período de incubación. El período de incubación normal para las madres primerizas es de unas 8 horas y el límite de tiempo máximo es de 16 horas. Si supera las 16 horas, se denomina período de incubación prolongado (Figura 1).
Figura 1 Diagrama esquemático de la extensión del período latente de la dilatación cervical
(2) Dilatación activa: el período desde la dilatación de 3 cm del cuello uterino hasta la apertura del cuello uterino es llamada fase activa. La fase activa normal para una madre primeriza dura unas 4 horas y el límite de tiempo máximo es de 8 horas. Si supera las 8 horas se denomina prolongación activa (Figura 2).
Figura 2 Diagrama esquemático de la extensión activa
(3) Estancamiento de la fase activa: después de entrar en la fase activa, el cuello uterino ya no se dilata durante más de 2 horas, lo que se denomina fase activa. estancamiento.
(4) Segunda etapa del parto prolongada: Si la segunda etapa del parto ha durado más de 2 horas para una mujer primípara, y la madre no ha dado a luz durante más de 1 hora, se llama parto. Segunda etapa del parto prolongada.
(5) Segunda etapa del estancamiento del parto; cuando la segunda etapa del parto llega a 1 hora, la cabeza fetal desciende sin progreso, lo que se denomina segunda etapa de estancamiento del parto.
(6) Descenso retrasado de la cabeza fetal: desde la última etapa de actividad hasta la dilatación cervical de 9 a 10 cm, la velocidad de descenso de la cabeza fetal es inferior a 1 cm por hora, lo que se denomina retraso de la cabeza fetal. descenso.
(7) Estancamiento del descenso de la cabeza fetal: la cabeza fetal permanece en la posición original sin caer durante más de 1 hora, lo que se denomina estasis del descenso de la cabeza fetal.
Los siete tipos de anomalías laborales anteriores pueden existir solos o en combinación. Cuando la duración total del parto supera las 24 horas, se denomina parto retrasado y debe evitarse.
6 Diagnóstico de la atonía uterina 6.1 Atonía uterina hipotónica (1) Coordinación de las contracciones uterinas [1].
(2) La fuerza de las contracciones uterinas es débil[1].
(3)Corta duración[1].
(4) Intervalo largo [1].
(5) Se puede dividir en atonía uterina primaria y atonía uterina secundaria [1]. La atonía primaria suele ocurrir durante el trabajo de parto, mientras que la atonía secundaria suele ocurrir durante el trabajo de parto activo [1].
6.2 Atonía uterina hipertónica (1) Pérdida de coordinación de las contracciones uterinas [1].
(2) Contracciones uterinas intermitentes, los músculos uterinos no pueden relajarse completamente, afectando así la circulación sanguínea placentaria y provocando sufrimiento fetal [1].
7 Opciones de tratamiento para la atonía uterina El tratamiento de la atonía uterina incluye coordinar las contracciones uterinas, fortalecer las contracciones uterinas y promover la dilatación cervical [1].
7.1 Aliviar el nerviosismo materno y coordinar las contracciones uterinas (1): Usar clorhidrato de petidina durante el período de incubación e inyectar 100 mg por vía intramuscular. Realice una * * * inspección después de 4 horas para comprender la situación de expansión [1]. Se debe realizar una monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal antes de su uso y las membranas se deben romper manualmente con antelación si es necesario para comprender las características del líquido amniótico [1].
(2) Diazepam: utilizado durante la fase activa, 10 mg inyectados por vía intravenosa lentamente (>5 minutos) [1].
7.2 Potenciar el uso de [1] durante las contracciones uterinas y el parto.
Oxitocina: diluir al 1:2000 con inyección de cloruro sódico (añadir 2,5 unidades a 500ml de solución), iniciar infusión intravenosa a razón de 4 gotas por minuto y escuchar la frecuencia cardíaca fetal cada 15 minutos. Ajuste gradualmente la concentración y la concentración máxima no debe exceder las 40 gotas 1:1000 [65438] Se debe evaluar la intensidad y la frecuencia de las contracciones uterinas antes de la infusión intravenosa. Se debe utilizar la monitorización cardíaca fetal electrónica para descartar sufrimiento fetal. se realiza, se debe detectar y evaluar periódicamente la intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas, la presión arterial y la frecuencia cardíaca fetal, y observar las características del líquido amniótico [1].
7.3 El diazepam relaja el músculo liso cervical, suaviza el cuello uterino y favorece la dilatación cervical: se inyectan lentamente 10 mg por vía intravenosa [1]. También se pueden utilizar localmente diazepam o atropina [1].
7.4 Notas 1. Preste atención al estado general, la temperatura corporal, el pulso y la presión arterial de la madre.
2. Observar atentamente la intensidad y duración de las contracciones uterinas [1].
3. Repetir el examen, prestar atención a si hay alguna obstrucción durante el parto, averiguar la causa y tratarla sintomáticamente.
4. Reforzar la nutrición, fomentar una dieta hipercalórica y proporcionar rehidratación intravenosa si es necesario.
5. Si la madre está cansada, se pueden inyectar 100 mg de petidina por vía intramuscular para que la madre se duerma. Se espera que las contracciones uterinas se vuelvan más fuertes una vez que mejore el estado general.
6. Cuando se produce la parada del parto, se deben excluir la cabeza y la pelvis [1].
7. Cuando el período de latencia se estanca, se debe evaluar cuidadosamente la causa del estancamiento del parto. Si se determina que es causado por contracciones uterinas descoordinadas, se pueden inyectar 100 mg de clorhidrato de petidina por vía intramuscular para coordinar las contracciones uterinas; si es causado por atonía uterina, se puede utilizar la rotura artificial de membranas para aquellas que no han roto membranas; Una hora después, se vuelven a evaluar la fuerza y la frecuencia de las contracciones uterinas. Si las contracciones uterinas aún son débiles, se puede usar oxitocina (el uso es el mismo que antes, la concentración es 1:2000, comenzando con 4 gotas por minuto) para fortalecer las contracciones uterinas y se puede evaluar más a fondo el progreso del parto. después de cuatro horas [1].
8. Cuando la fase activa se estanca, se debe evaluar cuidadosamente la causa del estancamiento de la fase activa. Por ejemplo, fatiga materna, el diazepam se puede administrar lentamente mediante inyección intravenosa; la posición de la cabeza y la pelvis Si hay asimetría, se puede usar oxitocina para fortalecer las contracciones uterinas (el uso es el mismo que antes) y el progreso del trabajo de parto se puede controlar después de 2 horas [1].
9. Al fortalecer las contracciones uterinas, la concentración y la velocidad de goteo de oxitocina deben aumentarse gradualmente, de modo que la concentración más alta no supere 1:1000 y la velocidad de goteo no supere las 40 gotas por minuto [1].
10. Se debe animar a las mujeres a comer, hacer ejercicio adecuadamente y relajarse durante el parto. También se debe alentar a las mujeres a orinar durante el parto para evitar tener la vejiga llena, lo que puede causar obstrucción en la presentación fetal y atonía uterina [1].
11. Previene infecciones y hemorragias posparto.
7.5 Atonía uterina coordinada, ya sea primaria o secundaria Cuando se produce una atonía uterina coordinada, primero debemos encontrar la causa, como desequilibrio cefalopélvico, posición fetal anormal, etc., y comprender la dilatación del cuello uterino. disminución de la presentación fetal, etc. Si se encuentra un desequilibrio cefalopélvico, se estima que el parto no será posible y se deberá realizar una cesárea a tiempo. Si se considera que el desequilibrio cefalopélvico está desequilibrado y la posición fetal es anormal, se estima que el parto es posible y se deben considerar medidas para fortalecer las contracciones uterinas.
7.5.1 Primera etapa del parto 1) Tratamiento general: eliminar el estrés mental, descansar más y animar a comer más. Si no puede comer, puede tomar suplementos nutricionales por vía intravenosa. Se pueden agregar 2 g de vitamina C a una solución de glucosa 500-10. Cuando se acompaña de acidosis se debe añadir 5 bicarbonato de sodio. Cuando se produce hipopotasemia, se debe infundir lentamente cloruro de potasio por vía intravenosa. Para la fatiga materna, se pueden administrar 100 mg de diazepam mediante inyección intravenosa lenta o 100 mg de petidina por inyección intramuscular. Después de un período de tiempo, la fuerza de contracción uterina será más fuerte. A las madres primerizas cuyo ancho cervical es inferior a 3 cm y cuyas membranas fetales no se han roto, se les debe dar agua tibia y jabón para promover la peristalsis intestinal, eliminar heces y gases y contraer el útero. Si la micción espontánea resulta difícil, primero se debe utilizar la inducción. Si esto falla, se realiza un cateterismo porque vaciar la vejiga puede ensanchar el canal del parto y estimular las contracciones uterinas.
2) Fortalecer la contracción uterina: Después del tratamiento general, la contracción uterina aún era débil y a la paciente se le diagnosticó debilidad de la contracción uterina coordinada, sin progreso evidente en el parto.
Se pueden utilizar los siguientes métodos para fortalecer las contracciones uterinas:
①Rotura artificial de membranas: si el cuello uterino está dilatado más de 3 cm, no hay desequilibrio cefalopélvico y la cabeza fetal está conectada, se puede romper artificialmente membranas es factible. Después de la rotura de membranas, la cabeza fetal queda directamente cerca del segmento inferior del útero y del cuello uterino, lo que provoca contracciones uterinas reflejas y acelera el parto. Los estudiosos actuales creen que la rotura artificial de membranas es factible cuando la cabeza del feto no está conectada, y creen que la rotura de membranas puede provocar que la cabeza del feto caiga en la palangana. Se debe comprobar la exposición del cordón umbilical para detectar rotura de membranas, y la rotura de membranas debe realizarse durante el período intermitente de contracciones uterinas. Después de que se rompan las membranas, los dedos del operador deben dejarse en la vagina. Después de 1 o 2 contracciones uterinas, el operador retirará la cabeza del feto después de que entre en la cuenca. Bishop propuso una puntuación de madurez cervical para estimar el efecto de mejorar las contracciones uterinas, como se muestra en la Tabla 1. Si la puntuación materna es 3 o inferior, la rotura artificial de la membrana fracasa y se deben utilizar otros métodos. La tasa de éxito para las puntuaciones 4 a 6 es de alrededor de 50, la tasa de éxito para las puntuaciones de 7 a 9 es de alrededor de 80 y todas las puntuaciones superiores a 9 son exitosas.
Tabla 1 Puntuación de madurez cervical de Bishop
¿Dedo? La puntuación nominal es 0 1 2 3, el ancho cervical (cm) es 0 1 ~ 2 3 ~ 4 5 ~ 6 y el canal cervical se ha desvanecido () (2 cm no se ha desvanecido).
0 ~ 3040 ~ 5060 ~ 7080 ~ 100 posición de exposición (nivel de columna isquiática 0)
3 21 ~ 0 1 ~ 2 La dureza cervical es dura y el cuello uterino es blando . El diazepam intravenoso puede relajar el músculo liso cervical, suavizar el cuello uterino y promover la dilatación cervical. Es adecuado para dilataciones cervicales lentas y edemas cervicales. La dosis habitual es de 10 mg por vía intravenosa, que se puede utilizar repetidamente a intervalos de 2 a 6 horas. El efecto es mejor cuando se combina con oxitocina.
③ Infusión intravenosa de oxitocina/oxitocina: adecuada para pacientes con atonía uterina coordinada, buena frecuencia cardíaca fetal, posición fetal normal y coordinación cefalopélvica.
Diluir oxitocina con inyección de cloruro de sodio a 1:2000 (agregar 2,5 unidades a 500 ml de solución), iniciar la infusión intravenosa a razón de 4 gotas por minuto y escuchar la frecuencia cardíaca fetal cada 15 minutos. ajuste la concentración, la concentración más alta no puede exceder 40 gotas 1:1000 [65433
Cuando se mantienen las contracciones uterinas, la presión intrauterina alcanza 6,7 ~ 8,0 kPa (50 ~ 60 mmHg) y el intervalo de contracción uterina es 2 ~ 3 minutos Dura 40~60 segundos. Para personas sensibles, se puede aumentar la dosis de oxitocina.
Antes de la infusión intravenosa, se debe evaluar la intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas y se debe utilizar una monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal para descartar sufrimiento fetal [1]. Durante la infusión intravenosa, se debe detectar la intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas, se deben medir regularmente la presión arterial y la frecuencia cardíaca fetal y se deben observar las características del líquido amniótico [1].
Durante la infusión intravenosa de oxitocina, una persona dedicada debe observar las contracciones uterinas, escuchar la frecuencia cardíaca fetal y medir la presión arterial. Si la duración de las contracciones uterinas excede los 65438 ± 0 minutos o la frecuencia cardíaca fetal cambia, se debe suspender la perfusión inmediatamente. La vida media de la oxitocina en la sangre materna es de 2 a 3 minutos y los síntomas pueden mejorar rápidamente después de suspender el medicamento. Si es necesario, se puede añadir un sedante para suprimir sus efectos. Si se encuentra presión arterial elevada, se debe reducir la velocidad de goteo. Dado que la oxitocina tiene un efecto antidiurético, aumenta la reabsorción de agua, puede producirse oliguria y hay que estar alerta ante la aparición de intoxicación por agua.
④Aplicación de prostaglandinas (PG): la prostaglandina E2 y la prostaglandina F2α pueden promover la contracción uterina. Las vías de administración son administración oral, goteo intravenoso y administración local (colocada en el * * * * fondo de saco posterior). La infusión intravenosa de PGE 20,5 μg/min y PGF2α5 μg/min generalmente puede mantener contracciones uterinas efectivas. Si después de media hora las contracciones uterinas aún no son fuertes, se puede aumentar la dosis según convenga, siendo la dosis máxima de 20 μg/min. Los efectos secundarios de las prostaglandinas incluyen contracciones uterinas, náuseas, vómitos, dolor de cabeza, taquicardia, visión borrosa y flebitis superficial.
⑤Acupoint: Tiene el efecto de mejorar la contracción uterina. Por lo general, se utilizan puntos de acupuntura como Hegu, Sanyinjiao, Taichong, Zhongji y Guanyuan, y las agujas se dejan colocadas durante 20 a 30 minutos. La acupuntura auricular se puede seleccionar entre tres puntos de acupuntura: uterino, simpático y endocrino.
Después del tratamiento anterior, si aún no hay progreso en el parto o hay signos de sufrimiento fetal, se deberá realizar una cesárea a tiempo.
7.5.2 Segunda etapa del parto Si la segunda etapa del parto está desequilibrada y las contracciones uterinas son débiles, las contracciones uterinas también deben fortalecerse y se debe inyectar oxitocina por vía intravenosa para promover el progreso del parto.
Si el diámetro biparietal de la cabeza fetal ha atravesado el plano de la columna isquiática, esperar el parto natural o realizar episiotomía, succión de la cabeza fetal o parto con fórceps si la cabeza fetal no está unida o acompañada de signos de sufrimiento fetal, cesárea; debe realizarse.
7.5.3 Para prevenir la hemorragia posparto en la tercera etapa del parto, cuando el hombro frontal del feto está expuesto, se puede inyectar ergometrina 0,2 mg por vía intravenosa y oxitocina 10~20U~20u. Infundido por vía intravenosa para mejorar la contracción uterina, promover el desprendimiento y el parto de la placenta y cerrar el seno sanguíneo uterino. Si el proceso de parto es más largo y el tiempo de ruptura es más largo, se deben administrar antibióticos para prevenir infecciones.
7.6 El principio de tratamiento de las contracciones uterinas débiles y descoordinadas es regular las contracciones uterinas y restaurar la polaridad de las contracciones uterinas.
Administre 100 mg del sedante fuerte petidina o 10 a 15 mg de morfina en inyección intramuscular para permitir que la madre descanse por completo y reanude las contracciones uterinas coordinadas después de despertarse. No se debe administrar oxitocina hasta que se coordinen las contracciones uterinas. Si las contracciones uterinas descoordinadas no pueden corregirse después de los tratamientos anteriores, o van acompañadas de signos de sufrimiento fetal o de asimetría cefalopélvica, se debe realizar una cesárea. Si las contracciones descoordinadas han sido controladas pero aún son débiles, se pueden utilizar métodos para fortalecer las contracciones cuando las contracciones descoordinadas son débiles.
8 Prevenir la atonía uterina